LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2009 M. gegužės 27 d. įsakymo NR. V-414 „DĖL PRANEŠIMŲ APIE UŽKREČIAMĄSIAS LIGAS IR JŲ SUKĖLĖJUS FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2023 m. liepos 26 d. Nr. V-851
Vilnius
1. P a k e i č i u Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymą Nr. V-414 „Dėl pranešimų apie užkrečiamąsias ligas ir jų sukėlėjus formų patvirtinimo“ ir jį išdėstau nauja redakcija:
„LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL nustatytų užkrečiamųjų ligų ir specifinių sveikatos problemų atvejų epidemiologinės diagnostikos protokolų formų PATVIRTINIMO
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo 3 straipsnio 1 dalimi:
1. T v i r t i n u pridedamas:
1.2. Nustatyto per orą plintančios užkrečiamosios ligos ir skiepijimais valdomos užkrečiamosios ligos atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-4/a;
1.3. Nustatyto per maistą ir vandenį plintančios užkrečiamosios ligos ir ligos, kuria užsikrečiama per aplinką, atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-5/a;
1.4. Nustatyto per kraują ar kitą biologinę medžiagą plintančios infekcijos, virusinio hepatito B, C, D atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-6/a;
1.5. Nustatyto ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-7/a;
1.7. Nustatyto ypač pavojingos įvežtinės ir retos užkrečiamosios ligos atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-9/a;
1.8. Nustatyto kūno dangų infekcijos ir parazitozės atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-10/a;
1.13. Nustatyto atvejo, kai žmones apkandžiojo, apseilėjo ar apdraskė gyvūnai, epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-15/a;
2. P a v e d u:
2.1. Nacionaliniam visuomenės sveikatos centrui prie Sveikatos apsaugos ministerijos informaciją apie nustatytus užkrečiamųjų ligų atvejus ir specifines sveikatos problemas teikti į Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinę sistemą, užpildant šiuo įsakymu patvirtintas epidemiologinės diagnostikos protokolų formas;
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851
redakcija)
Forma Nr. 357-3/a
NUSTATYTO TUBERKULIOZĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
4. Miliarinė tuberkuliozė (A19)
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
||
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
||
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
4. |
Adresas |
|
5. |
Įstaigos telefonas |
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
||
6. |
Vardas |
|
7. |
Pavardė |
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||
8. |
Vardas |
|
9. |
Pavardė |
|
10. |
Asmens kodas |
|
11. |
ESI numeris |
|
12. |
Gimimo data |
|
13. |
Lytis |
|
14. |
Amžius |
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
16. |
Telefonas |
|
17. |
Asmens darbinės veiklos pobūdis / užimtumas |
|
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
||
18. |
Datos: |
|
18.1. |
buvimo paskutinį kartą veiklos / užimtumo vietoje (-ose) |
|
18.2. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios data) |
|
18.3. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) |
|
18.4. |
diagnozės nustatymo |
|
18.5. |
hospitalizavimo |
|
18.6. |
mirties data |
|
18.6.1. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
18.6.2. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
19. |
Galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
ATVEJO KLASIFIKACIJA |
||
20. |
Ankstesnis gydymas nuo tuberkuliozės |
£ niekada anksčiau negydytas |
£ anksčiau gydytas (įvedami metai) |
||
21. |
Atvejis nustatytas |
£ kreipiantis dėl ligos į gydymo įstaigą £ tiriant asmenis, turėjusius kontaktą su ligoniu £ profilaktinio patikrinimo metu £ rizikos grupių tyrimo metu £ kita (įrašyti) |
22. |
Susirgimo registracijos kategorija |
£ naujas atvejis £ recidyvas £ grįžęs po nutraukto gydymo £ grįžęs po nesėkmingo gydymo £ atvykęs iš užsienio £ kita (įrašyti) |
23. |
Gydomas |
£ stacionare £ ambulatoriškai £ kita (įrašyti) |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|
24. |
Epidemiologinio tyrimo pradžios data |
|
25. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ antrinis |
26. |
Atvejis |
£ vietinis £ įvežtinis (nurodyti šalį) |
27. |
Užsikrėtimo aplinkybės |
£ nustatytas kontaktas su galinčiu užkrėsti asmeniu £ per karvės pieną £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
28. |
Užsikrėtimo šaltinis |
£ šeima £ darbovietė £ kita (įrašyti) |
29. |
Rizikos faktoriai |
£ ŽIV / AIDS £ lėtinės plaučių ligos £ cukrinis diabetas £ rūkymas £ nesaikingas alkoholio vartojimas £ intraveninių narkotikų vartojimas £ nepakankama mityba £ onkologinės ligos £ imunosupresinė būklė £ kita (įrašyti) |
30. |
Priemonės židinyje |
£ligonio izoliavimas (nurodant vietą) £ sąlytį turėjusių asmenų epidemiologinis stebėjimas (nurodyti asmenų skaičių) £ sąlytį turėjusių asmenų tikrinimas (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus tyrimus) £ sąlytį turėjusių asmenų skirta chemoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus vaistus) £ kita (įrašyti) |
31. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
|
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
||
32. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
33. |
Telefonas |
|
34. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-4/a
NUSTATYTO PER ORĄ PLINTANČIOS UŽKREČIAMOSIOS LIGOS IR SKIEPIJIMAIS VALDOMOS UŽKREČIAMOSIOS LIGOS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
19. Artimųjų Rytų respiracinio sindromo (ARRS) koronaviruso infekcija
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
||
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
||
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
4. |
Adresas |
|
5. |
Telefonas |
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
||
6. |
Vardas |
|
7. |
Pavardė |
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||
8. |
Asmens kodas |
|
9. |
Vardas |
|
10. |
Pavardė |
|
11. |
ESI numeris |
|
12. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
13. |
Lytis |
|
14. |
Amžius |
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
16. |
Telefonas |
|
17. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą, adresą |
18. |
Profesija |
įrašyti |
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
||
19. |
Datos: |
|
19.1. |
buvimo paskutinį kartą veiklos / užimtumo vietoje (-ose) |
|
19.2. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios) |
|
19.3. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą ) data |
|
19.4. |
diagnozės nustatymo |
|
19.5. |
hospitalizavimo, jei asmuo hospitalizuotas |
£ taip, data (įrašyti) £ ne |
20. |
Diagnozė: |
|
20.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
20.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
20.3. |
diagnozė nustatyta |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
20.4. |
ligos atvejų: difterijos (A36 (A36.0–A.36.3, A36.8, A36.9), epideminio parotito (B26 (B26.0–B26.3, B26.8, B26.9), Haemophilus influenzae infekcijos (A41.3, A.49.2, G00.0, J14), kokliušo (A37 (A37.0, A37.1, A37.8, A37.9), meningokokinės infekcijos (A39 (A39.0–A39.5, A39.8, A39.9), pneumokokinės infekcijos (A40.3, G00.1, J13), ūminio poliomielito (A80 (A80.0–A80.4, A80.9), stabligės (įskaitant naujagimių ir akušerinę stabligę) (A33, A34, A35), vėjaraupių (B01 (B01.0–B01.2, B01.8, B01.9), sunkaus ūmaus respiracinio sindromo (SŪRS), nepatikslinto (U04.9) klasifikacija pagal Europos Sąjungos apibrėžtis |
£ patvirtintas £ galimas £ tikėtinas £ nežinomas Haemophilus influenzae infekcijos pneumokokinės infekcijos atveju taikoma: £ patvirtintas £ nežinomas |
21. |
Atvejis nustatytas |
£ kreipiantis dėl ligos į gydymo įstaigą £ tiriant asmenis, turėjusius kontaktą su ligoniu £ kita (įrašyti) |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
||
22. |
Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
|
23. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti) |
24. |
Atvejis |
£ vietinis £ įvežtinis (nurodyti šalį) |
25. |
Klinikiniai reiškiniai priklausomai nuo atvejo klasifikacijos pagal apibrėžtis |
|
26. |
Užsikrėtimo aplinkybės ir rizikos faktoriai |
£ nustatytas sąlytis su galimai užsikrėtusiu asmeniu £ vaikų priežiūra / lanko vaikų ugdymo įstaigą £ žaizda ar trauma (nurodyti pobūdį) £ susijęs su nėštumu ir gimdymu £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
27. |
Ligonio imunizacijos būklė |
£ skiepytas (nurodyti dozių skaičių, paskutinės dozės datą) £ neskiepytas £ nežinoma £ atlikta imunoprofilaktika po galimo užsikrėtimo (nurodyti datą) |
28. |
Ligos baigtis |
£ visiškai pasveiko £ liko liekamųjų reiškinių (nurodyti kokių) £ mirė |
|
Jeigu 28 punkte nurodyta, kad mirė: |
|
28.1. |
mirties data |
|
28.2. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
28.3. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
29. |
Priemonės židinyje
|
£ ligonio izoliavimas £ sąlytį turėjusių asmenų epidemiologinis stebėjimas £ sąlytį turėjusiems asmenims skirta chemoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus vaistus) £ sąlytį turėjusiems asmenims skirta imunoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių) £ sąlytį turėjusių asmenų laboratorinis tyrimas £ kita (įrašyti) £ priemonės židinyje nereikalingos, neatliktos |
30. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės (įrašyti) |
|
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
||
31. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
32. |
Telefonas |
|
33. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-5/a
NUSTATYTO PER MAISTĄ IR VANDENĮ PLINTANČIOS UŽKREČIAMOSIOS LIGOS IR LIGOS, KURIA UŽSIKREČIAMA PER APLINKĄ, ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
1. Amebiazė (A06 (A06.0–A06.9) 2. Botulizmas (A05.1) 3. Enterohemoraginės Escherichia coli sukelta infekcija (A04.3) 4. Enteropatogeninės, enterotoksigeninės, enteroinvazinės ir kitos Escherichia coli sukeltos infekcijos (A04 (A04.0–A04.2, A04.4) 5. Giardiazė (A07.1) 6. Įgimta toksoplazmozė (P37.1) 7. Yersinia enterocolitica sukeltas enteritas (A04.6) 8. Ne žarnyno jersiniozė (A28.2) 9. Juodligė (A22 (A22.0–A22.2, A22.7–A22.9) 10. Kampilobakterijų sukeltas enteritas (A04.5) 11. Kitos bakterijų sukeltos intoksikacijos maistu (A05 (A05.0, A05.2–A05.4, A05.8, A05.9) 12. Kitos bakterijų sukeltos žarnyno infekcijos (A04.8) 13. Bakterijų sukelta žarnyno infekcija, nepatikslinta. Kitas infekcinės kilmės gastroenteritas ir kolitas (A04.9, A09) 14. Kitos salmonelių sukeltos infekcijos (A02 (A02.0–A02.2, A02.8, A02.9)
|
15. Kriptosporidiozė (A07.2) 16. Leptospirozė (A27 (A27.0, A27.8, A27.9) 17. Norovirusų (Norvalko (Norwalk) veiksnio sukeltas ūminis gastroenteritas (A08.1) 18. Paratifai (A01.1–A01.4) 19. Rotavirusų sukeltas enteritas (A08.0) 20. Šigeliozė (A03 (A03.0–A03.3, A03.8–A03.9) 21. Toksoplazmozė (B58 (B58.0–B58.3, B58.8, B58.9) 22. Trichineliozė (B75) 23. Vidurių šiltinė (A01.0) 24. Virusų sukeltos ir kitos patikslintos žarnyno infekcijos (A08 (A08.2, A08.3, A08.5) 25. Virusų sukelta žarnyno infekcija, nepatikslinta (A08.4) 26. Bruceliozė (A23 (A23.0–A23.3, A23.8, A23.9) 27. Cholera (A00 (A00.0, A00.1, A00.9) 28. Kitos pirmuonių sukeltos žarnyno ligos (A07 (A07.0, A07.3, A07.8, A07.9) 29. Šiltinės nešiotojas (Z22.0) 30. Ūminis hepatitas A (B15 (B15.0, B15.9) 31. Ūminis hepatitas E (B17.2)
|
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
||
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
||
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
4. |
Adresas |
|
5. |
Telefonas |
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
||
6. |
Vardas |
|
7. |
Pavardė |
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||
8. |
Asmens kodas |
|
9. |
Vardas |
|
10. |
Pavardė |
|
11. |
ESI numeris |
|
12. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
13. |
Lytis |
|
14. |
Amžius |
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
16. |
Telefonas |
|
17. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą, adresą |
18. |
Profesija / užimtumas |
įrašyti |
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
||
19. |
Datos: |
|
19.1. |
paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
|
19.2. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios data) |
|
19.3. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) |
|
19.4. |
diagnozės nustatymo |
|
19.5. |
hospitalizavimo, jei asmuo hospitalizuotas |
£ taip, data (įrašyti) £ ne |
20. |
Diagnozė: |
|
20.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
20.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
20.3. |
anamnezė |
|
20.4. |
diagnozė nustatyta |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
20.5. |
ligos atvejų: botulizmo (A05.1), gardiazės (A07.1), juodligės (A22 (A22.0–A22.2, A22.7–A22.9), kampilobakterijų sukelto enterito (A04.5), Yersinia enterocolitica sukelto enterito (A04.6), leptospirozės (A27 (A27.0, A27.8, A27.9), šigeliozės (A03 (A03.0–A03.3, A03.8–A03.9), salmoneliozės (A02 (A02.0–A02.2, A02.8, A02.9), paratifų (A01.1–A01.4), vidurių šiltinės (A01.0), kriptosporidiozės (A07.2), įgimtos toksoplazmozės (P37.1), trichineliozės (B75), hepatito A (B15 (B15.0, B15.9), choleros (A00 (A00.0, A00.1, A00.9), bruceliozės (A23 (A23.0–A23.3, A23.8, A23.9) klasifikacija pagal Europos Sąjungos apibrėžtis
|
£ patvirtintas £ tikėtinas (netaikoma esant įgimtai toksoplazmozei) £ nežinoma |
21. |
Atvejis nustatytas |
£ kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos priežiūros įstaigą £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ tiriant rizikos asmenų grupę £ profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £ mirus £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
22. |
Papildoma informacija susijusi su Escherichia coli sukelta infekcija: |
|
22.1. |
Ar atvejis yra sukeltas šigatoksiną / verocitotoksiną gaminančių Escherichia coli bakterijų? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
Jeigu 22.1 punkte nurodyta taip: |
|
22.1.1. |
atvejo klasifikacija pagal Europos Sąjungos apibrėžtį |
£ patvirtintas £ tikėtinas £ galimas |
22.1.2. |
ar atvejui išsivystė hemolizinis ureminis sindromas (toliau – HUS)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
22.1.2.1. |
Jei 22.1.2 punkte nurodyta taip, HUS išsivystymo data |
|
22.1.3. |
kiti klinikiniai simptomai |
£ viduriavimas su krauju £ viduriavimas be kraujo £ neurologiniai simptomai £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
22.1.3.1. |
Jei 22.1.3 punkte nurodyta, kad viduriuojama, viduriavmo pradžia (data) |
|
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|
23. |
Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
|
24. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti) |
25. |
Informacija susijusi su kelionėmis: |
|
25.1. |
Ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu keliavo užsienyje? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
Jeigu 25.1 punkte nurodyta taip: |
|
25.1.1. |
šalys, kuriose keliauta |
įrašyti |
25.1.2. |
kelionių datos |
nuo iki |
25.1.3. |
papildoma informacija |
įrašyti |
25.2. |
Ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu keliavo Lietuvoje? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
Jeigu 25.2 punkte nurodyta taip: |
|
25.2.1. |
teritorijos, kuriose keliauta |
įrašyti |
25.2.2.
|
kelionių datos |
nuo iki |
25.2.3. |
papildoma informacija |
įrašyti |
26. |
Informacija apie turėtą sąlytį su gyvūnais: |
|
26.1. |
Ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu turėjo sąlytį su gyvūnais? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
Jeigu 26.1 punkte nurodyta taip: |
|
26.1.1. |
patikslinti su kokiais gyvūnais (įskaitant namuose laikomus augintinius) |
įrašyti |
26.1.2. |
sąlyčio vieta |
įrašyti |
26.1.3. |
sąlyčio data |
|
27. |
Informacija susijusi su mityba: |
|
27.1. |
Ar asmuo ligos inkubacinio periodo metu valgė bet kokio tipo viešojo maitinimo įstaigose, renginiuose? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
Jei 27.1 punkte nurodyta taip: |
|
27.1.1. |
viešojo maitinimo įstaigos tipas, pavadinimas, adresas |
įrašyti |
27.1.2. |
valgymo data |
|
27.1.3. |
vartotas maistas |
įrašyti |
27.2. |
Vietos, kuriose asmuo įsigydavo maistą vartojimui namuose (parduotuvių, turgų ir t.t. pavadinimai, lokalizacija) |
įrašyti |
27.3. |
Valgyti maisto produktai, gaminiai, kurie gali būti susiję su ligos atveju (valgymo istorija) |
įrašyti |
28. |
Informacija apie rekreacinį vandenį: |
|
28.1. |
Ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu maudėsi rekreaciniuose vandens telkiniuose? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
28.1.1. |
Jei 28.1 punkte nurodyta taip, patikslinti informaciją |
įrašyti |
29. |
Tikėtina arba nustatyta užsikrėtimo vieta, apibendrinus epidemiologinio tyrimo duomenis |
£ gyvenamoje vietoje £ darbo vietoje £ gydymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ maitinimo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ bendrojo lavinimo mokykloje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ikimokyklinio vaikų ugdymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kūdikių vaikų globos namuose (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ socialinės globos įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ užsienyje (įrašyti šalies pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kitur (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
30. |
Labiausiai tikėtinas užsikrėtimo būdas, apibendrinus epidemiologinio tyrimo duomenis |
£ užsikrėtimas nuo gyvūno £ per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį £ susijęs su sveikatos priežiūros įstaiga (įrašyti papildomą informaciją) £ per injekcines narkotines medžiagas (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas laboratorijoje dėl profesinės ekspozicijos (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė kaip organo recipientas (įrašyti papildomą informaciją) £ kitas užsikrėtimo būdas (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas per aplinką (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo žmogaus žmogui (fekalinis-oralinis būdas, išskyrus užsikrėtimą nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu ir lytinį plitimo kelią) (įrašyti papildomą informaciją) £ per rekreacinį vandenį (įrašyti papildomą informaciją) £ lytinis užsikrėtimo kelias (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė transfuzijos metu (įrašyti papildomą informaciją) £ inokuliacija per odos pažeidimus, žaizdas (įrašyti papildomą informaciją) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
31.
|
Tikėtinas infekcijos perdavimo veiksnys (pildoma, tik kai 30 punkte nurodytas užsikrėtimo būdas yra nuo gyvūno arba per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį) |
£ duonos gaminiai (patikslinti, pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ jautiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vištiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ konservuoti maisto produktai (patikslinti kokie, pvz., mėsos, grybų papildomoje informacijoje) £ grūdiniai produktai, įskaitant ryžius ir sėklas, ankštinius augalus (riešutus, migdolus) (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sūris (patikslinti detaliau pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ pieno produktai (išskyrus sūrius) (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ gėrimai, įskaitant vandenį buteliuose (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kiaušiniai ir produktai iš kiaušinių (patikslinti detaliau papildomojoje informacijoje) £ žuvis ir žuvies produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vaisiai, uogos ir sultys bei kiti produktai iš jų (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ žvėrienos mėsa ir jos produktai, išskyrus šernieną (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ žolelės ir prieskoniai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ pienas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ įvairus arba švediško stalo maistas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ įvairių rūšių mėsa ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacjoje) £ kitas maistas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kitų gyvūnų mėsa ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kita arba nepatikslinta paukštiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kiauliena ir jos gaminiai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ aviena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vėžiagyviai, moliuskai ir jų produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ daigai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ saldumynai ir šokoladas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vanduo iš čiaupo, įskaitant šulinio vandenį (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kalakutiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ daržovės ir sultys bei kiti jų produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ šerniena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kate (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su šunimi (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su egzotiškais augintiniais (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su ūkio gyvūnu (-ais) (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su lape (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kitais augintiniais (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kitu laukiniu gyvūnu (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su šikšnosparniu (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su laukiniu zoologijos sodo gyvūnu (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
32. |
Vartoto maisto, nuo kurio galimai asmuo užsikrėtė, pobūdis (pildoma, tik kai 30 punkte nurodytas užsikrėtimo būdas yra per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį) |
£ pirktas prekybos įmonėje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš turgaus prekiautojų (patikslinti įsigijimo vietą, datą papildomoje informacijoje) £ pagamintas viešojo maitinimo įstaigoje (patiklinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš privataus asmens £ pagamintas, paruoštas namuose £ vartotas žalias, nepasterizuotas £ vartotas apdorotas šiluma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
33. |
Ligos baigtis |
£ gyvas £ mirė
|
|
Jeigu 33 punkte nurodyta, kad mirė: |
|
33.1. |
mirties data |
|
33.2. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
33.3. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
34. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės
|
£ atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas (dezinfekcija, deratizacija) £ maisto kenksmingumo pašalinimas £ vandens kenksmingumo pašalinimas £ izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £ nušalintas nuo maisto tvarkymo, ligonių, vaikų priežiūros ir slaugos £ sukėlėjų nešiotojų gydymas £ riziką, sąlytį turėjusių asmenų medicininis stebėjimas, laboratorinis tyrimas £ židinys epidemiologiškai stebimas £ pranešta teritorinei valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai £ informuota žiniasklaida, kitos suinteresuotos institucijos £ maisto tvarkymo įmonės veikla laikinai nutraukta £ įtariamas maistas išimtas iš prekybos tinklo £ kita (patislinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
35. |
Židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai: |
|
35.1. |
tirtas |
£ maistas £ vanduo £ aplinkos ploviniai £ rankų ploviniai £ sąlytį turėjusių asmenų išmatos (įrašyti tirtų asmenų skaičių papildomoje informacijoje ) £ tyrimai neatlikti Papildoma informacija (įrašyti) |
35.2. |
tyrimo rezultatai |
£ neigiami £ teigiami (įrašyti sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
36. |
Informacija apie gyvūnų laboratorinius tyrimus, jeigu jie buvo atlikti: |
|
36.1. |
koks gyvūnas tirtas |
įrašyti |
36.2. |
laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
36.3. |
tyrimo data |
|
36.4. |
tyrimo metodas |
įrašyti |
36.5. |
tyrimo rezultatas |
įrašyti |
37. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
||
38. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
39. |
Telefonas |
|
40. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-6/a
NUSTATYTO PER KRAUJĄ AR KITĄ BIOLOGINĘ MEDŽIAGĄ PLINTANČIOS INFEKCIJOS, VIRUSINIO HEPATITO B, C, D ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
4. Nepatikslintas virusinis hepatitas (B19 (B19.0, B19.9)
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
||
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
||
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
4. |
Adresas |
|
5. |
Telefonas |
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
||
6. |
Vardas |
|
7. |
Pavardė |
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||
8. |
Asmens kodas |
|
9. |
Vardas |
|
10. |
Pavardė |
|
11. |
ESI numeris |
|
12. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
13. |
Lytis |
|
14. |
Amžius |
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
16. |
Telefonas |
|
17. |
Išsilavinimas |
£ pradinė mokykla
£ nebaigta vidurinė mokykla
£ vidurinė mokykla
£ profesinė ar amatų mokykla
£ aukštesnioji mokykla
£ nebaigta aukštoji mokykla
£ aukštoji mokykla £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
18. |
Socialinė grupė |
£ tarnautojas £ darbininkas £ pensininkas £ bedarbis £ studentas £ moksleivis £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
19. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą, adresą |
20. |
Profesija / užimtumas |
|
21. |
Datos: |
|
21.1. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios) data |
|
21.2. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) data |
|
21.3. |
diagnozės nustatymo data |
|
21.4. |
hospitalizavimo data (jeigu asmuo hospitalizuotas) |
|
21.5. |
ambulatorinio apsilankymo data (jeigu asmuo lankosi ambulatoriškai) |
|
21.6. |
galima užsikrėtimo data |
nuo iki |
|
Papildoma informacija |
įrašyti |
22. |
Diagnozė: |
|
22.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
22.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
Papildoma informacija |
įrašyti |
23. |
Diagnozė nustatyta remiantis |
£ klinika £ epidemiologiniais duomenimis £ laboratoriniais tyrimais |
24. |
Anamnezė |
|
25. |
Ligos klinikinė eiga |
£ lengva £ vidutinė £ sunki |
26. |
Atvejo klasifikacija pagal Europos Sąjungos apibrėžtis: |
|
26.1. |
Hepatitas B |
£ galimas £ tikėtinas £ patvirtintas |
26.2. |
Hepatitas C |
£ galimas £ tikėtinas £ patvirtintas |
27. |
Atvejis nustatytas |
£ kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos priežiūros įstaigą / išaiškinant ligos simptomus £ atliekant tyrimą rizikos grupėje £ tiriant asmenį, kuris turėjo sąlytį su infekuotu žmogumi £ atliekant profilaktinį tyrimą £ atliekant patikrinimą £ stebint nėščiąsias £ laisvės atėmimo vietoje £ mirus £ kita (įrašyti) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
28. |
Atvejo apibrėžimas atitinka standartinio atvejo apibrėžimą |
£ taip £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
29. |
Asmuo gydomas antivirusiniais vaistais |
£ taip £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
Jeigu 29 punkte nurodyta taip: |
£ stacionare £ ambulatoriškai £ nežinoma £ kita (įrašyti) |
29.1. |
antivirusinių vaistų pavadinimas, gydymo schema |
įrašyti £ nežinoma |
30. |
Ligos baigtis |
£ gyvas £ pasveiko £ liko besimptomiu viruso nešiotoju £ išsivystė lėtinė ligos eiga £ tęsiamas antivirusinis gydymas £ kita (įrašyti) £ mirė £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
Jeigu 30 punkte nurodyta, kad mirė: |
|
30.1. |
mirties data |
|
30.2. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas pagal TLK-10-AM |
|
30.3. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, pavadinimas |
|
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|
31. |
Epidemiologinio tyrimo pradžios data |
|
32. |
Asmuo skiepytas nuo virusinio hepatito B |
£ taip (3 vakcinos dozės) £ nebaigtas skiepijimo kursas (1 ar 2 vakcinos dozės) £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
Jeigu 32 punkte nurodyta taip (3 vakcinos dozės): |
|
32.1. |
vakcinacijos datos |
|
|
Jeigu 32 punkte nurodyta nebaigtas skiepijimo kursas (1 ar 2 vakcinos dozės): |
|
32.2. |
vakcinacijos datos |
|
33. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti) |
34. |
Rizikos grupės |
£ narkotinių ir psichotropinių medžiagų vartotojas £ švirkščiamųjų narkotikų vartotojas £ užsiimantis komerciniu seksu £ vyras, turintis lytinių santykių su vyrais £ daug lytinių partnerių turintis asmuo (daugiau nei 1 per pastaruosius 6 mėnesius) £ turintis atsitiktinių lytinių santykių £ turintis nesaugių lytinių santykių (pvz., nenaudoja prezervatyvų) £ anksti pradėjęs lytinį gyvenimą (iki 16 metų amžiaus) £ turintis lytinių santykių su hepatito B virusu infekuotu asmeniu £ turintis lytinių santykių su hepatito C virusu infekuotu asmeniu £ hepatito B virusu infekuoto asmens šeimos narys £ hepatito C virusu infekuoto asmens šeimos narys £ kraujo donoras £ organų, audinių, ląstelių donoras / recipientas £ sergantis hemofilija ar kitomis kraujo ligomis £ asmuo, kuris gydomas kraujo komponentais ar kraujo preparatais £ asmuo, kuriam dažnai atliekamos invazinės / parenterinės procedūros £ ŽIV (žmogaus imunodeficito virusu) infekuotas asmuo £ sergantis kitomis lytiškai plintančiomis infekcijomis (patikslinti, įrašyti) £ psichiatrinių institucijų pacientas / protinę negalią turintis asmuo £ sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojas £ imigrantas iš didelio endemiškumo šalių £ keliautojas, vykstantis į endemines šalis £ kalinys / nuteistasis, pataisos namų gyventojas £ buvęs įkalinimo įstaigose / anksčiau kalėjęs £ asocialus asmuo, turintis priklausomybę nuo alkoholio, benamis, kt. (patikslinti / įrašyti) £ grožio paslaugas (auskarų vėrimo, manikiūro, pedikiūro, kirpimo, skutimo, tatuiruočių, kt.) teikiantis asmuo (įrašyti teikiamas paslaugas) £ viešosios apsaugos darbuotojas (patikslinti, įrašyti) £ imtynininkas £ kita (įrašyti) £ nėra Papildoma informacija (įrašyti) |
34.1. |
Jeigu 34 punkte nurodyta sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojas |
£ gydytojas (įrašyti specialybę) £ greitosios medicinos pagalbos darbuotojas (patikslinti, įrašyti) £ operacinės slaugos darbuotojas £ slaugytojas, atliekantis invazines procedūras £ laborantas £ kita (įrašyti) |
35. |
Labiausiai tikėtina užsikrėtimo vieta |
£ gyvenamajame būste (nuosavas būstas, kt.) (įrašyti) £ darbovietėje (įrašyti) £ įkalinimo įstaigoje / laisvės atėmimo vietoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ kraujo donorystės įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ organų, audinių, ląstelių transplantacijos įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ privačioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ socialinės globos, slaugos įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ kitur (įrašyti) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
36. |
Infekcija įgyta |
£ gimtojoje šalyje £ užsienyje £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
Jeigu 36 punkte nurodyta užsienyje: |
|
36.1. |
nurodyti šalis, kuriose keliauta |
įrašyti |
36.2. |
kelionių datos |
nuo iki |
37. |
Užsikrėtimo šaltinis |
£ besimptomis viruso nešiotojas £ sergantis ūmine ligos forma £ sergantis lėtine ligos forma £ rekonvalescentas (sveikstantysis) £ nenustatytas Papildoma informacija (įrašyti) |
38. |
Labiausiai tikėtinas užsikrėtimo būdas, veiksnys: |
|
38.1. |
Lytinių santykių pobūdis |
£ heteroseksualūs lytiniai santykiai £ homoseksualūs lytiniai santykiai £ biseksualūs lytiniai santykiai £ nenustatytas £ nenurodė informacijos £ kita (įrašyti) Papildoma informacija (įrašyti) |
38.2. |
Perinatalinis (iš motinos vaikui) |
£ taip £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
38.3. |
Švirkščiamųjų narkotikų vartojimas |
£ taip £ vartojo praeityje £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
Jeigu 38.3 punkte nurodyta taip: |
|
38.3.1. |
dalijasi nesteriliais / užkrėstais švirkštais, adatomis, kitomis švirkštimosi priemonėmis |
£ taip £ kartais £ ne £ nežinoma £ kita (įrašyti) |
38.3.2. |
įrašyti vartojimo dažnumą |
£ nuolatos £ kartais £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
38.3.3. |
kiek laiko vartoja švirkščiamuosius narkotikus? |
įrašyti £ nežinoma |
|
Jeigu 38.3 punkte nurodyta vartojo praeityje: |
|
38.3.4. |
dalijosi nesteriliais / užkrėstais švirkštais, adatomis, kitomis švirkštimosi priemonėmis |
£ taip £ kartais £ ne £ nežinoma £ kita (įrašyti) |
38.3.5. |
įrašyti vartojimo dažnumą praeityje |
£ nuolatos £ kartais £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
38.3.6. |
įrašyti vartojimo praeityje laikotarpį |
įrašyti £ nežinoma |
38.4. |
Sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų atliktos procedūros
|
£ kraujo, jo komponentų ir preparatų perpylimai £ operacijos £ transplantacija £ kraujagyslių kateterizavimas £ organų kateterizavimas £ infuzijos £ injekcijos (į veną, raumenis, kitur) £ skiepai £ hemodializė £ odontologinės / stomatologinės procedūros £ kraujo tyrimai £ endoskopinės procedūros £ punkcija £ biopsija £ akušerinės procedūros £ ginekologinės procedūros £ akupunktūra £ kitos parenterinės procedūros (įrašyti) £ kitos procedūros, turinčios epidemiologinės reikšmės (įrašyti) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta kraujo, jo komponentų ir preparatų perpylimai: |
|
38.4.1. |
patikslinti informaciją apie kraujo, jo komponentų ir preparatų perpylimą |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.2. |
kada atlikta (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.3. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta operacijos: |
|
38.4.4. |
kokios operacijos? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.5. |
kada atliktos (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.6. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta transplantacija: |
|
38.4.7. |
patikslinti informaciją apie atliktą transplantaciją? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.8. |
kada atlikta (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.9. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta kraujagyslių kateterizavimas: |
|
38.4.10. |
patikslinti informaciją apie kraujagyslių kateterizavimą |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.11. |
kada atliktas (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.12. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta organų kateterizavimas: |
|
38.4.13. |
patikslinti informaciją apie organų kateterizavimą |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.14. |
kada atliktas (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.15. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta infuzijos: |
£ asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ namuose £ kitur (įrašyti) £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.16. |
patikslinti informaciją apie infuzijas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.17. |
kada atlikta (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta injekcijos (į veną, raumenis, kitur): |
£ asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ namuose £ kitur (įrašyti) £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.18. |
patikslinti informaciją dėl injekcijos vietos, aplinkybių |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.19. |
kada atlikta (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta skiepai: |
|
38.4.20. |
nuo ko skiepytas? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.21. |
kada skiepytas (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.22. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta hemodializė: |
|
38.4.23. |
patikslinti informaciją |
įrašyti |
38.4.24. |
kada atlikta (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.25. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta odontologinės / stomatologinės procedūros: |
|
38.4.26. |
kokios procedūros? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.27. |
kada atliktos (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.28. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta kraujo tyrimai: |
|
38.4.29. |
patikslinti informaciją |
įrašyti |
38.4.30. |
kada atlikti (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.31. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta endoskopinės procedūros: |
|
38.4.32. |
kokios procedūros ? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.33. |
kada atliktos (metai)? |
Įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.34. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta punkcija: |
|
38.4.35. |
patikslinti informaciją apie punkciją |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.36. |
kada atlikta (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.37. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta akušerinės procedūros: |
|
38.4.38. |
patikslinti informaciją |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.39. |
kada atliktos (metai)? |
įrašyti |
38.4.40. |
įstaigos pavadinimas |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta ginekologinės procedūros: |
|
38.4.41. |
patikslinti informaciją |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.42. |
kada atliktos (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.43. |
įstaigos pavadinimas |
Įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta akupunktūra: |
£ asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ namuose £ kitur (įrašyti) £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.44. |
patikslinti informaciją |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.45. |
kada atlikta (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta kitos parenterinės procedūros (įrašyti): |
£ asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ namuose £ kitur (įrašyti) £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.46. |
kada atliktos (metai)? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
|
Jeigu 38.4 punkte nurodyta kitos procedūros, turinčios epidemiologinės reikšmės (įrašyti): |
£ asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) £ namuose £ kitur (įrašyti) £ neprisimena £ nežinoma |
38.4.47. |
kada atliktos? |
įrašyti £ neprisimena £ nežinoma |
38.5. |
Profesinės darbuotojų ekspozicijos krauju incidentas |
£ taip (patikslinti incidento aplinkybes, įrašyti) £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
38.6. |
Grožio paslaugos |
£ auskarų vėrimo (į įvairias kūno vietas) paslaugos £ tatuiruočių darymo paslaugos £ manikiūras £ pedikiūras £ kirpyklos paslaugos £ skutimo paslaugos £ kita (įrašyti paslaugas, atlikimo vietą, pvz. salone, namuose, kitur) Papildoma informacija |
|
Jeigu 38.6 punkte nurodyta auskarų vėrimo (į įvairias kūno vietas) paslaugos |
£ grožio salone £ namuose £ kitur (įrašyti) £ nežinoma |
|
Jeigu 38.6 punkte nurodyta tatuiruočių darymo paslaugos |
£ grožio salone £ namuose £ kitur (įrašyti) £ nežinoma |
|
Jeigu 38.6 punkte nurodyta manikiūras |
£ grožio salone £ namuose £ kitur (įrašyti) £ nežinoma |
|
Jeigu 38.6 punkte nurodyta pedikiūras |
£ grožio salone £ namuose £ kitur (įrašyti) £ nežinoma |
|
Jeigu 38.6 punkte nurodyta kirpyklos paslaugos |
£ kirpykloje £ namuose £ kitur (įrašyti) £ nežinoma |
|
Jeigu 38.6 punkte nurodyta skutimo paslaugos |
£ kirpykloje £ grožio salone £ namuose £ kitur (įrašyti) £ nežinoma |
38.7. |
Ne medicinos, ne grožio paslaugų įstaigų darbuotojų atliktos procedūros |
£ taip £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
Jeigu 38.7 punkte nurodyta taip: |
|
38.7.1. |
nurodyti / patikslinti atliktas procedūras |
įrašyti |
38.7.1. |
kas atliko? |
įrašyti |
38.8. |
Įsidūrimas / susižeidimas krauju užterštu daiktu, nežinoma adata, kitu aštriu prietaisu, instrumentu ir pan. |
£ taip £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
Jeigu 38.8 punkte nurodyta taip: |
|
38.8.1. |
patikslinti informaciją, aplinkybes apie įsidūrimą / susižeidimą krauju užterštu daiktu, nežinoma adata, kitu aštriu prietaisu, instrumentu ir pan. |
įrašyti |
38.9. |
Buitinis (ne lytinis) sąlytis su hepatitų B / C virusais infekuotais asmenimis (pvz., bendras skustuvų, skutimosi mašinėlių, dantų šepetukų, manikiūro, pedikiūro, plaukų kirpimo mašinėlių, kitų reikmenų, daiktų naudojimas, kuriais gali būti pažeista oda arba gleivinė) |
£ taip £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
Jeigu 38.9 punkte nurodyta taip: |
|
38.9.1. |
patikslinti informaciją apie galimą buitinį (ne lytinį) sąlytį |
įrašyti |
38.10. |
Kita |
įrašyti |
38.11. |
Neišaiškintas |
£ taip Papildoma informacija (įrašyti) |
38.12. |
Papildoma informacija |
įrašyti |
39. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės: |
|
39.1. |
Nustatyti higienos pažeidimai |
£ prietaisų (instrumentų) valymo £ prietaisų (instrumentų) dezinfekcijos £ prietaisų (instrumentų) sterilizacijos £ panaudotų aštrių prietaisų (instrumentų) tvarkymo £ darbo su krauju ir / ar su kita potencialiai infekuota biologine medžiaga £ kiti (įrašyti) £ nežinoma / nėra informacijos Papildoma informacija (įrašyti) |
39.2. |
Pranešta įstaigai, kurioje labiausiai tikėtina, kad ligonis galėjo užsikrėsti |
£ taip £ ne Papildoma informacija (įrašyti) |
39.3. |
Sąlytį turėjusių asmenų nustatymas ir informavimas |
£ taip £ ne Papildoma informacija (įrašyti) |
39.4. |
Sąlytį turėjusių asmenų ištyrimas / laboratorinis tyrimas |
£ taip £ ne Papildoma informacija (įrašyti) |
40. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
||
41. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
42. |
Telefonas |
|
43. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
________________
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-7/a
NUSTATYTO ŽIV NEŠIOJIMO IR ŽIV LIGOS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
Žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) sukelta liga. Besimptomis užkrėstumas žmogaus imunodeficito (ŽIV) virusu (B20–B24, Z21) |
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
||
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
||
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
4. |
Adresas |
|
5. |
Telefonas |
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
||
6. |
Vardas |
|
7. |
Pavardė |
|
8. |
Telefonas, el. paštas, kita kontaktinė informacija |
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||
9. |
Asmens kodas |
|
10. |
Vardas |
|
11. |
Pavardė |
|
12. |
ESI numeris |
|
13. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
14. |
Ligonio kodas (spec.) |
|
15. |
Lytis |
|
16. |
Amžius |
|
17. |
Mirties data |
|
18. |
Mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
19. |
Mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
20. |
Gyvenamoji vieta: |
|
20.1. |
gyvenamosios vietos adresas |
|
20.2. |
apskritis |
|
20.3. |
savivaldybė |
|
21. |
Socialiai apdraustas |
£ taip £ ne |
22. |
Socialinė grupė |
£ moksleivis £ studentas £ benamis £ bedarbis £ tarnautojas £ darbininkas £ kita (įrašyti) _____ |
23. |
Išsilavinimas |
£ pradinis £ pagrindinis £ vidurinis £ aukštasis £ kita (įrašyti) _______ |
24. |
Rizikos grupė |
£ nėra £ asmuo, teikiantis seksualines paslaugas už atlygį £ narkotines ir psichotropines medžiagas vartojantis asmuo £ migrantas £ pabėgėlis £ kalinys, nuteistasis £ vyras, turintis lytinių santykių su vyrais £ kita (įrašyti) ______ |
25. |
Nuolat gyvena: |
|
25.1. |
Lietuvos: |
£ mieste £ kaime £ atvykęs iš kitos šalies |
25.2. |
Šalis, iš kurios atvyko (ne Lietuvos gyventojams) |
|
26. |
Galima užsikrėtimo vieta: |
|
26.1. |
Lietuvoje (pažymėti administracinės teritorijos kodą)
|
|
26.2. |
Užsikrėtimo šalis (jei ne Lietuvoje) |
|
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
||
27. |
Datos: |
|
27.1. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) |
|
27.2. |
diagnozės nustatymo |
|
28. |
Diagnozė: |
|
28.1. |
diagnozės kodas pagal TLK-10-AM |
|
28.2. |
diagnozės pavadinimas |
|
29. |
Pacientas kreipėsi į |
£ dermatologijos-venerologijos arba lytiškai plintančių infekcijų skyrių £ priėmimo-skubios pagalbos skyrių £ pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros centrą, šeimos gydytoją £ donorystės įstaigą ar skyrių £ ginekologinį ar akušerijos skyrių (nėščiųjų priežiūros) £ infekcinių ligų skyrių £ atliko savikontrolės testą £ kreipiantis į žemo slenksčio paslaugų įstaigą £ atliekant tyrimą nuteistųjų sulaikymo centre ar laisvės atėmimo vietoje £ atliktas tyrimas užsienyje £ nežinoma £ kita (įrašyti) ______ |
30. |
Diagnozė nustatyta |
£ kliniškai £ laboratoriškai |
31. |
Ligos atvejis nustatytas |
£ ligonis kreipėsi pats £ tiriant profilaktiškai £ tiriant kaip donorą £ stacionare £ laisvės atėmimo vietoje £ tiriant rizikos grupę £ tiriant kontaktinius asmenis £ stebint nėščiąsias £ tiriant mirusįjį £ kita (įrašyti) ______ |
32. |
CD4 ląstelių skaičius diagnozės nustatymo metu |
|
33. |
ŽIV/RNR kopijų skaičius diagnozės nustatymo metu |
|
34. |
Paskutinio neigiamo laboratorinio ŽIV tyrimo data |
Data £ nežinoma £ netirtas |
35. |
Jei ŽIV diagnozė laboratoriškai buvo patvirtinta užsienio šalyje, nurodyti datą ir šalį |
Data šalis (įrašyti) ______ |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
||
36. |
Užsikrėtimas |
£ įgimtas £ įgytas |
37. |
Galimas užsikrėtimo būdas |
£ heteroseksualinis kontaktas £ medicininė injekcija, manipuliacija £ motina vaikui £ homoseksualinis kontaktas £ švirkščiamųjų narkotikų vartojimas £ kraujo perpylimas £ nežinoma £ kita (įrašyti) _______ |
38. |
Tariamas užsikrėtimo šaltinis |
£ sutuoktinis (-ė), sugyventinis (-ė) £ tėvai £ nežinoma £ pažįstamas £ nuolatinis lytinis partneris £ atsitiktinis asmuo £ asmuo, teikiantis seksualines paslaugas už atlygį £ kita (įrašyti) _________ |
39. |
Bent kartą per paskutiniuosius 6 mėn. turėjo lytinių santykių su asmeniu, teikiančiu seksualines paslaugas už atlygį |
£ taip £ ne £ nežinoma |
40. |
Partnerių skaičius per paskutiniuosius 12 mėn. |
£ 1 £ 2–3 £ > 4 £ neturėjo |
41. |
Naudojasi prezervatyvais |
£ nesinaudoja (0 proc.) £ retai (1–25 proc.) £ vidutiniškai (26–74 proc.) £ dažnai (75–99 proc.) £ visada (100 proc.) |
42. |
Kontaktinių asmenų nustatymas pradėtas |
£ taip £ ne £ nežinoma |
43. |
Kontaktiniai (-ių) asmenys (-ų) skaičius |
|
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
||
44. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
45. |
Telefonas |
|
46. |
El.paštas |
|
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-8/a
NUSTATYTO ZOONOZĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
1. Echinokokozė (B67 (B67.0–B67.9) 2. Erkių platinamas virusinis encefalitas (A84 (A84.0, A84.1, A84.9) 3. Čikungunija (A92.0) 4. Ku (Q) karštligė (A78) 5. Laimo (Lyme) liga (A69.2) 6. Moskitų platinamas virusinis encefalitas (A83 (A83.0–A83.6, A83.8, A83.9) 7. Neuroboreliozė 8. Tuliaremija (A21 (A21.0–A21.3, A21.7–A21.9) 9. Vakarų Nilo virusinė infekcija (A92.3) 10. Zikos virusinė infekcija (A92.8) 11. Gripas, sukeltas nustatyto paukščių gripo viruso (J09) 12. Toksokarozė (visceralinė migruojanti lerva) (B83.0) 13. Chlamydia psittaci sukelta infekcija (A70)
|
||||
|
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
|
||
|
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
|
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
|
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
|
||
|
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
|
|
4. |
Adresas |
|
|
|
5. |
Telefonas |
|
|
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
|
||
|
6. |
Vardas |
|
|
|
7. |
Pavardė |
|
|
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
|
||
|
8. |
Asmens kodas |
|
|
|
9. |
Vardas |
|
|
|
10. |
Pavardė |
|
|
|
11. |
ESI numeris |
|
|
|
12. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
|
|
13. |
Lytis |
|
|
|
14. |
Amžius |
|
|
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
|
|
16. |
Telefonas |
|
|
|
17. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą, adresą |
|
|
18. |
Profesija / užimtumas |
įrašyti |
|
|
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
|
||
|
19. |
Datos: |
|
|
|
19.1. |
paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
|
|
|
19.2. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios data) |
|
|
|
19.3. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) |
|
|
|
19.4. |
diagnozės nustatymo |
|
|
|
19.5. |
hospitalizavimo, jei asmuo hospitalizuotas |
£ taip, data (įrašyti) £ ne |
|
|
20. |
Diagnozė: |
|
|
|
20.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
|
20.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
|
20.3. |
anamnezė |
|
|
|
20.4. |
diagnozė nustatyta |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
|
|
20.5. |
ligos atvejų: echinokokozės (B67 (B67.0–B67.9), erkių platinamo virusinio encefalito (A84 (A84.0, A84.1, A84.9), čikungunijos (A92.0), Ku (Q) karštligės (A78), neuroboreliozės, tuliaremijos (A21 (A21.0–A21.3, A21.7–A21.9), Vakarų Nilo virusinės infekcijos (A92.3), Zikos virusinės infekcijos (A92.8), gripo, sukelto nustatyto paukščių gripo viruso (J09) klasifikacija pagal Europos Sąjungos apibrėžtis
|
£ patvirtintas £ tikėtinas £ galimas (gali būti žymima, tik esant gripui, sukeltam nustatyto paukščių gripo viruso (J09)) £ nežinoma |
|
|
21. |
Atvejis nustatytas |
£ kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos priežiūros įstaigą £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ tiriant rizikos asmenų grupę £ profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £ mirus £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
22. |
Papildoma informacija susijusi su erkiniu encefalitu: |
|
|
|
22.1. |
Ar asmuo vakcinuotas nuo erkinio encefalito? |
£ 1 dozė £ 2 dozės £ 3 dozės £ 4 dozės ir daugiau £ vakcinuotas, bet nežinomas dozių skaičius £ nevakcinuotas £ nežinoma |
|
|
|
Jeigu 22.1 punkte nurodyta vakcinacija: |
|
|
|
22.1.1. |
vaisto prekinis pavadinimas (imunobiologinio preparato pavadinimas) |
|
|
|
22.1.2. |
vaisto bendrinis pavadinimas |
|
|
|
22.1.3. |
skiepijimo data |
|
|
|
22.1.4. |
vakcinacija / revakcinacija; pagal skiepijimo schemą kelinta vakcinos dozė įskiepyta |
|
|
|
22.2. |
Ligos metu išsivystę klinikiniai erkinio encefalito požymiai |
£ neurologiniai simptomai (meningitas, meningoencefalitas ir kt.) £ kita (patikslinti) £ nežinoma |
|
|
22.3. |
Komplikacijos, kurias sukėlė erkinis encefalitas |
£ parezė £ poencefalitinis sindromas £ kita (įrašyti) £ nežinoma £ nėra komplikacijų |
|
|
23. |
Papildoma informacija susijusi su Zikos virusine infekcija: |
|
|
|
23.1. |
Ar asmuo, kuriam nustatyta Zikos virusinė infekcija, laukiasi? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
23.1.1. |
Jei 23.1 punkte nurodyta taip, patikslinti nėštumo išeitis ir komplikacijas |
£ persileidimas £ kūdikis gimęs su mikrocefalija £ sveikas kūdikis ir kt. |
|
|
24. |
Papildoma informacija susijusi su neuroborelioze: |
|
|
|
24.1. |
neuroboreliozės klinikinis apibūdinimas |
£ pažeista tik CNS £ pažeista CNS ir periferinė nervų sistema £ pažeista tik periferinė nervų sistema £ kita |
|
|
25. |
Papildoma informacija susijusi su Vakarų Nilo virusine infekcija: |
|
|
|
25.1 |
Vakarų Nilo virusinės infekcijos simptomai |
£ besimptomis atvejis £ išsivystė neurologiniai simptomai £ išsivystė kiti simptomai (ne neurologiniai) £ nežinoma |
|
|
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
||
|
26. |
Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
|
|
|
27. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti): |
|
|
28. |
Informacija susijusi su kelionėmis: |
|
|
|
28.1. |
Ar asmuo ligos inkubacino periodo laikotarpiu keliavo užsienyje? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
Jeigu 28.1 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
28.1.1. |
šalys, kuriose keliauta |
įrašyti |
|
|
28.1.2. |
kelionių datos |
nuo iki |
|
|
28.1.3. |
papildoma informacja |
įrašyti |
|
|
28.2. |
Ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu keliavo Lietuvoje? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
Jeigu 28.2 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
28.2.1. |
teritorijos, kuriose keliauta |
įrašyti |
|
|
28.2.2. |
kelionių datos |
nuo iki |
|
|
28.2.3. |
papildoma informacija |
įrašyti |
|
|
29. |
Informacija apie turėtą sąlytį su gyvūnais |
|
|
|
29.1. |
Ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu turėjo sąlytį su gyvūnais? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
Jeigu 29.1 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
29.1.1. |
patikslinti su kokiais gyvūnais (įskaitant namuose laikomus augintinius) |
įrašyti |
|
|
29.1.2. |
sąlyčio vieta |
įrašyti |
|
|
29.1.3. |
sąlyčio data |
|
|
|
29.2. |
Ar ligos inkubacinio periodo metu buvo įsisiurbusi erkė? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
Jeigu 29.2. punkte nurodyta taip: |
|
|
|
29.2.1. |
kada buvo pastebėtas erkės įsisiurbimas, kur galimai galėjo įsisiurbti erkė |
data įrašyti |
|
|
29.3. |
Ar ligos inkubacinio periodo metu asmuo buvo sugeltas uodų arba kitų nariuotakojų? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
30. |
Informacija susijusi su mityba: |
|
|
|
30.1. |
Ar asmuo vartojo nepasterizuotą pieną ar jo produktus ligos inkubacinio periodo metu (klausimas, kai diagnozė EE)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
30.2. |
Ar asmuo ligos inkubacinio periodo metu valgė bet kokio tipo viešojo maitinimo įstaigose, renginiuose? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
30.3. |
Jei 30.1 ir 30.2 punktuose nurodyta taip: |
|
|
|
30.3.1. |
viešojo maitinimo įstaigos tipas, pavadinimas, adresas |
įrašyti |
|
|
30.3.2. |
valgymo data |
įrašyti |
|
|
30.3.3. |
vartotas maistas |
įrašyti |
|
|
30.4. |
Vietos, kuriose asmuo įsigydavo maistą vartojimui namuose (parduotuvių, turgų ir t.t. pavadinimai, lokalizacija) |
įrašyti |
|
|
30.5. |
Valgyti maisto produktai, gaminiai, kurie gali būti susiję su ligos atveju (valgymo istorija) |
įrašyti |
|
|
31. |
Informacija apie rekreacinį vandenį |
|
|
|
31.1. |
Ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu maudėsi rekreaciniuose vandens telkiniuose? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
31.1.1. |
Jei 31.1 punkte nurodyta taip, patikslinti informaciją |
įrašyti |
|
|
32. |
Tikėtina arba nustatyta užsikrėtimo vieta, apibendrinus epidemiologinio tyrimo duomenis |
£ tikėtina užsikrėtimo vietovė (savivaldybė) £ vietovė (miestas, kaimas, seniūnija, kita) £ gyvenamoje vietoje, namų ūkyje, sode (įrašyti adresą) £ darbo vietoje (įrašyti) £ maitinimo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ miške (įrašyti pavadinimą) £ socialinės globos įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ parke, poilsiavietėje (įrašyti pavadinimą) £ užsienyje (įrašyti šalies pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kitur (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
33. |
Labiausiai tikėtinas užsikrėtimo būdas, apibendrinus epidemiologinio tyrimo duomenis |
£ užsikrėtimas nuo gyvūno £ per uodų įgėlimus (įrašyti) £ per kitų nariuotakojų įkandimus, išskyrus uodus ar erkes (įrašyti) £ užsikrėtimas per nepatikslintų nariuotakojų įkandimus (įrašyti papildomą informaciją) £ numanoma, kad įsisiurbus erkei (erkės įsisiurbimas nepastebėtas) £ per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį £ susijęs su sveikatos priežiūros įstaiga (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas laboratorijoje dėl profesinės ekspozicijos (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė kaip organo recipientas (įrašyti papildomą informaciją) £ inokuliacija per odos pažeidimus, žaizdas (įrašyti papildomą informaciją) £ kitas užsikrėtimo būdas (įrašyti papildomą informaciją) £užsikrėtimas per aplinką (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo žmogaus žmogui (fekalinis-oralinis būdas, išskyrus užsikrėtimą nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu ir lytinį plitimo kelią) (įrašyti papildomą informaciją) £ lytinis užsikrėtimo kelias (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė transfuzijos metu (įrašyti papildomą informaciją) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
34.
|
Tikėtinas infekcijos perdavimo veiksnys (pildoma, tik kai 33 punkte nurodytas užsikrėtimo būdas yra nuo gyvūno arba per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį) |
£ duonos gaminiai (patikslinti, pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ jautiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vištiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ konservuoti maisto produktai (patikslinti kokie, pvz., mėsos, grybų papildomoje informacijoje) £ grūdiniai produktai, įskaitant ryžius ir sėklas, ankštinius augalus (riešutus, migdolus) (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sūris (patikslinti detaliau pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ pieno produktai (išskyrus sūrius) (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ gėrimai, įskaitant vandenį buteliuose (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kiaušiniai ir produktai iš kiaušinių (patikslinti detaliau papildomojoje informacijoje) £ žuvis ir žuvies produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vaisiai, uogos ir sultys bei kiti produktai iš jų (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ žvėrienos mėsa ir jos produktai, išskyrus šernieną (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ žolelės ir prieskoniai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ pienas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ įvairus arba švediško stalo maistas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ įvairių rūšių mėsa ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacjoje) £ kitas maistas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kitų gyvūnų mėsa ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kita arba nepatikslinta paukštiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kiauliena ir jos gaminiai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ aviena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vėžiagyviai, moliuskai ir jų produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ daigai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ saldumynai ir šokoladas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vanduo iš čiaupo, įskaitant šulinio vandenį (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kalakutiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ daržovės ir sultys bei kiti jų produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ šerniena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kate (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su šunimi (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su egzotiškais augintiniais (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su ūkio gyvūnu (-ais) (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su lape (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kitais augintiniais (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kitu laukiniu gyvūnu (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su šikšnosparniu (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su laukiniu zoologijos sodo gyvūnu (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
35. |
Vartoto maisto, nuo kurio galimai asmuo užsikrėtė, pobūdis (pildoma, tik kai 30 punkte nurodytas užsikrėtimo būdas yra per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį): |
£ pirktas prekybos įmonėje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš turgaus prekiautojų (patikslinti įsigijimo vietą, datą papildomoje informacijoje) £ pagamintas viešojo maitinimo įstaigoje (patiklinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš privataus asmens £ pagamintas, paruoštas namuose £ vartotas žalias, nepasterizuotas £ vartotas apdorotas šiluma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
36. |
Ligos baigtis |
£ gyvas £ mirė
|
|
|
|
Jeigu 36 punkte nurodyta, kad mirė: |
|
|
|
36.1. |
mirties data |
|
|
|
36.2. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
|
|
36.3. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
|
|
37. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės
|
£ atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas (dezinfekcija, deratizacija) £ maisto kenksmingumo pašalinimas £ vandens kenksmingumo pašalinimas £ izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £ nušalintas nuo maisto tvarkymo, ligonių, vaikų priežiūros ir slaugos £ riziką, sąlytį turėjusių asmenų medicininis stebėjimas, laboratorinis tyrimas £ židinys epidemiologiškai stebimas £ pranešta teritorinei valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai £ informuota žiniasklaida, kitos suinteresuotos institucijos £ maisto tvarkymo įmonės veikla laikinai nutraukta £ įtariamas maistas išimtas iš prekybos tinklo £ kita (įrašyti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
38. |
Židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai: |
|
|
|
38.1. |
tirtas |
£ maistas £ vanduo £ tyrimai neatlikti papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
38.2. |
tyrimo rezultatai |
£ neigiami £ teigiami (įrašyti sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
39. |
Informacija apie gyvūnų laboratorinius tyrimus, jeigu jie buvo atlikti: |
|
|
|
39.1. |
koks gyvūnas tirtas |
įrašyti |
|
|
39.2. |
laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
|
|
39.3. |
tyrimo data |
|
|
|
39.4. |
tyrimo metodas |
įrašyti |
|
|
39.5. |
tyrimo rezultatas |
įrašyti |
|
|
40. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
|
|
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
|
||
|
41. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
|
|
42. |
Telefonas |
|
|
|
43. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
|
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-9/a
NUSTATYTO YPAČ PAVOJINGOS ĮVEŽTINĖS IR RETOS UŽKREČIAMOSIOS LIGOS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
1. Dengės karštligė (A97 (A97.0–A97.2, A97.9) 2. Ebolos virusinė liga (A98.4) 3. Geltonoji karštligė (A95 (A95.0, A95.1, A95.9) 4. Gripas, sukeltas naujo gripo viruso potipio (naujai nustatyto gripo viruso potipio) 5. Hemoraginė karštligė su inkstų sindromu (A98.5) 6. Krymo-Kongo hemoraginė karštligė (A98.0) 7. Lasos karštligė (A96.2) 8. Maliarija (B50, B51, B52, B53, B54) |
9. Maras (A20 (A20.0–A20.3, A20.7–A20.9) 10. Marburgo virusinė liga (A98.3) 11. Raupai (B03) 12. Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) liga (A81.0) 13. Retos tropinės parazitozės (B55, B56, B57, B65, B66, B72, B73, B74, B76, B78, B81) |
||||
|
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
|
|||
|
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
|
|
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
|
|
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
|
|||
|
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
|
|
|
4. |
Adresas |
|
|
|
|
5. |
Telefonas |
|
|
|
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
|
|||
|
6. |
Vardas |
|
|
|
|
7. |
Pavardė |
|
|
|
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
|
|||
|
8. |
Asmens kodas |
|
|
|
|
9. |
Vardas |
|
|
|
|
10. |
Pavardė |
|
|
|
|
11. |
ESI numeris |
|
|
|
|
12. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
|
|
|
13. |
Lytis |
|
|
|
|
14. |
Amžius |
|
|
|
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
|
|
|
16. |
Telefonas |
|
|
|
|
17. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą, adresą |
|
|
|
18. |
Profesija / užimtumas |
įrašyti |
|
|
|
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
|
|||
|
19. |
Datos: |
|
|
|
|
19.1. |
paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
|
|
|
|
19.2. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios data) |
|
|
|
|
19.3. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) |
|
|
|
|
19.4. |
diagnozės nustatymo |
|
|
|
|
19.5. |
hospitalizavimo, jei asmuo hospitalizuotas |
£ taip, data (įrašyti) £ ne |
|
|
|
20. |
Diagnozė: |
|
|
|
|
20.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
|
|
20.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
|
|
20.3. |
anamnezė |
|
|
|
|
20.4. |
informacija apie atliktus diagnostinius tyrimus ir jų rezultatus (kai nustatytas Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) ligos (A81.0) naujasis variantas) |
|
|
|
|
20.5. |
diagnozė nustatyta |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
|
|
|
20.6. |
ligos atvejų: geltonosios karštligės (A95 (A95.0, A95.1, A95.9), dengės karštligės (A97 (A97.0–A97.2, A97.9), maliarijos (B50, B51, B52, B53, B54), maro (A20 (A20.0–A20.3, A20.7–A20.9), raupų (B03) virusinių hemoraginių karštligių (Lasos (A96.2), Ebolos (A98.4), Marburgo (A98.3), Krymo-Kongo (A98.0)) klasifikacija pagal Europos Sąjungos (toliau – ES) apibrėžtis
|
£ patvirtintas £ tikėtinas £ galimas (gali būti žymima, tik esant raupų atvejui) £ nežinoma |
|
|
|
21. |
Ar ligos atvejis atitinka klinikinius ES apibrėžčių kriterijus (pildoma, kai diagnozuota virusinė hemoraginė karštligė, dengės karštligė, geltonoji karštligė, maliarija, maras, raupai)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
22. |
Dengės karštligės forma |
£ besimptomė ligos forma £ liga be sunkios ligos požymių (pagal PSO) (apibūdinti papildomoje informacijoje) £ liga su sunkios ligos požymiais (pagal PSO) (apibūdinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
23. |
Papildoma informacija apie Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) ligą (A81.0):
|
|
|
|
|
23.1. |
Asmeniui nustatyta ligos forma |
£ naujasis variantas £ sporadinė forma £ jatrogeninė forma £ šeiminė (genetinė forma) £ nežinoma |
|
|
|
|
Jei 23.1 punkte pažymėtas naujasis variantas: |
|
|
|
|
23.1.1. |
Atvejo klasifikacija pagal ES apibrėžtis |
£ patvirtintas £ tikėtinas £ galimas £ nežinoma |
|
|
|
23.1.2. |
Ar asmeniui buvo išsivysčiusi ataksija? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.3. |
Ar asmuo yra buvęs kraujo donoru? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.4. |
Ar asmeniui buvo kada nors perpiltas kraujas (sveikatos istorijos duomenys)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.5. |
Ar asmeniui išsivysčiusi demensija? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.6. |
Ar asmeniui buvo nustatyti psichikos sutrikimai (depresija, nerimas, apatija, kliedesiai)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.7. |
Ar yra epidemiologinis ryšys su patvirtintu ligos atveju? |
£ nėra £ nežinoma £ yra nustatytų ligos atvejų šeimoje £ kitas epidemiologinis ryšys (patikslinti papildomoje informacijoje) £ per kraujo transfuziją Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
23.1.8. |
Ar Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) ligos naujasis variantas buvo kada nors diagnozuotas paciento šeimos nariui? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.9. |
Ar buvo vartoti žmogaus hipofizės hormonai arba yra duomenų apie kietojo smegenų dangalo persodinimą? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.10. |
Ar yra įrodymų apie galimą genetinę ligos formą? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.11. |
Ar asmeniui nustatyti miokloniniai raumenų traukuliai arba chorėja, arba distonija? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.12. |
Ar asmuo turi progresuojančių neuropsichinių sutrikimų, kai liga trunka ne trumpiau kaip 6 mėnesius? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.13. |
Ar asmuo kada nors buvo gydytas kraujo plazmos produktais? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.14. |
Ar atlikta priono baltymo genetinė analizė? |
£ taip £ ne £ nežinoma £ laukiama rezultatų |
|
|
|
23.1.15. |
Ar asmuo yra gyvenęs užsienyje? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jeigu 23.1.15 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
23.1.15.1. |
šalys, kuriose gyventa |
įrašyti |
|
|
|
23.1.15.2. |
laikotarpiai |
nuo iki |
|
|
|
23.1.15.3. |
papildoma informacija |
įrašyti |
|
|
|
23.1.16. |
Smegenų histopatologiniai atsakymai |
£ tyrimai neatlikti £ neuropatologiniai atsakymai neigiami £ atsakymai teigiami: yra rausvos plokštelės £ atsakymai dviprasmiški, ne pilnai teigiami £ nežinomi |
|
|
|
23.1.17. |
Smegenų priono baltymo tipas (Western Blot analizės rezultatas) |
£ tipinis Creutzfeldt-Jakobo ligos variantui £ analizė neatlikta £ neigiamas rezultatas £ nežinomas £ kita |
|
|
|
23.1.18. |
Ar aptiktas 14-3-3 baltymas cerebrospinaliniame skystyje? |
£ neigiamas atsakymas £ neatliktas tyrimas £ teigiamas atsakymas £ nežinoma £ techniškai neinterpretuojama |
|
|
|
23.1.19. |
Elektroencefalografijos (EEG) duomenys (elektronencefalogramos vertinimas) |
£ netipinė: EEG nerodo tipinio vaizdo, koks būna būdingas sporadinei formai £ normali £ neatlikta £ tipinė: būdinga sporadinei formai £ nežinoma |
|
|
|
23.1.20. |
Magnetinio rezonanso tyrimo vertinimas |
£ dviprasmiškas £ neigiamas £ techniškai neinterpretuojamas £ neatliktas £ teigiamas: tarpinių smegenų gumburo užpakalinės dalies signalas abiejose pusėse £ nežinoma |
|
|
|
23.1.21. |
Priono baltymo polimorfizmas 129 kodone |
£ metionino-metionino homozigotinė mutacija £ metionino-valino heterozigotinė mutacija £ rezultatų laukiama £ nežinoma £ valino-valino homozigotinė mutacija |
|
|
|
23.1.22. |
Tonzilių biopsijos rezultatas |
£ dviprasmiškas £ tonzilių biopsijos rezultatas neigiamas £ techniškai neinterpretuojamas £ neatliktas tyrimas £ tonzilių biopsijos rezultatas teigiamas £ nežinoma |
|
|
|
23.1.23. |
Išsivystę nuolatiniai skausmingi sensoriniai simptomai, įskaitant dizesteziją |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
23.1.24. |
Ligos trukmė mėnesiais (nuo simptomų pradžios iki mirties datos) |
|
|
|
|
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|
||
|
24. |
Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
|
|
|
|
25. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
26. |
Ar asmuo ligos inkubacino periodo laikotarpiu keliavo užsienyje? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jei 26 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
26.1. |
šalys, kuriose keliauta |
įrašyti |
|
|
|
|
kelionių datos |
nuo iki |
|
|
|
26.2. |
kita svarbi informacija susijusi su keliavimu (sąlytis su gyvūnais, informacija apie uodų įgėlimus, sąlytis su hemoraginėmis karštligėmis sergančiais asmenimis ir kt.) |
įrašyti |
|
|
|
27. |
Tikėtina užsikrėtimo vieta, apibendrinus epidemiologinio tyrimo duomenis |
£ gyvenamoje vietoje £ darbo vietoje £ gydymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ maitinimo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ užsienyje (įrašyti šalies pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kitur (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
28. |
Tikėtinas / nustatytas užsikrėtimo būdas, apibendrinus epidemiologinio tyrimo duomenis |
£ nuo sąlyčio su ligoniu / sukėlėjo nešiotoju (patikslinti papildomoje informacijoje) £ užsikrėtimas susijęs su sveikatos priežiūros įstaiga (patikslinti papildomoje informacijoje) £ užsikrėtimas laboratorijoje dėl profesinės ekspozicijos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ per maistą (patikslinti papildomoje informacijoje per kokius maisto produktus) £ nuo sąlyčio su gyvūnu (patikslinti rūšį papildomoje informacijoje) £ per rekreacinį vandenį (patikslinti papildomoje informacijoje) £ per aplinką (patikslinti papildomoje informacijoje) £ per uodų įgėlimus (patikslinti papildomoje informaciją) £ nuo sąlyčio su kitais vabzdžiais (nurodyti rūšį papildomoje informacijoje) £ neurochirurginė intervencija (patikslinti papildomoje informacijoje) £ organų transplantacija (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kitos invazinės procedūros (patikslinti papildomoje informacijoje) £ transfuzijos metu (patikslinti papildomoje informacijoje) £ lytinis užsikrėtimo kelias (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
29. |
Ligos baigtis |
£ gyvas £ mirė
|
|
|
|
|
Jeigu 29 punkte nurodyta, kad mirė: |
|
|
|
|
29.1. |
mirties data |
|
|
|
|
29.2. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
|
|
|
29.3. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
|
|
|
30. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės: |
|
|
|
|
30.1. |
priešepideminės priemonės
|
£ atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas (dezinfekcija, dezinsekcija, deratizacija) £ maisto kenksmingumo pašalinimas £ sąlytį turėjusių asmenų aktyvus išaiškinimas £ sąlytį turėjusių asmenų stebėjimas £ sąlytį turėjusių asmenų izoliavimas £ sąlytį turėjusių asmenų laboratorinis tyrimas £ sąlytį turėjusių asmenų chemoprofilaktika £ sąlytį turėjusių asmenų imunoprofilaktika £ maliarinių uodų užsikrėtimo maliarija ir galimo maliarijos sukėlėjų (P.vivax) perdavimo sezono įvertinimas £ sporogonijos trukmės apskaičiavimas £ vandens telkinių, kuriuose veisiasi Anopheles genties uodai, apdorojimas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma infomacija (įrašyti) |
|
|
|
30.2. |
kita svarbi informacija apie taikytas priemones židinyje |
įrašyti |
|
|
|
31. |
Imunoprofilaktika, chemoprofilaktika: |
|
|
|
|
31.1. |
Ar ligonis vakcinuotas (geltonosios karštligės, raupų vakcina, ebolos hemoraginės karštligės vakcina priklausomai nuo diagnozės)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jei 31.1 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
32.1.1. |
kada asmuo skiepytas, kurioje šalyje skiepytas, kokia vakcina skiepytas ir keliomis dozėmis, kokiu tikslu skiepytas (preekspozicinė, poekspozicinė profilaktika) |
įrašyti |
|
|
|
31.2. |
Ar vartoti profilaktiškai priešmaliariniai vaistai? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
32. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
|
|
|
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
|
|||
|
33. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
|
|
|
34. |
Telefonas |
|
|
|
|
35. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
|
|
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-10/a
NUSTATYTO KŪNO DANGŲ INFEKCIJOS IR PARAZITOZĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
1. Niežai (B86) 2. Enterobiozė (B80) 3. Askaridozė (B77) 4. Trichocefaliozė (B79) 5. Himenolepidozė (B71.0)
|
6. Teniazė (B68 (B68.0, B68.1, B68.9) 7. Cisticerkozė (B69) 8. Difilobotriazė (B70.0) 9. Dėmėtoji (epideminė) šiltinė ir recidyvinė šiltinė (Brilo liga) (A75 (A75.0, A75.1)
|
||||
|
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
|
|||
|
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
|
|
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
|
|
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
|
|||
|
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
|
|
|
4. |
Adresas |
|
|
|
|
5. |
Telefonas |
|
|
|
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
|
|||
|
6. |
Vardas |
|
|
|
|
7. |
Pavardė |
|
|
|
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
|
|||
|
8. |
Asmens kodas |
|
|
|
|
9. |
Vardas |
|
|
|
|
10. |
Pavardė |
|
|
|
|
11. |
ESI numeris |
|
|
|
|
12. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
|
|
|
13. |
Lytis |
|
|
|
|
14. |
Amžius |
|
|
|
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
|
|
|
16. |
Telefonas |
|
|
|
|
17. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą, adresą |
|
|
|
18. |
Profesija / užimtumas |
įrašyti |
|
|
|
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
|
|||
|
19. |
Datos: |
|
|
|
|
19.1. |
paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
|
|
|
|
19.2. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios data) |
|
|
|
|
19.3. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) |
|
|
|
|
19.4. |
diagnozės nustatymo |
|
|
|
|
19.5. |
hospitalizavimo, jei asmuo hospitalizuotas |
£ taip, data (įrašyti) £ ne |
|
|
|
20. |
Diagnozė: |
|
|
|
|
20.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
|
|
20.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
|
|
20.3. |
anamnezė |
|
|
|
|
20.4. |
diagnozė nustatyta |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
|
|
|
21. |
Atvejis nustatytas: |
£ kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos priežiūros įstaigą £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ tiriant rizikos asmenų grupę £ profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £ mirus £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|
||
|
22. |
Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
|
|
|
|
23. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
24. |
Informacija susijusi su kelionėmis: |
|
|
|
|
24.1. |
Ar asmuo ligos inkubacino periodo laikotarpiu keliavo užsienyje? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jeigu 24.1 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
24.1.1. |
šalys, kuriose keliauta |
|
|
|
|
24.1.2. |
kelionių datos |
nuo iki |
|
|
|
24.1.3. |
papildoma informacja |
įrašyti |
|
|
|
25. |
Tikėtina arba nustatyta užsikrėtimo vieta, apibendrinus epidemiologinio tyrimo duomenis |
£ gyvenamoje vietoje £ darbo vietoje £ gydymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ maitinimo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ bendrojo lavinimo mokykloje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ikimokyklinio vaikų ugdymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kūdikių vaikų globos namuose (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ socialinės globos įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ užsienyje (įrašyti šalies pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kitur (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
26. |
Labiausiai tikėtinas užsikrėtimo būdas, apibendrinus epidemiologinio tyrimo duomenis |
£ nuo sąlyčio su ligoniu / sukėlėjo nešiotoju £ per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį £ susijęs su sveikatos priežiūros įstaiga (įrašyti papildomą informaciją) £ kitas užsikrėtimo būdas (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas per aplinką (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo žmogaus žmogui (fekalinis-oralinis būdas, išskyrus užsikrėtimą nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu ir lytinį plitimo kelią) (įrašyti papildomą informaciją) £ per rekreacinį vandenį (įrašyti papildomą informaciją) £ kitur (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
27. |
Tikėtinas infekcijos perdavimo veiksnys (pildoma, tik kai 26 punkte nurodytas užsikrėtimo būdas yra per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį) |
£ duonos gaminiai (patikslinti, pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ jautiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kiauliena ir jos gaminiai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ grūdiniai produktai, įskaitant ryžius ir sėklas, ankštinius augalus (riešutus, migdolus) (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ žuvis ir žuvies produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vaisiai, uogos ir sultys bei kiti produktai iš jų (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kitas maistas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kitų gyvūnų mėsa ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
28.
|
Vartoto maisto, nuo kurio galimai asmuo užsikrėtė, pobūdis (pildoma, tik kai 26 punkte nurodytas užsikrėtimo būdas yra per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį): |
£ pirktas prekybos įmonėje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš turgaus prekiautojų (patikslinti įsigijimo vietą, datą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš turgaus prekiautojų (patikslinti įsigijimo vietą, datą papildomoje informacijoje) £ pagamintas viešojo maitinimo įstaigoje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš privataus asmens £ pagamintas, paruoštas namuose £ vartotas žalias, nepasterizuotas £ vartotas apdorotas šiluma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
29. |
Ligos baigtis |
£ gyvas £ mirė |
|
|
|
|
Jeigu 29 punkte nurodyta, kad mirė: |
|
|
|
|
29.1. |
mirties data |
|
|
|
|
29.2. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
|
|
|
29.3. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
|
|
|
30. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės
|
£ maisto kenksmingumo pašalinimas £ vandens kenksmingumo pašalinimas £ izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £ sukėlėjų nešiotojų gydymas £ sąlytį turėjusių asmenų nustatymas £ išorinės aplinkos tyrimas £ židinio epidemiologinis stebėjimas £ informacijos perdavimas teritorinei valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai £ informacijos perdavimas žiniasklaida, kitoms suinteresuotoms institucijoms £ kita (įrašyti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
31. |
Židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai: |
|
|
|
|
31.1. |
tirtas |
£ maistas £ vanduo £ aplinkos ploviniai £ sąlytį turėję asmenys (įrašyti tirtų asmenų skaičių papildomoje informacijoje ) £ tyrimai neatlikti Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
31.2. |
tyrimo rezultatai |
£ neigiami £ teigiami (įrašyti sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
32. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
|
|
|
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
|
|||
|
33. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
|
|
|
34. |
Telefonas |
|
|
|
|
35. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
|
|
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-11/a
NUSTATYTO BEŽDŽIONIŲ RAUPŲ ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
Beždžionių raupai (B04)
|
|
||||
|
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
|
|||
|
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
|
|
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
|
|
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
|
|||
|
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
|
|
|
4. |
Adresas |
|
|
|
|
5. |
Telefonas |
|
|
|
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
|
|||
|
6. |
Vardas |
|
|
|
|
7. |
Pavardė |
|
|
|
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
|
|||
|
8. |
Asmens kodas |
|
|
|
|
9. |
Vardas |
|
|
|
|
10. |
Pavardė |
|
|
|
|
11. |
ESI numeris |
|
|
|
|
12. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
|
|
|
13. |
Lytis |
|
|
|
|
14. |
Amžius |
|
|
|
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
|
|
|
16. |
Telefonas |
|
|
|
|
17. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą, adresą |
|
|
|
18. |
Profesija / užimtumas |
įrašyti |
|
|
|
19. |
Ar atvejis iš sąlytį turėjusių asmenų sąrašo? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
20. |
Lytinė orientacija |
£ heteroseksualas £ biseksuali moteris £ moteris, turinti lytinių santykių su moterimis £ vyras, turintis lytinių santykių su vyrais £ biseksualus vyras £ kita £ nežinoma |
|
|
|
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
|
|||
|
21. |
Datos: |
|
|
|
|
21.1. |
paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
|
|
|
|
21.2. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios data) |
|
|
|
|
21.3. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) |
|
|
|
|
21.4. |
diagnozės nustatymo |
|
|
|
|
21.5. |
hospitalizavimo |
|
|
|
|
22. |
Diagnozė: |
|
|
|
|
22.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
|
|
22.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
|
|
22.3. |
anamnezė |
|
|
|
|
22.4. |
atvejo klasifikacija pagal atvejo apibrėžtį |
£ patvirtintas £ tikėtinas £ nežinoma |
|
|
|
EPIDEMIOLOGINIAI IR KLINIKINIAI DUOMENYS |
|
|
||
|
23. |
Epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
|
|
|
|
24. |
Informacija susijusi su asmens sveikatos istorija: |
|
|
|
|
24.1. |
Ar ŽIV teigiamas? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jei 24.1 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
24.1.1. |
CD4 ląstelių kiekis ŽIV diagnozės metu |
įrašyti |
|
|
|
24.1.2. |
antiretrovirusinės terapijos taikymas |
£ taikoma £ netaikoma £ nežinoma |
|
|
|
24.2. |
Ar asmeniui metų bėgyje iki pasireiškiant beždžionių raupų simptomams buvo taikyta preekspozicinė ŽIV profilaktika? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
24.3. |
Ar asmuo laukiasi? |
£ ne £ netaikoma (kai vyras) £ nėštumo trimestras nežinomas £ 1 nėštumo trimestras (1–12 sav.) £ 2 nėštumo trimestras (13–26 sav.) £ 3 nėštumo trimestras (27 sav. iki nėštumo pabaigos) £ laikotarpis po gimdymo <6 sav. |
|
|
|
24.4. |
Ar maitina krūtimi? |
£ taip £ ne £ nežinoma £ netaikoma (kai vyras) |
|
|
|
24.5. |
Ar asmuo imunosupresinės būklės? |
£ ne £ nežinoma £ taip, dėl ligos (papildomoje informacijoje įrašyti dėl kokios ligos, pvz., diabetas, kaulų čiulpų transplantacija, onkologinės ligos) £ taip, dėl medikamentų vartojimo (patikslinti papildomoje informacijoje) £ taip, dėl nenustatytos priežasties Pildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
24.6. |
Ar asmuo skiepytas raupų vakcina reaguojant į beždžionių raupų protrūkį, prasidėjusį 2022 m.? |
£ nevakcinuotas £ vakcinuotas viena vakcinos doze £ vakcinuotas dviem vakcinos dozėmis £ vakcinuotas trimis vakcinos dozėmis £ vakcinuotas, tačiau vakcinos dozių skaičius nežinomas £ vakcinacijos statusas nežinomas |
|
|
|
|
Jei vakcinuotas: |
|
|
|
|
24.6.1. |
vakcinavimo pirma vakcinos doze tikslas |
£ preekspozicinė profilaktika £ poekspozicinė profilaktika £ kita £ nežinomas tikslas |
|
|
|
24.6.2. |
skiepijimo pirma vakcinos doze data |
|
|
|
|
24.6.3. |
įskiepytos pirmos vakcinos dozės pavadinimas |
£ ACAM2000 £ Aventis Pasteur smallpox vaccine £ Imvanex £ Imvamune £ Jynneos £ LC16m8 £ kita (įrašyti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
24.6.4. |
vakcinavimo antra vakcinos doze tikslas |
£ preekspozicinė profilaktika £ poekspozicinė profilaktika £ kita £ nežinomas tikslas |
|
|
|
24.6.5. |
skiepijimo antra vakcinos doze data |
|
|
|
|
24.6.6. |
įskiepytos antros vakcinos dozės pavadinimas |
£ ACAM2000 £ Aventis Pasteur smallpox vaccine £ Imvanex £ Imvamune £ Jynneos £ LC16m8 £ kita (įrašyti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
24.7. |
Ar asmuo skiepytas raupų vakcina anksčiau (vakcinacija nesusijusi su dabartiniu protrūkiu)? |
£ taip (papildomoje informacijoje patikslinti apytikslius vakcinacijos metus arba tikslią datą) £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
24.8. |
Ar šiuo metu diagnozuotos kitos lytiniu keliu plintančios ligos (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus)? |
£ nediagnozuota £ nežinoma £ chlamidinė infekcija £ gonorėja £ lytinių organų herpesvirusinė infekcija £ lymphogranuloma venerum £ Mycoplasma genitalium sukelta infekcija £ sifilis £ trichomonozė £ genitalijų karpos £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
25. |
Ligos atvejo charakteristika: |
|
|
|
|
25.1. |
Ar asmuo hospitalizuotas? |
£ ne £ nežinoma £ taip, izoliavimo tikslais (patikslinti hospitalizavimo vietą papildomoje informacijoje) £ taip, hospitalizuotas dėl sveikatos būklės (patikslinti hospitalizavimo vietą papildomoje informacijoje) £ taip, dėl nežinomos priežasties Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
25.2. |
Ar asmuo gydomas intensyvios terapijos skyriuje? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
25.3. |
Simptomai išsivytę ligos metu (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus) |
£ atvejis besimptomis £ karščiavimas (nurodyti datą kada prasidėjo ir aukščiausią temperatūrą ligos metu papildomoje informacijoje) £ šaltkrėtis ir prakaitavimas £ bėrimas £ konjunktyvitas £ galvos skausmas £ nuovargis £ lokalizuota limfadenopatija (patikslinti kurioje srityje papildomoje informacijoje) £ generalizuota limfadenopatija £ limfadenopatija, kurios lokalizacija nežinoma £ kosulys / kvėpavimo takų infekcijos simptomai £ gerklės skausmas £ vėmimas / pykinimas £ mialgija (raumenų skausmai) £ viduriavimas £ anogenitalinis skausmas ir / ar kraujavimas £ genitalijų minkštųjų audinių edema / patinimas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
|
Jeigu 25.3 punkte pažymėtas bėrimas: |
|
|
|
|
25.3.1. |
jo išsivystymo data |
|
|
|
|
25.3.2. |
bėrimo lokalizacija |
£ veidas £ galva £ kaklas £ burna, lūpos, burnos gleivinė £ krūtinė £ rankos £ kojos £ nugara £ delnai £ padai £ genitalijų sritis (lytinių organų ir tarpvietės sritis) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma lokalizacija Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
25.3.3. |
vidutinis bėrimų elementų skaičius ant kūno |
£ 1-9 £ 10-49 £ 50-99 £ ≥100 £ nežinoma |
|
|
|
25.4. |
Ligos išeitis |
£ gyvas £ mirė |
|
|
|
|
Jeigu 25.4 punkte nurodyta, kad mirė: |
|
|
|
|
25.4.1. |
mirties data |
|
|
|
|
25.4.2. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
|
|
|
25.4.3. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
|
|
|
25.5. |
Ar asmuo dėl beždžionių raupų gydomas / gydytas antivirusiniais vaistais? |
£ ne £ gydytas brincidofoviru £ gydytas cidofiviru £ gydytas tecovirimat £ gydytas, bet nežinoma kokiais vaistais |
|
|
|
25.6. |
Ar išsivytė ligos komplikacijos (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus)? |
£ nėra ligos komplikacijų £ ūmus respiracinis distreso sindromas £ apatinių kvėpavimo takų infekcija, pvz., pneumonija £ encefalitas £ meningoencefalitas £ miokarditas £ keratitas (ragenos uždegimas) £ retrofaringinis abscesas £ sepsis £ negyvo kūdikio gimimas, kai yra nėštumas £ odos ir / ar minkštųjų audinių infekcija (antrinė infekcija) £ kita antrinė bakterinė infekcija £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
KITA EPIDEMIOLOGINIO TYRIMO INFORMACIJA (GALIMA EKSPOZICIJA) |
|
|||
|
26. |
Tarptautinės kelionės: |
|
|
|
|
26.1. |
Ar 21 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams keliauta užsienio šalyse? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jei 26.1 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
26.1.1. |
šalys, kuriose keliauta |
įrašyti |
|
|
|
26.1.2. |
regionas, miestas |
įrašyti |
|
|
|
26.1.3. |
kelionių datos |
nuo iki |
|
|
|
26.1.4. |
papildoma informacija apie kelionės tikslus, su kuo keliauta, kur dalyvauta |
įrašyti |
|
|
|
27. |
Renginiai: |
|
|
|
|
27.1. |
Ar 21 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams dalyvauta renginiuose, pvz., koncertuose, festivaliuose, varžybose, paraduose, privačiuose vakarėliuose ir kt.? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jei 27.1 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
27.1.1. |
patikslinti kokie tai renginiai, kur ir kada jie vyko |
įrašyti |
|
|
|
28. |
Sąlytis su gyvūnais: |
|
|
|
|
28.1. |
Ar 21 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams buvo sąlytis su gyvūnais? |
£ nebuvo kontakto £ nežinoma £ sąlytis su namuose laikomais augintiniais (išskyrus graužikus) (papildomoje informacijoje patikslinti su kokiais, pvz., katės, šunys ir kt.) £ sąlytis su namuose laikomais graužikais (augintiniais) (papildomoje informacijoje patikslinti su kokiais, pvz., jūrų kiaulytės ir kt.) £ sąlytis su laukiniais gyvūnais, išskyrus graužikus (papildomoje informacijoje patikslinti su kokiais) £ sąlytis su laukiniais graužikais (papildomoje informacijoje patiklinti su kokiais) Papildoma informcija (įrašyti) |
|
|
|
|
Jeigu 28.1 punkte nurodyta, kad buvo sąlytis su gyvūnais: |
|
|
|
|
28.1.1. |
apibūdinti sąlyčio su gyvūnu tipą (pvz., glostymas, įkandimas, dorojimas, įdrėskimas), nurodyti kur buvo sąlytis (Lietuvoje, užsienyje, namuose, ūkyje, miške, zoologijos sode ir t.t.) |
įrašyti |
|
|
|
28.2. |
Ar 21 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams vartota laukinių gyvūnų mėsa? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jei 28.2 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
28.2.1. |
patikslinti kokio tai gyvūno mėsa, vartojimo data, vieta |
įrašyti |
|
|
|
29. |
Sąlytis su patvirtintu / tikėtinu beždžionių raupų atveju: |
|
|
|
|
29.1. |
Ar 21 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams, buvo sąlytis su asmeniu, kuriam buvo išsivystę beždžionių raupams būdingi simptomai? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jeigu 29.1 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
29.1.1. |
kaip dažnai kontaktuota su šiuo asmeniu (vieną, kelis kartus) |
įrašyti |
|
|
|
29.1.2. |
bendra kontaktų trukmė |
£ <5 min £ 5<15 min £ 15 min < 1 val. £ 1<4 val. £ 4 val. ir daugiau £ nežinoma |
|
|
|
29.1.3 |
sąlyčio datos |
|
|
|
|
29.1.4. |
asmens su kuriuo buvo sąlytis amžius, lytis, siejantis ryšys |
įrašyti |
|
|
|
29.1.5. |
sąlyčio (kontakto) tipas (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus) |
£ sergančio asmens slaugymas / priežiūra namuose £ seksualinis sąlytis £ fizinis oda į odą sąlytis (išskyrus seksualinį kontaktą) £ dalijimasis maistu, indais, patiekalais £ dalijimasis rankšluosčiais, patalyne namuose ar kitoje vietoje £ dalijimasis vonios kambariu £ sveikatos priežiūros darbuotojo sąlytis su atveju £ sąlytis veidas į veidą ( < 2 m. atstumu, išskyrus fizinį sąlytį) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informcija (įrašyti) |
|
|
|
29.1.6. |
šalis, kurioje buvo sąlytis |
įrašyti |
|
|
|
29.1.7. |
sąlyčio (kontakto vieta) |
£ darbas £ namai £ sveikatos priežiūros įstaiga (įrašyti papildomą informaciją) £ baras (įrašyti papildomą informaciją) £ restoranas (įrašyti papildomą informaciją) £ naktinis klubas (įrašyti papildomą informaciją) £ privatus vakarėlis (įrašyti papildomą informaciją) £ festivalis (įrašyti papildomą informaciją) £ sporto renginys (įrašyti papildomą informaciją) £ kita (įrašyti papildomą informaciją) Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
29.1.8. |
kita svarbi ir išsami informacija apie turėtą sąlytį |
įrašyti |
|
|
|
30. |
Lytinės elgsenos informacija: |
|
|
|
|
30.1. |
Ar 21 d. laikotarpyje iki išsivystant ligos simptomams asmuo turėjo lytinių / intymių santykių? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jeigu 30.1 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
30.1.1. |
Ar 21 d. laikotarpyje asmuo turėjo lytinių / intymių santykių su (pažymėti visus tinkamus variantus): |
£ pastoviu/iais partneriu/iais (pvz., vyras, žmona, partneris) £ atsitiktiniu/iais partneriu/iais, kurį/iuos pažįsta £ atsitiktiniu/iais nežinomu/ais / nepažįstamu/ais partneriu/iais £ atsisakė pateikti informaciją |
|
|
|
30.1.2. |
Ar 21 d. laikotarpyje iki išsivystant simptomams asmuo turėjo intymių santykių su (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus): |
£ moterimis (papildomoje informacijoje įrašyti su kiek moterų) £ vyrais (įrašyti su kiek vyrų papildomoje informacijoje) £ kita lytis (įrašyti su kiek asmenų papildomoje informacijoje) £ nežinoma lytis (įrašyti su kiek asmenų papildomoje informacijoje) £ nenurodė informacijos Papildoma informcija (įrašyti) |
|
|
|
30.1.3. |
Jeigu asmuo turėjo lytinių / intymių santykių su nepažįstamais partneriais, kur su jais susipažino (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus)? |
£ internetu (įrašyti papildomą informaciją) £ darbe £ mokykloje £ privačiame vakarėlyje (įrašyti papildomą informaciją) £ sporto klube (įrašyti papildomą informaciją) £ homoseksualų bare (įrašyti papildomą informaciją) £ festivalyje (įrašyti papildomą informaciją) £ socialiniame renginyje (įrašyti papildomą informaciją) £ kita (įrašyti papildomą informaciją): Papildoma informcija (įrašyti) |
|
|
|
30.1.4. |
Ar asmuo dalyvavo vakarėliuose, kuriuose užsiimama grupiniais lytiniais santykiais? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
|
Jeigu 30.1.4 punkte nurodyta taip: |
|
|
|
|
30.1.4.1. |
papildoma informacija |
įrašyti |
|
|
|
30.2. |
Lytinių partnerių (pastovių ir atsitiktinių) skaičius 3 mėnesių laikotarpyje iki beždžionių raupų diagnozės nustatymo |
£ nėra partnerių £ 1 partneris £ 2–4 partneriai £ 5–9 partneriai £ 10 ir daugiau partnerių £ nežinoma |
|
|
|
30.3. |
Ar asmuo teikė lytines paslaugas už pinigus ar kitą atlygį 3 mėnesių laikotarpyje iki beždžionių raupų diagnozės nustatymo? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
31. |
Profesinė ekspozicija sveikatos priežiūros sektoriuje (pildoma tik tais atvejais, jei buvo ekspozicija darbo vietoje) |
|
|
|
|
31.1. |
Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, kurioje įvyko ekspozicija |
įrašyti |
|
|
|
31.2. |
Kiek kartų asmuo turėjo sąlytį su asmeniu, kuriam nustatyti beždžionių raupai? |
£ vieną kartą £ kelis kartus £ netaikoma £ nežinoma |
|
|
|
31.3. |
Sąlyčio su atveju datos |
įrašyti |
|
|
|
31.4. |
Ar sąlyčio (kontakto) metu buvo dėvimos asmeninės apsaugos priemonės (toliau – AAP)? |
įrašyti |
|
|
|
31.5. |
Ar buvo pažeisti AAP dėvėjimo reikalavimai darbo metu arba nusirengiant AAP? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
31.6. |
Papildoma informacija susijusi su profesine ekpozicija |
įrašyti |
|
|
|
32. |
Tyrėjo išvados: |
|
|
|
|
32.1. |
Ar atvejis epidemiologiškai susijęs su patvirtintu / tikėtinu beždžionių raupų atveju? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
|
|
32.2. |
Įvertinę visą informaciją, nurodykite labiausiai tikėtiną užsikrėtimo beždžionių raupais būdą |
£ užsikrėtimas nuo gyvūno £ sąlytis su infekuota aplinka, pvz., patalyne, rūbais, kitais daiktais £ užsikrėtimas susijęs su sveiktos priežiūros sektoriumi £ profesinė ekspozicija laboratorijoje £ užsikrėtimas nuo mamos vaikui nėštumo ar gimdymo metu £ lytinis užsikrėtimo kelias £ užsikrėtimas nuo žmogaus žmogui (išskyrus viruso perdavimo atvejus nuo mamos vaikui, lytinį užsikrėtimo kelią ir užsikrėtimo atvejus, susijusius su sveikatos priežiūros įstaigomis) £ per transfuzijas £ nežinoma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
32.3. |
Įvertinus visą epidemiologinę informaciją, nurodykite labiausiai tikėtiną užsikrėtimo beždžionių raupais vietą |
£ baras / restoranas ar kitas nedidelis renginys, kuriame nebuvo lytinių kontaktų £ sveikatos priežiūros įstaiga £ namai £ didelis renginys, pvz., festivalis, sporto varžybos, kuriame nebuvo lytinių kontaktų £ didelis renginys, kuriame buvo lytinių kontaktų £ lytinis kontaktas naktiniame klube / privačiame vakarėlyje / saunoje ir kitoje panašioje vietoje £ ugdymo įstaiga £ darbovietė £ nežinoma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
33. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės |
£ sąlytį turėjusių asmenų išaiškinimas £ sąlytį turėjusių asmenų stebėjimas £ sąlytį turėjusių asmenų imunoprofilaktika (įrašyti papildomą svarbią informaciją susijusią su sąlytį turėjusių asmenų vakcinavimu) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
|
|
|
34. |
Informacija apie sąlytį turėjusius asmenis: |
|
|
|
|
34.1. |
nurodyti kiek atvejis turėjo didelės rizikos kontaktų |
įrašyti |
|
|
|
34.2. |
su keliais iš jų pavyko susisiekti? |
įrašyti |
|
|
|
34.3. |
kada ir kur kontaktai buvo? |
įrašyti |
|
|
|
34.4. |
kita papildoma informacija susijusi su sąlytį turėjusiais asmenimis |
įrašyti |
|
|
|
35. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
|
|
|
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
|
|||
|
36. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
|
|
|
37. |
Telefonas |
|
|
|
|
38. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
|
|
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-12/a
NUSTATYTO LEGIONELIOZĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
1. Legionierių liga (A48.1) 2. Pontiako karštligė (A48.2)
|
|
|
|||
|
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
||||
|
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
||
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
||
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
||||
|
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
||
|
4. |
Adresas |
|
||
|
5. |
Telefonas |
|
||
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
||||
|
6. |
Vardas |
|
||
|
7. |
Pavardė |
|
||
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||||
|
8. |
Asmens kodas |
|
||
|
9. |
Vardas |
|
||
|
10. |
Pavardė |
|
||
|
11. |
ESI numeris |
|
||
|
12. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
||
|
13. |
Lytis |
|
||
|
14. |
Amžius |
|
||
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
||
|
16. |
Telefonas |
|
||
|
17. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą, adresą |
||
|
18. |
Profesija / užimtumas |
įrašyti |
||
|
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS, RIZIKOS FAKTORIAI |
||||
|
19. |
Datos: |
|
||
|
19.1. |
paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
|
||
|
19.2. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios data) |
|
||
|
19.3. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) |
|
||
|
19.4. |
diagnozės nustatymo |
|
||
|
19.5. |
hospitalizavimo, jei asmuo hospitalizuotas |
£ taip, data (įrašyti) £ ne |
||
|
20. |
Diagnozė: |
|
||
|
20.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
||
|
20.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
||
|
20.3. |
anamnezė |
|
||
|
20.4. |
diagnozė nustatyta |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
||
|
20.5. |
legionierių ligos (A.48.1) atvejo klasifikacija pagal ES atvejo apibrėžtį |
£ patvirtintas £ tikėtinas |
||
|
20.6. |
ar asmeniui išsivysčiusi pneumonija? |
£ taip £ ne |
||
|
21. |
Lėtinės būklės, ligos (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus) |
£ cukrinis diabetas £ šiuo metu taikoma chemoterapija £ pašalinta blužnis £ atlikta organų transplantacija (patikslinti papildomoje informacijoje) £ taikomas gydymas steroidiniais vaistais £ astma £ lėtinės plaučių ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ lėtinės širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ onkologinės ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ lėtinės inkstų ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ lėtinės kepenų ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma £ nėra lėtinių ligų Papildoma informacija (įrašyti) |
||
|
22. |
Rūkymo statusas |
£ šiuo metu rūko £ rūkė praeityje (patikslinti kada nustojo rūkyti papildomoje informacijoje) £ niekada nerūkė £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
||
|
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|||
|
23. |
Epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
|
||
|
24. |
Informacija susijusi su kelionėmis: |
|
||
|
24.1. |
Ar asmuo keliavio užsienio šalyse 2–10 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 24.1 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
24.1.1. |
šalys, kuriose keliauta |
įrašyti |
||
|
24.1.2. |
kelionių datos |
nuo iki |
||
|
24.1.3. |
Ar asmuo kelionės užsienyje metu buvo apsistojęs komercinėse apgyvendinimo įstaigose (viešbučiuose, moteliuose ir kt.)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 24.1.3 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
24.1.3.1. |
šalis |
įrašyti |
||
|
24.1.3.2. |
regionas |
įrašyti |
||
|
24.1.3.3. |
miestas / kaimas |
įrašyti |
||
|
24.1.3.4. |
apgyvendinimo įstaigos tipas (viešbutis, motelis, stovyklavietė, laivas, nuomuojami apartamentai, kita) |
įrašyti |
||
|
24.1.3.5. |
apgyvendinimo įstaigos adresas |
įrašyti |
||
|
24.1.3.6. |
apgyvendinimo įstaigos pašto indeksas |
įrašyti |
||
|
24.1.3.7. |
apgyvendinimo įstaigos telefono numeris |
įrašyti |
||
|
24.1.3.8. |
apgyvendinimo įstaigos internetinis tinklalapis |
įrašyti |
||
|
24.1.3.9. |
kambario numeris, kuriame asmuo gyveno |
įrašyti |
||
|
24.1.3.10. |
atvykimo į apgyvendinimo įstaigą data |
|
||
|
24.1.3.11. |
išvykimo iš apgyvendinimo įstaigos data |
|
||
|
24.1.3.12. |
papildoma svarbi epidemiologinė informacija |
įrašyti |
||
|
24.1.4. |
Ar asmuo kelionės užsienyje metu buvo apsistojęs privačioje vietoje (pvz., draugų namai, nuosavas būstas ir kt.)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 24.1.4 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
24.1.4.1. |
patikslinti privačios apgyvendinimo įstaigos šalį, miestą, atvykimo ir išvykimo datas ir kt. |
įrašyti |
||
|
24.1.5. |
Kita svarbi epidemiologinė informacija susijusi su keliavimu užsienyje |
įrašyti |
||
|
24.2. |
Ar asmuo keliavo Lietuvoje 2–10 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 24.2 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
24.2.1. |
Ar asmuo kelionės metu buvo apsistojęs komercinėse apgyvendinimo įstaigose (viešbučiuose, moteliuose ir kt.)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 24.2.1 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
24.2.1.1. |
apskritis |
įrašyti |
||
|
24.2.1.2. |
savivaldybė |
įrašyti |
||
|
24.2.1.3. |
apgyvendinimo įstaigos tipas (viešbutis, motelis, stovyklavietė, apartamentai, kita) |
įrašyti |
||
|
24.2.1.4. |
apgyvendinimo įstaigos pavadinimas |
įrašyti |
||
|
24.2.1.5. |
agyvendinimo įstaigos adresas |
įrašyti |
||
|
24.2.1.6. |
apgyvendinimo įstaigos pašto indeksas |
įrašyti |
||
|
24.2.1.7. |
apgyvendinimo įstaigos telefono numeris |
įrašyti |
||
|
24.2.1.8. |
apgyvendinimo įstaigos internetinis tinklalapis |
įrašyti |
||
|
24.2.1.9. |
kambario numeris, kuriame asmuo gyveno |
įrašyti |
||
|
24.2.1.10. |
atvykimo į apgyvendinimo įstaigą data |
|
||
|
24.2.1.11. |
išvykimo iš apgyvendinimo įstaigos data |
|
||
|
24.2.1.12. |
papildoma svarbi epidemiologinė informacija |
įrašyti |
||
|
24.2.2. |
Ar asmuo kelionės metu buvo apsistojęs privačioje vietoje (pvz., draugų namai, nuosavas būstas ir kt.)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 24.2.2 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
24.2.2.1. |
patikslinti adresą, atvykimo ir išvykimo datas |
įrašyti |
||
|
24.2.3. |
Kita epidemiologiškai svarbi informacija susijusi su keliavimu Lietuvoje |
įrašyti |
||
|
25. |
Informacija susijusi su asmens sveikatos priežiūros įstaigomis (toliau – ASPĮ): |
|
||
|
25.1. |
Ar asmuo 10 d. laikotarpyje iki pasireiškiant ligos simptomams buvo hospitalizuotas? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 25.1 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
25.1.1. |
ASPĮ pavadinimas, adresas, skyrius |
įrašyti |
||
|
25.1.2. |
hospitalizavimo data |
|
||
|
25.1.3. |
išrašymo iš ASPĮ data |
|
||
|
25.1.4. |
kita svarbi epidemiologinė informacija susijusi su ASPĮ |
įrašyti |
||
|
25.2. |
Ar asmuo 10 d. laikotarpyje iki išsivystant simptomams lankėsi ASPĮ kaip ambulatorinis pacientas, lankytojas, darbuotojas? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 25.2 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
25.2.1. |
informacija turinti epidemiologinės reikšmės (sąlytis su galimu infekcijos šaltiniu ASPĮ, ASPĮ pavadinimas, lankymosi datos) |
įrašyti |
||
|
25.3 |
Kita epidemiologiškai svarbi informacija susijusi su galima ekspozicija ASPĮ |
įrašyti |
||
|
26. |
Ar asmuo yra socialinės globos namų gyventojas? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 26 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
26.1. |
nurodyti socialinės globos namų pavadinimą, adresą, kambario numerį |
įrašyti |
||
|
27. |
Ar asmuo 10 d. laikotarpyje iki išsivystant ligos simptomams lankėsi baseinuose, automobilių plovyklose, turėjo sąlytį su fontanais, laistymo sistemomis, vandens dulksnomis ir kitais galimais infekcijos šaltiniais? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jei 27 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
27.1. |
patikslinti sąlyčio su galimais infekcijos šaltiniais pobūdį, nurodyti jų vietas, adresus, sąlyčio datas |
įrašyti |
||
|
28. |
Kita svarbi epidemiologinė informacija susijusi su legioneliozės atveju |
įrašyti |
||
|
29. |
Ar atvejis yra klasterio arba protrūkio dalis? |
£ taip (patikslinti su kokiu protrūkiu arba klasteriu susijęs atvejis papildomoje informacijoje) £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
||
|
30. |
Labiausiai tikėtina vieta, kurioje asmuo užsikrėtė |
£ numanoma, kad visuomenėje (įskaitant užsikrėtimo atvejus gyvenamojoje vietoje) £ visuomenėje, kai įrodyta tiksli užsikrėtimo vieta £ ligoninėje (hospitalinis atvejis) £ kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje £ kelionėje užsienyje £ kelionėje Lietuvoje £ kita (patikslinti) £ nežinoma |
||
|
31. |
Ligos baigtis |
£ gyvas £ mirė |
||
|
|
Jeigu 31 punkte nurodyta, kad mirė |
|
||
|
31.1. |
mirties data |
|
||
|
31.2. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
||
|
31.3. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
||
|
APLINKOS TYRIMAI |
||||
|
32. |
Ar buvo atlikti aplinkos tyrimai tikėtinose užsikrėtimo vietose? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 32 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
32.1. |
nurodyti mėginių paėmimo objektą (gyvenamoji vieta, ligoninė, apgyvendinimo įstaiga ir kt.), adresą, datą |
įrašyti |
||
|
32.2. |
nurodyti informaciją apie mėginių paėmimo vietas objekte |
įrašyti |
||
|
32.3. |
Ar Legionella bakterijos aptiktos atlikus aplinkos tyrimus šiame objekte? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
||
|
|
Jeigu 32.3 punkte nurodyta taip: |
|
||
|
32.3.1. |
nurodyti vandens sistemas, iš kurių paimtuose vandens mėginiuose buvo gauti teigiami Legionella tyrimų rezultatai (žymėti visus tinkamus): |
£ baseinas / sukūrinė vonia £ vandens sistema (šalto ir karšto vandens sistema) £ tik šalto vandens sistema £ tik karšto vandens sistema £ nuotekų valymo įrenginiai £ kita (įrašyti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
||
|
32.3.2. |
kita svarbi informacija susijusi su aplinkos tyrimais (nustatyta Legionella rūšis, didžiausios aptiktos koncentracijos ir kt.) |
įrašyti |
||
|
32.3.3. |
Ar sutampa klinikinių ir aplinkos mėginių izoliatai? |
£ taip £ ne £ nežinoma £ netaikoma (žymima, kai nėra išauginto sukėlėjo (nėra pasėlio) iš klinikinio asmens mėginio arba kitais atvejais, kai neįmanoma lyginti asmens ir aplinkos mėginių kultūrų) |
||
|
33. |
Taikytos židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės |
£ terminė dezinfekcija £ cheminė dezinfekcija £ kita (apibūdinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
||
|
34. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
||
|
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
||||
|
35. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
||
|
36. |
Telefonas |
|
||
|
37. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
||
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-13/a
NUSTATYTO LISTERIOZĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
Listeriozė (A32 (A32.0, A32.1, A32.7–A32.9), P37.2)
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
||
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
||
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
4. |
Adresas |
|
5. |
Telefonas |
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
||
6. |
Vardas |
|
7. |
Pavardė |
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||
8. |
Asmens kodas |
|
9. |
Vardas |
|
10. |
Pavardė |
|
11. |
ESI numeris |
|
12. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
13. |
Lytis |
|
14. |
Amžius |
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
16. |
Telefonas |
|
17. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą, adresą |
18. |
Profesija / užimtumas |
įrašyti |
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS, RIZIKOS FAKTORIAI |
||
19. |
Datos: |
|
19.1. |
paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
|
19.2. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios data) |
|
19.3. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) |
|
19.4. |
diagnozės nustatymo |
|
19.5. |
hospitalizavimo, jei asmuo hospitalizuotas |
£ taip, data (įrašyti) £ ne |
20. |
Diagnozė: |
|
20.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
20.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
20.3. |
anamnezė |
|
20.4. |
diagnozė nustatyta |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
20.5. |
atvejo klasifikacija pagal Europos Sąjungos (toliau – ES) apibrėžtį |
£ patvirtintas £ tikėtinas £ nežinoma |
21. |
Lėtinės būklės, ligos (pasirinkti visus tinkamus atsakymų variantus) |
£ kraujo ligos £ onkologinės ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ diabetas £ lėtinės širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ lėtinės inkstų ligos (pvz., ligos dėl kurių taikoma inkstų dializė) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ neurokognityviniai sutrikimai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kepenų ligos / būklės (pvz., cirozė) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ reumatologinės ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ organų transplantacija (patikslinti papildomoje informacjoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nėra lėtinių ligų £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
22. |
Asmens gyvenamoji / buvimo vieta ligos inkubacinio periodo metu (30 d. laikotarpyje prieš susergant) |
£ privati gyvenamoji vieta £ socialinės globos namai (slaugos / senelių namai) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ reabilitacijos centras (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|
23. |
Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
|
24. |
Ar atvejis susijęs su nėštumu (liga besilaukiančiai moteriai, vaisiui, naujagimiui iki 1 mėn. pagal ES apibrėžtį)? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
Jei 24 punkte nurodyta taip: |
|
24.1. |
nėštumo baigtis |
£ gyvas naujagimis £ naujagimio arba vaisiaus mirtis £ dar laukiasi £ nežinoma |
24.2. |
ar nėštumo metu mama jautė listeriozei būdingus simptomus? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
24.3. |
nėštumo savaitė ligos nustatymo metu |
įrašyti |
24.4. |
jei gimė gyvas naujagimis, ar jis susirgo? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
24.5. |
naujagimio ligos išeitis |
£ išgyveno £ mirė £ nežinoma |
24.6. |
kita svarbi epidemiologinė informacija, kai atvejis susijęs su nėštumu |
įrašyti |
25. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti) |
26. |
Informacija susijusi su kelionėmis ir hospitalizacija: |
|
26.1. |
Ar 30 d. laikotarpiu iki ligos simptomų nustatytmo / persileidimo datos asmuo keliavo užsienyje? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
Jeigu 26.1 punkte nurodyta taip: |
|
26.1.1. |
šalys, kuriose keliauta |
įrašyti |
26.1.2. |
kelionių datos |
nuo iki |
26.1.3. |
papildoma informacja |
įrašyti |
26.2. |
Ar 30 d. laikotarpiu iki ligos simptomų nustatymo / persileidimo datos asmuo keliavo po Lietuvą? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
Jeigu 26.2 punkte nurodyta taip: |
|
26.2.1. |
teritorijos, kuriose keliauta |
įrašyti |
26.2.2.
|
kelionių datos |
nuo iki |
26.2.3. |
papildoma informacija |
įrašyti |
26.3. |
Ar asmuo ligos inkubacinio periodo metu buvo hospitalizuotas? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
Jeigu 26.3 punkte nurodyta taip: |
|
26.3.1. |
nurodyti hospitalizavimo vietą |
įrašyti |
26.3.2. |
datos |
nuo iki |
27. |
Informacija susijusi su mityba: |
|
27.1. |
Mitybos įpročiai |
£ vegetaras £ veganas £ nesilaiko specialių mitybos dietų £ kita speciali dieta (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
27.2. |
Ar 30 d. laikotarpiu iki ligos simptomų nustatytmo / persileidimo asmuo valgė bet kokio tipo viešojo maitinimo įstaigose, renginiuose? |
£ taip £ ne £ nežinoma |
|
Jei 27.2 punkte nurodyta taip: |
|
27.2.1. |
viešojo maitinimo įstaigos tipas, pavadinimas, adresas |
įrašyti |
27.2.2. |
valgymo data |
|
27.2.3. |
vartotas maistas |
įrašyti |
27.3. |
Vietos, kuriose asmuo įsigydavo maistą vartojimui namuose (parduotuvių, turgų ir t.t. pavadinimai, lokalizacija) |
įrašyti |
27.4. |
Valgyti maisto produktai ligos inkubacinio periodo metu (pvz., brie sūris, nepasterizuotas karvės arba ožkos pienas, gaminiai iš kiaulienos, vištienos, žuvies ir kitų maisto grupių) ir kita svarbi informacija |
įrašyti |
28. |
Tikėtina arba nustatyta užsikrėtimo vieta, apibendrinus epidemiologinio tyrimo duomenis |
£ gyvenamoje vietoje £ darbo vietoje £ gydymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ maitinimo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ bendrojo lavinimo mokykloje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ikimokyklinio vaikų ugdymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kūdikių vaikų globos namuose (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ socialinės globos įstaigoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ užsienyje (įrašyti šalies pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kitur (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
29. |
Labiausiai tikėtinas užsikrėtimo būdas, apibendrinus epidemiologinio tyrimo duomenis |
£ užsikrėtimas nuo gyvūno £ per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį £ susijęs su sveikatos priežiūros įstaiga (įrašyti papildomą informaciją) £ per injekcines narkotines medžiagas (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas laboratorijoje dėl profesinės ekspozicijos (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė kaip organo recipientas (įrašyti papildomą informaciją) £ kitas užsikrėtimo būdas (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo žmogaus žmogui (fekalinis-oralinis būdas, išskyrus užsikrėtimą nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu ir lytinį plitimo kelią) (įrašyti papildomą informaciją) £ per rekreacinį vandenį (įrašyti papildomą informaciją) £ lytinis užsikrėtimo kelias (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė transfuzijos metu (įrašyti papildomą informaciją) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
30.
|
Tikėtinas infekcijos perdavimo veiksnys (pildoma, tik kai 29 punkte nurodytas užsikrėtimo būdas yra nuo gyvūno arba per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį) |
£ duonos gaminiai (patikslinti, pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ jautiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vištiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ konservuoti maisto produktai (patikslinti kokie, pvz., mėsos, grybų papildomoje informacijoje) £ grūdiniai produktai, įskaitant ryžius ir sėklas, ankštinius augalus (riešutus, migdolus) (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sūris (patikslinti detaliau pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ pieno produktai (išskyrus sūrius) (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ gėrimai, įskaitant vandenį buteliuose (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kiaušiniai ir produktai iš kiaušinių (patikslinti detaliau papildomojoje informacijoje) £ žuvis ir žuvies produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vaisiai, uogos ir sultys bei kiti produktai iš jų (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ žvėrienos mėsa ir jos produktai, išskyrus šernieną (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ žolelės ir prieskoniai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ pienas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ įvairus arba švediško stalo maistas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ įvairių rūšių mėsa ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacjoje) £ kitas maistas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kitų gyvūnų mėsa ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kita arba nepatikslinta paukštiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kiauliena ir jos gaminiai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ aviena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vėžiagyviai, moliuskai ir jų produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ daigai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ saldumynai ir šokoladas (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ vanduo iš čiaupo, įskaitant šulinio vandenį (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kalakutiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ daržovės ir sultys bei kiti jų produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ šerniena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kate (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su šunimi (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su egzotiškais augintiniais (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su ūkio gyvūnu (-ais) (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su lape (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kitais augintiniais (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kitu laukiniu gyvūnu (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su šikšnosparniu (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ sąlytis su laukiniu zoologijos sodo gyvūnu (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
31. |
Vartoto maisto, nuo kurio galimai asmuo užsikrėtė, pobūdis (pildoma, tik kai 29 punkte nurodytas užsikrėtimo būdas yra per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį) |
£ pirktas prekybos įmonėje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš turgaus prekiautojų (patikslinti įsigijimo vietą, datą papildomoje informacijoje) £ pagamintas viešojo maitinimo įstaigoje (patiklinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš privataus asmens £ pagamintas, paruoštas namuose £ vartotas žalias, nepasterizuotas £ vartotas apdorotas šiluma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti) |
32. |
Ligos baigtis |
£ gyvas £ mirė
|
|
Jeigu 32 punkte nurodyta, kad mirė: |
|
32.1. |
mirties data |
|
32.2. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
32.3. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
33. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės
|
£ maisto kenksmingumo pašalinimas £ izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £ nušalintas nuo maisto tvarkymo, ligonių, vaikų priežiūros ir slaugos £ židinys epidemiologiškai stebimas £ pranešta teritorinei valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai £ informuota žiniasklaida, kitos suinteresuotos institucijos £ maisto tvarkymo įmonės veikla laikinai nutraukta £ įtariamas maistas išimtas iš prekybos tinklo £ kita (įrašyti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
34. |
Židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai: |
|
34.1. |
tirtas |
£ maistas £ vanduo £ aplinkos ploviniai £ kita (įrašyti papildomoje informacijoje) £ tyrimai neatlikti papildoma informacija (įrašyti) |
34.2. |
tyrimo rezultatai |
£ neigiami £ teigiami (įrašyti sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) |
35. |
Informacija apie gyvūnų laboratorinius tyrimus, jeigu jie buvo atlikti: |
|
35.1. |
koks gyvūnas tirtas? |
įrašyti |
35.2. |
laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
35.3. |
tyrimo data |
|
35.4. |
tyrimo metodas |
įrašyti |
35.5. |
tyrimo rezultatas |
įrašyti |
36. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
||
37. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
38. |
Telefonas |
|
39. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-14/a
NUSTATYTO PASIUTLIGĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
Pasiutligė (A82 (A82.0, A82.1, A82.9)
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
|||
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
||
2. |
Atvejo unikalus kodas |
||
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
|
||
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
||
4. |
Adresas |
||
5. |
Telefonas |
||
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
|||
6. |
Vardas |
|
|
7. |
Pavardė |
|
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
|
||
8. |
Asmens kodas |
|
|
9. |
Vardas |
|
|
10. |
Pavardė |
|
|
11. |
ESI numeris |
|
|
12. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
|
13. |
Lytis |
|
|
14. |
Amžius |
£ metai £ mėnesiai £ dienos |
|
15. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
|
16. |
Telefonas |
|
|
17. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą, adresą |
|
18. |
Profesija |
įrašyti |
|
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
|
||
19. |
Datos: |
|
|
19.1. |
susirgimo (ligos simptomų pradžios) |
|
|
19.2. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) data |
|
|
19.3. |
diagnozės nustatymo |
|
|
19.4. |
hospitalizavimo, jei asmuo hospitalizuotas |
£ taip, data (įrašyti) £ ne |
|
19.5. |
manomo užsikrėtimo |
|
|
19.6. |
sąlyčio su gyvūnu |
|
|
20. |
Diagnozė: |
|
|
20.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
20.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
|
21. |
Atvejo klasifikacija |
£ patvirtintas £ galimas £ tikėtinas £ nežinomas |
|
22. |
Diagnozė nustatyta |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
|
|
Jei diagnozė nustatyta laboratoriškai: |
|
|
22.1. |
laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
|
22.2. |
tyrimo metodas |
įrašyti |
|
22.3. |
tyrimo numeris |
įrašyti |
|
22.4. |
tyrimo data |
įrašyti |
|
22.5. |
tyrimo rezultatas |
įrašyti |
|
22.6. |
nustatyta sukėlėjo rūšis |
£ Australijos šikšnosparnio Lyssa virusas £ Bokeloh šikšnosparnio Lyssa virusas £ Duvenhage virusas £ Europos šikšnosparnio Lyssa viruso 1 tipas £ Europos šikšnosparnio Lyssa virus 2 tipas £ Irkut virusas £ Kotalahti šikšnosparnio Lyssa virusas £ Lagoso šikšnosparnių virusas £ Leida šikšnosparnio Lyssa virusas £ Mokola virusas £ Klasikinis pasiutligės virusas £ kita £ nežinoma £ Vakarų Kaukazo šikšnosparnio Lyssa virusas Nustatyto sukėlėjo tipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas, fagotipas ir kt. (įrašyti) |
|
23. |
Atvejis nustatytas |
£ kreipiantis dėl ligos į gydymo įstaigą £ mirus £ kita (įrašyti) |
|
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
||
24. |
Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
|
|
25. |
Sąlytį turėję asmenys su įtariamai sergančiu gyvūnu: |
|
|
25.1. |
adresas |
|
|
25.2. |
telefonas |
|
|
26. |
Manoma užsikrėtimo vieta |
£ Lietuvoje £ užsienyje £ nežinoma |
|
27. |
Jeigu 25 punkte buvo nurodyta, kad asmuo buvo užsienyje, patikslinti: |
|
|
27.1 |
nurodyti šalį |
|
|
27.2. |
kelionių datos |
nuo iki |
|
28. |
Užsikrėtimo būdas |
£ užsikrėtimas susijęs su profesija £ sąlytis su gyvūnais £ sąlytis su šikšnosparniu (-iais) £ sąlytis su kate (-ėmis) £ sąlytis su šunimi (-is) £ sąlytis su lape (-ėmis) £ organų recipientas £ kita (įrašyti) £ nežinoma £ įkandimas £ įdrėskimas £ apseilėjimas |
|
29. |
Pažeidimo lokalizacija |
£ galva £ veidas £ kaklas £ sprandas £ liemuo £ pilvas £ nugara £ viršutinės galūnės £ apatinės galūnės £ plaštakos £ pirštai £ pėdos £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
|
30. |
Ligos baigtis: |
|
|
30.1. |
mirties data |
|
|
30.2. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
|
30.3. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
|
31. |
Imunoprofilaktika |
£ vakcinuotas po ekspozicijos (įrašyti dozių skaičių ir vakcinavimo datas) £ vakcinuotas po sąlyčio su gyvūnu, bet nežinomas dozių skaičius £ nežinoma £ buvo pasiskiepijęs iki susirgimo (įrašyti dozių skaičių ir vakcinavimo datas) £ skirtas imunoglobulinas |
|
32. |
Paskiepyti gyvūnai židinyje |
|
|
GYVŪNŲ TYRIMAI (tyrimus vykdo Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba) |
|
||
33. |
Koks gyvūnas tirtas: |
|
|
33.1. |
laboratorijos pavadinimas |
|
|
33.2. |
tyrimo data |
|
|
33.3. |
tyrimo metodas |
|
|
33.4. |
tyrimo rezultatas (gyvūnas sveikas, gyvūnas pasiutęs) |
|
|
33.5. |
kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės (ar gyvūnas žinomas) |
|
|
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
|
||
34. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
|
35. |
Telefonas |
|
|
36. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma Nr. 357-15/a
NUSTATYTO ATVEJO, KAI ŽMONES APKANDŽIOJO, APSEILĖJO AR APDRASKĖ GYVŪNAI, EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
6. Pranešimas apie žmones, kuriuos apkandžiojo, apseilėjo ar apdraskė gyvūnai (W53; W54; W54.0; W54.8; W55(W55.0–W55.3); W55.8; W55.9; W61; W61.0; W61,8; W61.9; Z20.3; Z24.2; S00.0; S00.01; S00.2; S00.21; S00.3; S00.31; S00.4;S00.41; S00.5; S00.51; S00.7; S00.8; S00.81; S00.9; S00.91; S01(S01.0–S01.1); S01.2(S01.20–S01.22); S01.29; S01.3(S01.30–S01.31); S01.4(S01.40–S01.43); S01.5(S01.50–S01.51); S01.7; S01.8; S01.88; S01.9; S05; S05.0; S10; S10.1; S10.8; S10.9; S31; S31.0; S40 (S40.8–S40.81); S41(S41.0–S41.1); S41.7; S50; S50.8; S51; S51.0; S51.7; S51.8; S51.88; S51.9; S59 (S59.7–S59.9); S60; S60.7; S60.8; S60.81; S60.9; S61(S61.0–S61.1); (S61.7–S61.8); S61.88; S61.9; S69 (S69.7–S69.9); S70 (S70.7–S70.8); S70.81; S70.9; S71(S71.0–S71.1); (S71.7–S71.8); S71.80; S79 (S79.7–S79.9); S80 (S80.8–S80.9); S81; S81.0; S81.7; S81.8; S81.88; S81.9; S89 (S89.7–S89.9); S90 (S90.7–S90.9); S91(S91.0–S91.3); S91.7; T00 (T00.0 –T00.3); T00.6; T00.8; T00.9; T01(T01.0–T01.3); T01.6; T01.8; T01.9; T11(T11.0–11.01); T11.1; T13 (T13.0–T13.01); T13.1; T13.9; T14 (T14.0–T14.01); T14.1; T07)
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
||
1. |
Informacijos apie nustatytą specifinę sveikatos problemą gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
2. |
Atvejo unikalus kodas |
|
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
||
3. |
Informaciją apie nustatytą specifinę sveikatos problemą pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
4. |
Adresas |
|
5. |
Telefonas |
|
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
||
6. |
Vardas |
|
7. |
Pavardė |
|
8. |
Įstaigos telefonas |
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||
9. |
Asmens kodas |
|
10. |
Vardas |
|
11. |
Pavardė |
|
12. |
ESI numeris |
|
13. |
Gimimo data (užsieniečiui) |
|
14. |
Lytis |
|
15. |
Amžius |
£ metai £ mėnesiai £ dienos |
16. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
17. |
Telefonas |
|
18. |
Profesija |
|
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
||
19. |
Datos: |
|
19.1. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą ) data |
|
19.2. |
hospitalizavimo |
|
19.3. |
sąlyčio su gyvūnu |
|
20. |
Ligonis hospitalizuotas |
£ taip £ ne |
21. |
Diagnozės duomenys |
£ pirminė £ somatinis £ galutinė £ diagnozė nustatyta remiantis klinika |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
||
22. |
Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
|
23. |
Sąlyčio su gyvūnu vieta, nurodyti (miestas, kaimas, seniūnija, kt.) |
|
24. |
Sąlytį turėję asmenys su įtariamai sergančiu gyvūnu (įrašyti vardą, pavardę, telefoną, gyvenamąją vietą) |
|
25. |
Užsienyje turėjo sąlytį su gyvūnu (nurodyti šalį, sužalojimo datą) |
|
26. |
Nežinoma ar turėjo sąlytį su gyvūnu |
|
27. |
Užsikrėtimo būdas |
£ užsikrėtimas susijęs su profesija £ sąlytis su gyvūnais |
28. |
Gyvūno rūšis |
£ sąlytis su šikšnosparniu (-iais) £ sąlytis su kate (-ėmis) £ sąlytis su šunimi (-is) £ sąlytis su ūkio gyvūnu (-ais) (patikslinti) £ sąlyis su kitais augintiniais (patikslinti) £ sąlytis su laukiniu gyvūnu (patikslinti) £ sąlytis su lape (-ėmis) £ organų recipientas £ nežinoma £ apkandžiojimas £ apseilėjimas £ apdraskymas £ kita (įrašyti) |
29. |
Kontakto su gyvūnu pobūdis |
£ užsikrėtimas susijęs su profesija £ sąlytis su gyvūnais £ sąlytis su šikšnosparniu (-iais) £ sąlytis su kate (-ėmis) £ sąlytis su šunimi (-is) £ sąlytis su lape (-ėmis) £ organų recipientas £ kita (įrašyti) £ nežinoma £ įkandimas £ įdrėskimas £ apseilėjimas
|
30. |
Pažeidimo lokalizacija |
£ galva £ veidas £ kaklas £ sprandas £liemuo £ pilvas £ nugara £ viršutinės galūnės £ apatinės galūnės £ plaštakos £ pirštai £ pėdos £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
DUOMENYS APIE GYVŪNĄ, KURIS SUŽALOJO ŽMOGŲ, IR ŽIDINIO LOKALIZAVIMO PRIEMONES |
||
31. |
Gyvūnas |
£ žinomas £ nežinomas |
32. |
Jei gyvūnas žinomas: |
|
32.1. |
Rūšis (veislė, jei žinoma) |
|
32.2. |
Gyvūno buvimo adresas |
|
33. |
Gyvūno šeimininko vardas, pavardė |
|
33.1. |
Gyvūno šeimininko adresas |
|
34. |
Gyvūno stebėjimo datos |
nuo iki |
35. |
Duomenys apie gyvūną jo stebėjimo metu |
£ liko sveikas £ susirgo £ nugaišo |
36. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės: |
|
36.1. |
Priešepideminės priemonės, skirtos sužalotam žmogui |
|
36.2. |
Imunoprofilaktika, skirta sužalotam žmogui |
£ vakcinuotas po ekspozicijos £ skirtas imunoglobulinas £ skiepytis atsisakė £ nutraukė skiepijimosi kursą savo iniciatyva £ nutraukė skiepijimosi kursą gydytojui rekomendavus |
|
Jei asmuo buvo vakcinuotas, patikslinti: |
|
36.2.1. |
1 dozės skyrimo data |
|
36.2.2. |
2 dozės skyrimo data |
|
36.2.3. |
3 dozės skyrimo data |
|
36.2.4. |
4 dozės skyrimo data |
|
36.2.5. |
5 dozės skyrimo data |
|
GYVŪNŲ TYRIMAI (tyrimus vykdo Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba) |
||
37. |
Koks gyvūnas tirtas |
įrašyti |
37.1. |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
37.2. |
Tyrimo data |
įrašyti |
37.3. |
Tyrimo metodas |
įrašyti |
37.4. |
Tyrimo rezultatas |
£ gyvūnas sveikas £ gyvūnas pasiutęs |
38. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės (ar gyvūnas žinomas ) |
Įrašyti
|
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
||
39. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
40. |
Telefonas |
|
41. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2023 m. liepos 26 d. įsakymo Nr. V-851 redakcija)
Forma 357-16/a
NUSTATYTO LYTIŠKAI PLINTANČIOS INFEKCIJOS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS
5. Kitos lytiškai plintančios chlamidijų sukeltos ligos (A56)
INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS |
||||||
1. |
Informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo iš Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos data |
|
||||
2. |
Atvejo unikalus |
|
||||
DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ |
||||||
3. |
Informaciją apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį pateikusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga (pavadinimas) |
|
||||
4. |
Adresas |
|
||||
5. |
Įstaigos telefonas |
|
||||
DUOMENYS APIE GYDYTOJĄ |
||||||
6. |
Vardas |
|
||||
7. |
Pavardė |
|
||||
8. |
Telefonas |
|
||||
9. |
El. paštas |
|
||||
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||||||
10. |
Vardas |
|
|
|
||
11. |
Pavardė |
|
||||
12. |
Asmens kodas |
|
||||
13. |
ESI numeris |
|
||||
14. |
Gimimo data |
|
||||
15. |
Lytis |
|
||||
16. |
Amžius |
|
||||
17. |
Gyvenamosios vietos adresas |
|
||||
18. |
Rizikos grupė |
£ nėra £ asmuo, teikiantis seksualines paslaugas už atlygį £ narkotines ir psichotropines medžiagas vartojantis asmuo £ migrantai, pabėgėliai £ kalinys £ vyras, turintis lytinių santykių su vyrais £ asmuo, turintis daugiau negu vieną lytinį partnerį £ kita (įrašyti) |
||||
19. |
Šalis, iš kurios atvyko (ne Lietuvos gyventojams) |
|
||||
20. |
Galima užsikrėtimo vieta: |
|
||||
20.1. |
Lietuvoje (pažymėti administracinę teritoriją) |
|
||||
20.2. |
Užsikrėtimo šalis (jei ne Lietuvoje) |
|
||||
DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS |
||||||
21. |
Datos: |
|
||||
21.1. |
kreipimosi (atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą) |
|
||||
21.2. |
diagnozės nustatymo |
|
||||
21.3. |
mirties data |
|
||||
21.3.1. |
mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas |
|
||||
21.3.2. |
mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį |
|
||||
22. |
Diagnozė: |
|
||||
22.1. |
pirminės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
||||
22.2. |
galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas |
|
||||
23. |
Ligos atvejis nustatytas |
£ ligonis kreipėsi pats £ tiriant profilaktiškai £ tiriant kaip donorą £ stacionare £ laisvės atėmimo vietoje £ tiriant rizikos grupę £ tiriant kontaktinius asmenis £ stebint nėščiąsias £ tiriant mirusįjį £ kita (įrašyti) |
||||
24. |
Infekcijos vieta |
£ išangė ir tiesioji žarna £ genitalijos £ ryklė £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
||||
25. |
Paslauga, kurios metu nustatyta infekcija |
£ dermatovenerologo £ priėmimo-skubios pagalbos £ šeimos planavimo £ šeimos gydytojo / vidaus ligų gydytojo £ ginekologo £ infekcinių ligų gydytojo £ kompleksinė £ kita pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūros £ urologo £ jaunimo klinikos £ nežinoma £ kita (įrašyti) |
||||
LABORATORINIŲ TYRIMŲ DUOMENYS |
||||||
26. |
Patvirtinta laboratoriniais tyrimais |
£ bakteriologiniu £ serologiniu £ antigeno nustatymo £ nukleino rūgščių nustatymo £ mikroskopija £ kitu (įrašyti) |
||||
27. |
Tyrimo metodas |
|
||||
28. |
Tyrimo rezultatai |
|
||||
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|||||
29. |
Galimas užsikrėtimo būdas |
£ heteroseksualinis kontaktas £ homoseksualinis kontaktas £ intraveninių narkotikų vartojimas £ motina vaikui £ nežinoma £ kita (įrašyti) |
||||
30. |
Pastaba |
|
||||
ASMENS, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĮ TYRIMĄ, DUOMENYS |
||||||
31. |
Vardas, pavardė, pareigos |
|
||||
32. |
Telefonas |
|
||||
33. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
|
||||