PATVIRTINTA
Širvintų rajono savivaldybės administracijos
direktoriaus 2018-12-03 įsakymu Nr. 9-936
(Širvintų rajono savivaldybės administracijos
direktoriaus 2019-10-04 įsakymo Nr. 9-632
redakcija)
Leidimų įrengti išorinę reklamą išdavimo
Širvintų rajono savivaldybės teritorijoje
tvarkos aprašo
1 priedas
________________________________________________________________________________________________
Pareiškėjo (juridinio asmens) pavadinimas, teisinė forma, kodas, buveinė arba leidimo turėtojo (fizinio asmens) vardas, pavardė, individualios veiklos vykdymo registracijos pažymos ar verslo liudijimo numeris
________________________________________________________________________________________________
telefono numeris, elektroninio pašto adresas, jei jį turi
Širvintų rajono savivaldybės administracijos direktoriui
PARAIŠKA GAUTI LEIDIMĄ ĮRENGTI IŠORINĘ REKLAMĄ
Nr.
(data)
Prašome išduoti leidimą įrengti išorinę reklamą:
□ iškabą .
(parametrai, medžiagos)
□ išorinę reklamą __ .
(trumpas įrenginio apibūdinimas)
□ trumpalaikę išorinę reklamą .
(trumpas apibūdinimas)
Įrengiamos išorinės reklamos plotas__________________________________________________
(įrašyti)
Įrengiamos išorinės reklamos adresas
(įrašyti)
Objekto, ant kurio įrengiama išorinė reklama, priklausomybė (reikiamą pažymėti):
□ ant Savivaldybei priklausančių arba patikėjimo teise valdomų objektų;
□ ant privačios nuosavybės teise ar valdytojo/naudotojo teise valdomų objektų.
□ ant žemės, statinių, įrenginių ar kitų objektų, nuosavybės teise ar kitais teisėtais pagrindais valdomų objektų.
Reklamos skleidimo laikotarpis nuo 20___ m. ______________ d. iki 20___m. ______________ d.
Turimo leidimo numeris, jo išdavimo data (kai baigiasi leidimo galiojimo terminas ir pareiškėjas nori gauti naują leidimą)______________________________________________________________
Projektą parengė
(įmonė, projektuotojo vardas, pavardė)
Leidimą įrengti išorinę reklamą pageidauju gauti tiesiogiai, registruotu laišku arba elektroninėmis priemonėmis (nereikalingą išbraukti).
Pranešimus pageidauju gauti raštu, elektroninėmis priemonėmis (nereikalingą išbraukti).
Pridedami dokumentai (pažymėti):
o Savivaldybės administracijos išduotas statybą leidžiantis dokumentas (jei reklaminis įrenginys, ant kurio numatoma skleisti išorinę reklamą, yra statinys, kuriam privalomas šis dokumentas), ______ lapai (-ų).
o Dokumentas, patvirtinantis Savivaldybės administracijos sutikimą įrengti išorinę reklamą (jei žemė, statiniai, įrenginiai ar kiti objektai, ant kurių numatoma įrengti išorinę reklamą, priklauso Savivaldybei nuosavybės teise ar yra valdomi patikėjimo teise), _______lapai (-ų).
o Dokumentai, patvirtinantys žemės, statinių, įrenginių ar kitų objektų, ant kurių įrengiama išorinė reklama, nuosavybės teise ar kitais teisėtais pagrindais valdančio asmens sutikimą, išskyrus atvejus, kai pareiškėjas pats yra šių objektų savininkas. Jeigu išorinė reklama įrengiama ant bendro naudojimo objektų, – butų ir kitų patalpų savininkų daugumos sutikimą, jeigu butų ir kitų patalpų savininkų įstatuose ar Jungtinės veiklos sutartyje nenumatyta kitaip, ______ lapai (-ų).
o Nuosavybės teisę patvirtinančio dokumento kopija, kai pareiškėjas yra žemės, statinių, įrenginių ar kitų objektų, ant kurių įrengiama išorinė reklama, savininkas. Jei pareiškėjas nėra žemės, statinių, įrenginių ar kitų objektų, ant kurių įrengiama išorinė reklama savininkas, pateikiama nuomos sutartis ir nuosavybę patvirtinantys dokumentai, jei nuomos sutartis nėra įregistruota VĮ Registrų centre,______ lapai (-ų).
o Prekės ženklo registracijos liudijimo ar paraiškos įregistruoti prekės ženklą priėmimo pažymos kopija, patvirtinta vadovo, jei šis ženklas numatomas naudoti reklamoje, _____ lapai (-ų).
o Išorinės reklamos įrengimo projektas (3 egzemplioriai), ______ lapai (-ų).
o Kiti dokumentai_________________________________________________________
Paraiškoje pateiktų dokumentų duomenys yra teisingi.
Pasirašydami šią paraišką Jūs patvirtinate, kad esate tinkamai informuotas (-a) apie tai, kad Jūsų asmens duomenų valdytoja yra Širvintų rajono savivaldybės administracija (juridinio asmens kodas 188722373, adresas: Vilniaus g. 61, LT-19120 Širvintos, tel. (8 382) 51 590, el. p. savivaldybe@sirvintos.lt). Asmens duomenys tvarkomi siekiant išnagrinėti Jūsų teikiamą paraišką leidimui įrengti išorinę reklamą išduoti. Tvarkymo pagrindas – tvarkyti būtina siekiant atlikti užduotį, vykdomą viešojo intereso labui, arba vykdant duomenų valdytojui pavestas viešosios valdžios funkcijas. Jūsų duomenys Savivaldybės administracijoje bus saugomi teisės aktų, reglamentuojančių duomenų saugojimo terminus, nustatyta tvarka ir gali būti teikiami tretiesiems asmenims, jeigu tai yra būtina Jūsų paraiškai išnagrinėti, ir asmenims, kurie turi teisę šiuos duomenis gauti teisės aktų nustatyta tvarka. Duomenis privalu pateikti. Priešingu atveju Savivaldybės administracija negalės išnagrinėti Jūsų teikiamos paraiškos ir (ar) suteikti paslaugos. Informuojame, kad Jūs turite teisę kreiptis su prašymu susipažinti su asmens duomenimis, juos ištaisyti, ištrinti, apriboti jų tvarkymą, juos perkelti, taip pat turite teisę nesutikti su duomenų tvarkymu, pateikti skundą Valstybinei duomenų apsaugos inspekcijai (L. Sapiegos g. 17, 10312 Vilnius) ir pasikonsultuoti su Širvintų rajono savivaldybės administracijos Duomenų apsaugos pareigūnu, kurio kontaktai yra skelbiami: https://www.sirvintos.lt/lt/veiklos-sritys/asmens-duomenu-apsauga/asmens-duomenu-apsaugos-pareigunas/2795.Daugiau informacijos apie duomenų tvarkymą rasite https://www.sirvintos.lt/lt/veikla/veiklos-sritys/asmens-duomenu-apsauga/2794.
(vardas, pavardė, įmonės įgaliotas asmuo) (parašas)
part_1783213e7cd341b1a3759f00583cca0e_end
