LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL TEISINGUMO MINISTRO 2002 M. GRUODŽIO 19 D. ĮSAKYMO NR. 362 „DĖL CIVILINĖSE BYLOSE DĖL TEISMO ĮSAKYMO IŠDAVIMO NAUDOJAMŲ PROCESINIŲ DOKUMENTŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2020 m. sausio 9 d. Nr. 1R-13
Vilnius
Pakeičiu Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2002 m. gruodžio 19 d. įsakymą Nr. 362 „Dėl civilinėse bylose dėl teismo įsakymo išdavimo naudojamų procesinių dokumentų formų patvirtinimo“ ir jį išdėstau nauja redakcija:
„LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL CIVILINĖSE IR ADMINISTRACINĖSE BYLOSE DĖL TEISMO ĮSAKYMO IŠDAVIMO NAUDOJAMŲ PROCESINIŲ DOKUMENTŲ FORMŲ PATVIRTINIMO
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 433 straipsnio 4 dalimi ir Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 1311 straipsnio 5 dalimi,
tvirtinu pridedamas civilinėse ir administracinėse bylose dėl teismo įsakymo išdavimo naudojamas procesinių dokumentų formas:
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2002 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 362
(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymo Nr. 1R-13
redakcija)
_____________________ teismui
PAREIŠKIMAS
(civilinėje byloje)
20__ m. _______________d. Nr. ____
_____________________________________________________________________________
(kreditoriaus fizinio asmens vardas, pavardė arba juridinio asmens pavadinimas)
_____________________________________________________________________________
(kreditoriaus fizinio asmens adresas, asmens kodas arba juridinio asmens buveinė, kodas, atsiskaitomosios sąskaitos numeris ir kredito įstaigos rekvizitai)
_____________________________________________________________________________
(jeigu pareiškimą paduoda kreditoriaus atstovas, – kreditoriaus atstovo fizinio asmens vardas, pavardė, adresas arba juridinio asmens pavadinimas, adresas)
____________________________________________________________________________ ,
remdamasis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 431 straipsniu ir _____________________________________________________________________________
(nurodomi faktinis reikalavimo pagrindas ir įrodymai, kuriais galima pagrįsti reikalavimą)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(nurodoma, ar reikalavimas yra kilęs iš vartojimo kredito sutarties ir (kai reikalavimas yra kilęs iš vartojimo kredito sutarties) bendros vartojimo kredito kainos metinė norma)
_____________________________________________________________________________
teismo prašau iš ________________________________________________________________
(skolininko fizinio asmens vardas, pavardė, adresas, asmens kodas (jeigu jis žinomas), darbo vieta (jeigu ji žinoma) arba juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas, atsiskaitomosios sąskaitos numeris (jeigu jis žinomas), kredito įstaigos rekvizitai (jeigu jie žinomi)
_____________________________________________________________________________________________
priteisti _______________________________________________________________________
(reikalavimo suma žodžiais, kam)
_____________________________________________________________________________
ir delspinigius (pildoma, jei prašoma priteisti): __________________________________________________________________
(delspinigių norma)
_____________________________________________________________________________________________
(absoliutus dydis)
_____________________________________________________________________________________________
(skaičiavimo laikotarpis, data, dienų skaičius )
ir (arba) palūkanas______________________________________________________________,
(metinių palūkanų nuo priteistos sumos nuo bylos iškėlimo teisme iki teismo įsakymo visiško įvykdymo dydis procentais)
bylinėjimosi išlaidas ____________________________________________________________
Tvirtinu, kad nėra Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 431 straipsnio 2 dalyje nurodytų pagrindų.
PRIDEDAMA:
1. Duomenys apie žyminio mokesčio sumokėjimą.
2. Dokumentai, patvirtinantys teisę atstovauti, jeigu pareiškimą paduoda atstovas.
3. Pareiškimo kopija skolininkui, išskyrus, kai pareiškimas pateikiamas elektroninių ryšių priemonėmis.
Prie pareiškimo dėl teismo įsakymo išdavimo jokie įrodymai nepridedami.
|
|
_________________________ |
_______________________ |
|
|
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2002 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 362
(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymo Nr. 1R-13
redakcija)
___________________________ teismui
PAREIŠKIMAS
DĖL IŠLAIKYMO PRITEISIMO
(civilinėje byloje)
20__ m. _______________d. Nr. ____
_____________________________________________________________________________
(kreditoriaus fizinio asmens vardas, pavardė arba juridinio asmens pavadinimas)
_____________________________________________________________________________,
(kreditoriaus fizinio asmens adresas, asmens kodas arba juridinio asmens buveinė, kodas, atsiskaitomosios sąskaitos numeris ir kredito įstaigos rekvizitai)
_____________________________________________________________________________________________
(jeigu pareiškimą paduoda ne pats išlaikytinas asmuo, – išlaikytinio vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamoji vieta, asmens kodas)
_____________________________________________________________________________,
(jeigu pareiškimą paduoda kreditoriaus atstovas, – kreditoriaus atstovo fizinio asmens vardas, pavardė, adresas arba juridinio asmens pavadinimas, adresas)
remdamasis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 431 straipsniu ir _____________________________________________________________________________
(nurodomi faktinis reikalavimo pagrindas ir įrodymai, kuriais galima pagrįsti reikalavimą)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
teismo prašau iš ________________________________________________________________
(skolininko vardas, pavardė, adresas, asmens kodas (jeigu jis žinomas), gimimo data ir vieta, darbo vieta (jeigu ji žinoma)
_____________________________________________________________________________
priteisti _______________________________________________________________________
(priteistino išlaikymo dydis kiekvieną mėnesį, priteistino išlaikymo terminas arba prašoma priteisti konkreti pinigų suma žodžiais)
_____________________________________________________________________________
ir įsiskolinimą_________________________________________________________________ ,
(suma žodžiais, kam)
delspinigius (pildoma, jei prašoma priteisti)
____________________________________________________________________________ ,
(delspinigių norma, dydis, skaičiavimo laikotarpis, data, dienų skaičius)
palūkanas ____________________________________________________________________,
(metinių palūkanų nuo priteistos sumos nuo bylos iškėlimo teisme iki teismo įsakymo visiško įvykdymo dydis procentais)
bylinėjimosi išlaidas_____________________________________________________________
ir, kad būtų užtikrintas reikalavimo įvykdymas, prašau teismo taikyti_________________________
_____________________________________________________________________________
(nurodomos prašomos taikyti laikinosios apsaugos priemonės, jeigu tam yra pagrindas)
_____________________________________________________________________________
(duomenys apie skolininko turtą: pavadinimas, registracijos numeris ir kita)
____________________________________________________________________________ .
(motyvai, dėl kurių prašoma taikyti laikinąsias apsaugos priemones)
Tvirtinu, kad nėra Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 431 straipsnio 2 dalyje nurodytų pagrindų.
PRIDEDAMA:
1. Jeigu išlaikytiniui paskirta globa ar rūpyba, – tai liudijančio dokumento kopija.
2. Dokumentai, patvirtinantys teisę atstovauti, jeigu pareiškimą paduoda atstovas.
3. Pareiškimo kopija skolininkui (išskyrus atvejus, kai pareiškimas pateikiamas elektroninių ryšių priemonėmis).
Prie pareiškimo dėl teismo įsakymo išdavimo jokie įrodymai nepridedami.
|
|
_________________________ |
_______________________ |
|
|
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2002 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 362
(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymo Nr. 1R-13
redakcija)
Civilinė byla Nr. __________________
Teisminio proceso Nr. _____________
______________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
PRANEŠIMAS
(civilinėje byloje)
20 __ m. ________________ d.
____________________________________ teisme priimtas kreditoriaus_____________
______________________________________________________________________________
(fizinio asmens vardas, pavardė, adresas, asmens kodas arba juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas, atsiskaitomosios sąskaitos numeris, kredito įstaigos rekvizitai)
pareiškimas dėl teismo įsakymo išdavimo dėl _________________________________________
(sumų ar išlaikymo priteisimo)
___________________________________________________________ , pagal kurį yra išduotas
teismo 20 __ m. _______________ mėn. ___ d. įsakymas.
Vadovaudamasis (-asi) Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 437 straipsniu, teisėjas (-a)
praneša, kad:
1. Skolininkas turi teisę:
1.1. ne vėliau kaip per 20 dienų nuo šio pranešimo įteikimo dienos sumokėti kreditoriui priteistas sumas (įskaitant delspinigius ir bylinėjimosi išlaidas) ir apie tai raštu pranešti teismui;
1.2. ne vėliau kaip per 20 dienų nuo šio pranešimo įteikimo dienos raštu pareikšti teismui prieštaravimus dėl kreditoriaus pateikto reikalavimo (prieštaravimai gali būti nemotyvuoti).
2. Jeigu skolininkas neįgyvendins šio pranešimo 1 punkte nurodytų reikalavimų ir nepareikš prieštaravimų, teismo įsakymas įsiteisės ir galės būti vykdomas priverstinai. Tokiu atveju nuo __________ iki teismo įsakymo visiško įvykdymo skolininkas privalės mokėti palūkanas ir įstatyme ar sutartyje nustatytus delspinigius ir (arba) palūkanas.
3. Jeigu skolininkas teismui per 20 dienų nuo šio pranešimo įteikimo dienos pareikš prieštaravimus dėl kreditoriaus pateikto pareiškimo, kreditoriaus reikalavimu teismas nagrinės kreditoriaus pareiškimą pagal bendrąsias ginčo teisenos taisykles.
4. Priimdamas teismo įsakymą, teismas netikrino kreditoriaus pareikšto reikalavimo pagrįstumo.
PRIDEDAMA:
1. Kreditoriaus pareiškimo kopija, 1 lapas.
2. Teismo įsakymo kopija, 1 lapas.
Teisėjas (-a) _______________________
(parašas) (vardas, pavardė)
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2002 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 362
(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymo Nr. 1R-13
redakcija)
Civilinė byla Nr. ___________________
______________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
TEISMO ĮSAKYMAS
(civilinėje byloje)
20__ m. _____________________ d.
_________________________________ teismo teisėjas (-a) _____________________ ,
išnagrinėjęs (-usi) kreditoriaus_____________________________________________________
(fizinio asmens vardas, pavardė, adresas, asmens kodas arba juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas, atsiskaitomosios sąskaitos numeris, kredito įstaigos rekvizitai)
_____________________________________________________________________________ pareiškimą dėl _________________________________________________________________
(suma žodžiais)
_____________________________________________________________________________________________
išieškojimo iš skolininko_________________________________________________________
(skolininko fizinio asmens vardas, pavardė, adresas, asmens kodas (jeigu jis žinomas),
darbo vieta (jeigu ji žinoma) arba juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas,
atsiskaitomosios sąskaitos numeris (jeigu jis žinomas), kredito įstaigos rekvizitai (jeigu jie žinomi)
____________________________________________________________________________ ,
vadovaudamasis (-asi) Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 436 straipsnio 1 dalimi,
nutaria:
Išieškoti iš skolininko______________________________________________________
(skolininko fizinio asmens vardas, pavardė, adresas, asmens kodas (jeigu jis žinomas), darbo vieta (jeigu ji žinoma) arba juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas, atsiskaitomosios sąskaitos numeris (jeigu jis žinomas), kredito įstaigos rekvizitai (jeigu jie žinomi)
____________________________________________________________________________ ,
(suma žodžiais, kam)
delspinigius ___________________________________________________________________
(delspinigių dydis)
ir (arba) palūkanas _____________________________________________________________ ,
(palūkanų dydis)
metines palūkanas už priteistą sumą __________________ nuo bylos iškėlimo teisme _________
(dydis procentais) (data)
iki teismo įsakymo visiško įvykdymo ir bylinėjimosi išlaidas ____________________________ _____________________________________________________________________________.
Šis teismo įsakymas įsiteisėja po 20 dienų nuo pranešimo skolininkui įteikimo, jeigu skolininkas raštu nepraneša teismui apie teismo įsakymo įvykdymą ir nepareiškia prieštaravimų dėl kreditoriaus pateikto reikalavimo.
Teismo įsakymas apeliacine ar kasacine tvarka neskundžiamas.
Teisėjas (-a) ________________________ _______________________
(parašas) (vardas, pavardė)
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2002 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 362
(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymo Nr. 1R-13
redakcija)
Civilinė byla Nr. ___________________
______________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
TEISMO ĮSAKYMAS
(dėl išlaikymo priteisimo civilinėje byloje)
20__ m. _______________ d.
__________________________________ teismo teisėjas (-a) ____________________,
išnagrinėjęs (-usi) kreditoriaus_____________________________________________________
(fizinio asmens vardas, pavardė, adresas, asmens kodas arba juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas, atsiskaitomosios sąskaitos numeris, kredito įstaigos rekvizitai)
_____________________________________________________________________________
pareiškimą dėl _________________________________________________________________
(išlaikytinio vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamoji vieta, asmens kodas)
_____________________________________________________________________________
išlaikymo _____________________________________________________________________
(išlaikymo dydis kiekvieną mėnesį ir išlaikymo terminas arba prašoma priteisti konkreti pinigų suma žodžiais)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
priteisimo iš skolininko__________________________________________________________
(vardas, pavardė, gimimo data ir vieta, adresas, asmens kodas (jeigu jis žinomas), darbo vieta (jeigu ji žinoma)
____________________________________________________________________________ ,
vadovaudamasis (-asi) Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 436 straipsnio 1 dalimi,
nutaria:
Išieškoti iš skolininko______________________________________________________
(vardas, pavardė, gimimo data ir vieta, adresas, asmens kodas (jeigu jis žinomas), darbo vieta (jeigu ji žinoma)
_____________________________________________________________________________
išlaikymą _____________________________________________________________________
(kam, išlaikymo dydis kiekvieną mėnesį ir išlaikymo terminas arba prašoma priteisti konkreti pinigų suma žodžiais)
ir įsiskolinimą ________________________________________________________________,
(suma žodžiais, kam)
delspinigius __________________________________________________________________,
(delspinigių dydis)
metines palūkanas už priteistą sumą __________________nuo bylos iškėlimo teisme _______
(palūkanų dydis procentais) (data) iki teismo įsakymo visiško įvykdymo ir bylinėjimosi išlaidas
____________________________________________________________________________.
Šis teismo įsakymas įsiteisėja po 20 dienų nuo pranešimo skolininkui įteikimo, jeigu skolininkas raštu nepraneša teismui apie teismo įsakymo įvykdymą ir nepareiškia prieštaravimų dėl kreditoriaus pateikto reikalavimo.
Teismo įsakymas apeliacine ar kasacine tvarka neskundžiamas.
Teisėjas (-a) _________________ __________________________
(parašas) (vardas, pavardė)
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2002 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 362
(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymo Nr. 1R-13
redakcija)
_____________________ administraciniam teismui
PAREIŠKIMAS
(administracinėje byloje)
20__ m. _______________d. Nr. ____
___________________________________________________________________________
(pareiškimo surašymo vieta)
_____________________________________________________________________________
(viešojo administravimo subjekto ar tam tikrus viešojo administravimo įgaliojimus turinčio asmens (toliau - pareiškėjas) pavadinimas)
_____________________________________________________________________________
(pareiškėjo buveinė, kodas, surenkamųjų ar kitų sąskaitų numeriai, kredito įstaigų rekvizitai, mokėtojo, įmokų kodai ir (ar) kita informacija, reikalinga skolininkui, kad tinkamai įvykdytų reikalavimą)
_____________________________________________________________________________
(jeigu pareiškimą paduoda pareiškėjo atstovas, – pareiškėjo atstovo pavadinimas ir adresas)
_____________________________________________________________________________,
(pageidavimai dėl procesinių dokumentų gavimo elektroninių ryšių priemonėmis)
_____________________________________________________________________________
remdamasis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 1311 straipsniu ir _____________________________________________________________________________
(nurodomi faktinis ir teisinis reikalavimo pagrindai)
_____________________________________________________________________________,
teismo prašau iš ________________________________________________________________
(fizinio asmens (skolininko) vardas, pavardė, asmens kodas (jeigu jis žinomas), adresas, darbo vieta (jeigu ji žinoma), kai prašoma priteisti (išieškoti) iš juridinio asmens, – jo visas pavadinimas, buveinė, kodas, faktinis veiklos adresas (jeigu jis nesutampa su buveinės adresu ir yra žinomas), atsiskaitomosios sąskaitos numeris (jeigu jis žinomas) ir kredito įstaigos rekvizitai (jeigu jie žinomi))
_____________________________________________________________________________________________
priteisti _______________________________________________________________________
(reikalavimo suma žodžiais, laikotarpis, už kurį prašoma priteisti (išieškoti); jeigu reikalavimai atsirado skirtingu laikotarpiu, – kiekvienas konkrečiu laikotarpiu atsiradęs reikalavimas atskirai)
_____________________________________________________________________________
ir delspinigius (pildoma, jei prašoma priteisti): __________________________________________________________________
(delspinigių norma)
_____________________________________________________________________________________________
(absoliutus dydis)
_____________________________________________________________________________________________.
(skaičiavimo laikotarpis bei nuoroda į konkrečias delspinigius ir jų apskaičiavimą numatančias įstatymų nuostatas)
Tvirtinu, kad nėra Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 1311 straipsnio 2 dalyje nurodytų aplinkybių.
Jeigu pareiškimą paduoda atstovas, prie pareiškimo pridedami dokumentai, patvirtinantys teisę atstovauti.
Prie pareiškimo dėl teismo įsakymo išdavimo jokie įrodymai nepridedami.
|
|
_________________________ |
_______________________ |
|
|
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2002 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 362
(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymo Nr. 1R-13
redakcija)
Administracinė byla Nr. ______________
Teisminio proceso Nr. _____________
______________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
PRANEŠIMAS
(administracinėje byloje)
20 __ m. ________________ d.
__________________________________________ teisme priimtas pareiškėjo_______________
______________________________________________________________________________
(pareiškėjo pavadinimas, buveinė, kodas, surenkamųjų ar kitų sąskaitų numeriai, kredito įstaigų rekvizitai, mokėtojo, įmokų kodai ir (ar) kita informacija, reikalinga skolininkui, kad tinkamai įvykdytų reikalavimą)
pareiškimas dėl teismo įsakymo išdavimo dėl _________________________________________
(sumų priteisimo)
___________________________________________________________ , pagal kurį yra išduotas
teismo 20 __ m. _______________ mėn. ___ d. įsakymas.
Vadovaudamasis (-asi) Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 1315 straipsnio 1 dalimi, teisėjas (-a)
praneša, kad:
1. Skolininkas turi teisę:
1.1. ne vėliau kaip per 20 kalendorinių dienų nuo šio pranešimo įteikimo dienos sumokėti pareiškėjui priteistas sumas (įskaitant delspinigius), apie tai raštu pranešti teismui ir pateikti tai patvirtinančius dokumentus;
1.2. ne vėliau kaip per 20 kalendorinių dienų nuo šio pranešimo įteikimo dienos raštu pareikšti teismui prieštaravimus dėl pareiškėjo pateikto reikalavimo (prieštaravimai gali būti nemotyvuoti).
2. Jeigu skolininkas neįgyvendins šio pranešimo 1 punkte nurodytų reikalavimų ir nepareikš prieštaravimų, teismo įsakymas įsiteisės ir galės būti vykdomas priverstinai.
3. Jeigu skolininkas teismui per 20 kalendorinių dienų nuo šio pranešimo įteikimo dienos pareikš prieštaravimus dėl pareiškėjo pateikto pareiškimo, jeigu reikalavimas nebuvo įvykdytas ar įvykdytas netinkamai, teismas pareiškėjo reikalavimu nagrinės prašymą (pareiškimą) pagal bendrąsias administracinių bylų nagrinėjimo taisykles.
4. Priimdamas teismo įsakymą, teismas netikrino pareiškėjo pareikšto reikalavimo pagrįstumo.
PRIDEDAMA:
1. Pareiškimo byloje kopija, 1 lapas.
2. Teismo įsakymo byloje kopija, 1 lapas.
Teisėjas (-a) _______________________
(parašas) (vardas, pavardė)
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2002 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 362
(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymo Nr. 1R-13
redakcija)
Administracinė byla Nr. ___________________
___________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
TEISMO ĮSAKYMAS
(administracinėje byloje)
20__ m. _____________________ d.
_________________________________ teismo teisėjas (-a) _____________________ ,
išnagrinėjęs (-usi) pareiškėjo_____________________________________________________
(pareiškėjo pavadinimas, buveinė, kodas)
_____________________________________________________________________________ pareiškimą dėl _________________________________________________________________
(suma žodžiais)
_____________________________________________________________________________________________
išieškojimo iš skolininko_________________________________________________________
(fizinio asmens (skolininko) vardas, pavardė, asmens kodas (jeigu jis žinomas), adresas, darbo vieta (jeigu ji žinoma), kai prašoma priteisti (išieškoti) iš juridinio asmens, – jo visas pavadinimas, buveinė, kodas, faktinis veiklos adresas (jeigu jis nesutampa su buveinės adresu ir yra žinomas), atsiskaitomosios sąskaitos numeris (jeigu jis žinomas) ir kredito įstaigos rekvizitai (jeigu jie žinomi))
____________________________________________________________________________ ,
vadovaudamasis (-asi) Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo 1314 straipsnio 1 dalimi,
nutaria:
Išieškoti iš skolininko______________________________________________________
(fizinio asmens (skolininko) vardas, pavardė, asmens kodas (jeigu jis žinomas), adresas, darbo vieta (jeigu ji žinoma), kai prašoma priteisti (išieškoti) iš juridinio asmens, – jo visas pavadinimas, buveinė, kodas, faktinis veiklos adresas (jeigu jis nesutampa su buveinės adresu ir yra žinomas), atsiskaitomosios sąskaitos numeris (jeigu jis žinomas) ir kredito įstaigos rekvizitai (jeigu jie žinomi))
____________________________________________________________________________ ,
(suma žodžiais, kam)
delspinigius ___________________________________________________________________.
(delspinigių dydis)
Šis teismo įsakymas įsiteisėja po 20 kalendorinių dienų nuo pranešimo skolininkui įteikimo, jeigu skolininkas raštu nepraneša teismui apie teismo įsakymo įvykdymą ir nepareiškia prieštaravimų dėl pareiškėjo pateikto reikalavimo.
Teismo įsakymas apeliacine tvarka neskundžiamas.
Teisėjas (-a) ________________________ _______________________
(parašas) (vardas, pavardė)