LAZDIJŲ RAJONO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS

DIREKTORIUS

 

ĮSAKYMAS

DĖL LAZDIJŲ RAJONO SAVIVALDYBĖS ETNINĖS KULTŪROS IŠSAUGOJIMO IR PUOSELĖJIMO PROJEKTŲ FINANSAVIMO KONKURSO TVARKOS APRAŠO

 

2020 m. liepos 8 d. Nr. 10V-532

Lazdijai

 

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 29 straipsnio 8 dalies 3 punktu ir Lazdijų rajono savivaldybės 2020–2022 metų strateginio veiklos plano, patvirtinto Lazdijų rajono savivaldybės tarybos 2020 m. vasario 28 d. sprendimu Nr. 5TS-259 „Dėl Lazdijų rajono savivaldybės 2020–2022 metų strateginio veiklos plano patvirtinimo“ V skyriaus „Lazdijų rajono savivaldybės veiklos programos“ Kultūros ir turizmo plėtros programa:

1. T v i r t i n u Lazdijų rajono savivaldybės etninės kultūros išsaugojimo ir puoselėjimo projektų finansavimo konkurso tvarkos aprašą (pridedama).

2. Pripažįstu netekusiu galios Lazdijų rajono savivaldybės administracijos direktoriaus 2015 m. gegužės 12 d. įsakymą Nr. 10V-311 „Dėl  etninės kultūros projektų konkurso“ su visais pakeitimais ir papildymais.

 

 

 

Administracijos direktorė                                                                                       Ilona Šaparauskienė

 

 

PATVIRTINTA

Lazdijų rajono savivaldybės

administracijos direktoriaus

2020 m. liepos 8  d.

įsakymu Nr. 10V-532

 

LAZDIJŲ RAJONO SAVIVALDYBĖS ETNINĖS KULTŪROS IŠSAUGOJIMO IR PUOSELĖJIMO PROJEKTŲ FINANSAVIMO KONKURSO TVARKOS APRAŠAS

 

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1.  Lazdijų rajono  savivaldybės etninės kultūros išsaugojimo ir puoselėjimo projektų finansavimo konkurso tvarkos aprašas (toliau – aprašas) nustato Lazdijų rajono savivaldybės (toliau – savivaldybė) etninės kultūros projektų finansavimo (toliau – projektai) organizavimo, vertinimo ir finansavimo, priežiūros ir atsiskaitymo už gautų lėšų panaudojimą tvarką.

2Lėšos Lazdijų rajono  savivaldybės etninės kultūros išsaugojimo ir puoselėjimo projektų vykdymui numatomos kiekvienais metais Lazdijų rajono savivaldybės biudžete, Lazdijų rajono savivaldybės kultūros ir turizmo plėtros programoje.

II. PROJEKTŲ FINANSAVIMO PRINCIPAI

3. Finansavimas skiriamas projektams, vykdantiems etninės kultūros plėtrą, padedantiems puoselėti etninės kultūros gyvosios tradicijos tęstinumą ir sklaidą.

4. Finansuojant etninės kultūros projektus, prioritetas teikiamas:

4.1. etninės kultūros paveldo ir kraštotyros fiksavimui, tyrimams ir leidybai;

4.2. etninės kultūros stiprinimui ir sklaidai švietimo sistemoje;

4.3. mokymams, seminarams ir edukacijoms etnokultūrine tematika;

4.4. respublikiniams, regioniniams etninės kultūros renginiams, šventėms organizuoti bei jose atstovauti rajono savivaldybei;

4.5. papildomo finansavimo šaltinius iš respublikinių institucijų ar fondų turintiems projektams.

5. Finansavimas neskiriamas mėgėjų meno kolektyvų dalyvių aprangai ir instrumentams įsigyti.

III. PROJEKTŲ KONKURSO ORGANIZAVIMAS

 

6.  Lazdijų rajono savivaldybės etninės kultūros išsaugojimo ir puoselėjimo projektų finansavimo konkursą (toliau – konkursas) organizuoja Lazdijų rajono savivaldybės administracijos Švietimo, kultūros ir sporto skyrius. Informacija apie konkursą ir kvietimą teikti paraiškas (toliau – kvietimas) skelbiama savivaldybės interneto svetainėje www.lazdijai.lt. Kvietime nurodoma paraiškų priėmimo terminas, vieta, kontaktinis asmuo, jo telefono numeris ir elektroninio pašto adresas, kita pareiškėjams aktuali informacija. Paraiškos forma pridedama (aprašo priedas Nr. 1). Projektų paraiškoms pateikti skiriamas ne ilgesnis nei 20 darbo dienų terminas.

7Projektų paraiškas gali pateikti Lazdijų rajono savivaldybės kultūros ir švietimo įstaigos, turinčios juridinio asmens teises, kitos Lazdijų rajono savivaldybės įstaigos, organizacijos, asociacijos, laisvieji mokytojai, tautodailininkai ir amatininkai (toliau – projekto teikėjas), kurie numato vykdyti etninės kultūros plėtrą.

8. Projektų konkursui pateikiama:

8.1. lietuvių kalba užpildyta ir pasirašyta paraiškos forma (1 priedas);

8.2. laisvieji mokytojai, tautodailininkai, amatininkai pateikia verslo liudijimą ar individualios veiklos pažymą, kuri turi galioti visą projekto įgyvendinimo laikotarpį.

9. Projekto paraišką, parengtą vadovaujantis šiuo aprašu, juridiniai ir fiziniai asmenys teikia el. paštu arba Dokumentų ir procesų valdymo sistemoje (DocLogix). Elektronine forma teikiami dokumentai turi būti pasirašyti kvalifikuotu elektroniniu parašu (adoc) arba suformuoti elektroninėmis priemonėmis, kurios leidžia užtikrinti teksto vientisumą ir nepakeičiamumą (PDF), ir pateikti el. paštu info@lazdijai.lt. Konkursui pateikti dokumentai pareiškėjams negrąžinami.

Projekto teikėjai vienu elektroniniu laišku, kurio apimtis ne didesnė nei 15 MB, projekto paraišką su aprašo 8 punkte nurodytais dokumentais išsiunčia elektroniniu paštu info@lazdijai.lt. Jei projekto paraiška su kitais su paraiška privalomais pateikti dokumentais, siunčiamais vienu laišku, yra didesni nei 15 MB, tokia paraiška turi būti pateikta naudojant specialias didelės apimties byloms siųsti pritaikytas programas ir (ar) mainavietes internete.

10. Pagal kvietime nurodytas sąlygas ir terminus gautos projektų paraiškos užregistruojamos Dokumentų ir procesų valdymo sistemoje (DocLogix).

11. Pareiškėjas gali atsiimti pateiktą paraišką savivaldybės administracijai, pateikdamas rašytinį prašymą nevertinti pateiktos paraiškos per 5 darbo dienas nuo kvietime nurodytos paraiškų priėmimo termino pabaigos.

12. Vienas projekto teikėjas gali teikti ne daugiau kaip vieną paraišką.

IV. PROJEKTŲ VERTINIMAS

 

13. Projektus vertina Lazdijų rajono savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu sudaryta etninės kultūros projektų vertinimo komisija (toliau – komisija). Komisijos veiklos forma yra posėdžiai, kurie įforminami protokolais. Protokolus pasirašo komisijos pirmininkas ir sekretorius.

14. Kiekvienas projektas vertinamas ne mažiau kaip trijų komisijos narių pagal nustatytą formą ir vertinimo kriterijus, nurodytus aprašo priede Nr. 2.

15. Vertindama komisija vadovaujasi šiuo aprašu.

16. Projektai turi atitikti šiuos bendruosius vertinimo kriterijus:

16.1. atitikimas projekto paraiškos bendriesiems kriterijams (projekto pagrindimas; tikslų aiškumas, realumas; uždavinių konkretumas ir sąsaja su tikslu; siektinų rezultatų konkretumas, sąsaja su numatytomis veiklomis, atitikimas tikslams; veiklų realumas, konkretumas, atitikimas laukiamiems rezultatams; projekto prieinamumas, patirties sklaidos / informacijos viešinimo numatymas);

16.2. idėjos aktualumas, patrauklumas, projekto naudingumas;

16.3. projekte numatomų darbo principų ir metodų atitiktis etninės kultūros puoselėjimo reikalavimams;

16.4. vietos etnokultūrinio identiteto stiprinimas;

16.5. detalus projekto planavimas ir nuoseklus vykdymas;

16.6. projekto teikėjo išteklių, kvalifikacijos ir materialinės bazės projekto tikslams pasiekti pakankamumas;

16.7. sąmatos pagrindimas ir tikslingumas, atitiktis programoje numatytoms priemonėms įgyvendinti;

16.8. projekto vykdymo perspektyvumas ir tęstinumas.

17. Finansavimui gauti gali būti teikiami savarankiški projektai arba projektai, susiję su kitais projektais. Informacija apie tai, ar projektas yra atskiras, vienas iš etapų ar vienas iš grupės projektų turi būti paminėta paraiškoje ir į ją atsižvelgiama vertinant paraiškas.

18. Projektui įgyvendinti prašoma suma negali būti mažesnė nei 200 Eur ir didesnė nei 2 000 Eur.

19. Jei atliekant vertinimą nustatyta, kad paraiška užpildyta ne pagal nurodytus reikalavimus arba pateikti ne visi nurodyti dokumentai, komisija per 5 darbo dienas el. paštu informuoja pareiškėją apie neatitikimus. Pareiškėjas turi teisę per 3 darbo dienas nuo el. pašto išsiuntimo dienos paraišką pakoreguoti, pateikti papildomus dokumentus.

20. Jei pareiškėjas per 3 darbo dienas nepašalina vertinime nustatytų trūkumų, komisija atmeta paraišką ir per 5 darbo dienas nuo sprendimo priėmimo dienos paraiškoje nurodytu elektroninio pašto adresu informuoja apie tai pareiškėją.

21. Vertinama kiekviena projektų paraiška, skiriant balus pagal vertinimo kriterijus, numatytus aprašo priede Nr. 2. Pretenduoti į finansavimą gali projektų paraiškos, įvertintos daugiau kaip 50 balų.

22. Įvertinus paraiškų atitiktį pagal nurodytus vertinimo kriterijus, vertinimo metu nustatomas siūlomas maksimalus lėšų, reikalingų projektui įgyvendinti, dydis.

23. Komisija sumuoja visų komisijos narių skirtus balus bei siūlomas maksimalias lėšas projektui įgyvendinti ir kiekvienai projektų paraiškai išveda vertinimo balų ir siūlomų skirti lėšų aritmetinį vidurkį.

24. Kai projektų paraiškoms, surinkusioms 50 ir daugiau balų, finansuoti nepakanka skirtos Lazdijų rajono savivaldybės biudžete numatytos lėšų sumos, pirmenybė suteikiama projektų paraiškoms, surinkusioms daugiau balų. Esant vienodam balų skaičiui, pirmenybė suteikiama projektų paraiškoms, surinkusioms daugiau balų pagal pirmąjį aprašo priedo Nr. 2 vertinimo kriterijų, o jei projektų paraiškos vienodai įvertintos pagal pirmąjį vertinimo kriterijų, pirmenybė suteikiama projektų paraiškoms, surinkusioms daugiau balų pagal kitą iš eilės nurodytą vertinimo kriterijų.

25. Paraiška nevertinama šiais atvejais:

25.1. jei praėjusiais metais projekto teikėjas laiku neatsiskaitė už projektui skirtų lėšų panaudojimą ir projekto veiklą;

25.2. projektų paraiška pateikta pasibaigus nustatytam projektų paraiškų priėmimo terminui;

25.3.  projekto teikėjas ar paraiška neatitinka nuostatuose išvardintų reikalavimų.

26. Pasibaigus paraiškų teikimo laikui, komisija per 20 darbo dienų įvertina paraiškas ir   atsižvelgdama į projektų paraiškų įvertinimus ir Lazdijų rajono savivaldybės kultūros ir turizmo plėtros programoje priemonės „Etninės kultūros išsaugojimo ir puoselėjimo programų ir projektų finansavimo“ įgyvendinimui numatytas Lazdijų rajono savivaldybės biudžeto lėšas, sudaro siūlomų finansuoti projektų sąrašą ir teikia jį tvirtinti Lazdijų rajono savivaldybės administracijos direktoriui.

 

V. PROJEKTŲ FINANSAVIMAS

27. Sprendimą dėl projektų finansavimo priima savivaldybės administracijos direktorius, atsižvelgdamas į komisijos protokolu įformintus siūlymus.

28. Informacija apie savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu skirtą finansavimą projektams bei projektų vertinimo rezultatus skelbiama savivaldybės interneto svetainėje www.lazdijai.lt ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo įsakymo įsigaliojimo dienos, nurodant pareiškėjų pavadinimus, projektų pavadinimus, komisijos skirtus balus ir skirtas lėšų sumas.

29. Apie paraiškų vertinimo rezultatus ir administracijos direktoriaus priimtą sprendimą dėl lėšų skyrimo projektui, pareiškėjas per 5 darbo dienas nuo savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymo įsigaliojimo dienos informuojamas elektroniniu paštu, jo nesant – paštu.

30. Komisijos nariai turi užtikrinti projektų paraiškose pateiktos informacijos konfidencialumą ir jos neplatinti.

31. Lazdijų rajono savivaldybės administracijos direktorius, su organizacijomis ar kitais teikėjais, kuriems Lazdijų rajono savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu yra skiriamos lėšos, pasirašo 2015 m. liepos 13 d. Lazdijų rajono savivaldybės administracijos direktoriaus  įsakymu Nr. 10V-465 „Dėl finansavimo iš Lazdijų rajono savivaldybės biudžeto programų sutarties projekto ir paraiškos gauti lėšų iš Lazdijų rajono savivaldybės biudžeto programų formos patvirtinimo“ patvirtintos formos sutartis (toliau – sutartis). Sutartys su teikėjais turi būti pasirašytos ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo konkurso rezultatų paskelbimo dienos interneto svetainėje www.lazdijai.lt .

32. Projekto įgyvendinimo laikotarpis – nuo projekto sutarties pasirašymo dienos iki einamųjų metų gruodžio 31 d.

33. Projekto vykdytojas prie sutarties prideda projekto sąmatas, parengtas pagal Lietuvos Respublikos finansų ministro įsakymu patvirtintas formas.

34. Lėšos skiriamos kiekvienam ketvirčiui pagal patvirtintą sąmatą (Lietuvos Respublikos finansų ministro įsakymu patvirtintą projekto sąmatos formą), kuri yra neatskiriama sutarties dalis.

35. Lėšos turi būti naudojamos tik pagal sąmatą sutartyje nurodytai veiklai vykdyti. Vykdant projektus, sąmatose galima numatyti išlaidas prekėms ir paslaugoms, tiesiogiai susijusioms su projekto įgyvendinimu.

36. Projekto lėšos negali būti skiriamos pastatų rekonstrukcijai, statybai, patalpų eksploatacijai, remontui, patalpų ir įrangos nuomai ar išperkamajai nuomai (išskyrus trumpalaikę įrangos, patalpų nuomą renginio metu) bei išlaikymui, įsiskolinimams dengti ar investiciniams projektams finansuoti, taip pat baldams, transporto priemonėms, kompiuterinei, projekto parengimo išlaidoms ir darbo užmokesčiui.

37. Projekto vadovas ir vykdytojai bei projektą vykdančios institucijos vadovas teisės aktų nustatyta tvarka turi užtikrinti tinkamą projektui skirtų lėšų panaudojimą. Už skirtų tikslinių lėšų naudojimą ne pagal paskirtį, projekto vadovas ir vykdytojai bei projektą vykdančios institucijos vadovas atsako teisės aktų nustatyta tvarka.

 

VI. ATSISKAITYMAS UŽ GAUTŲ LĖŠŲ PANAUDOJIMĄ, ATSAKOMYBĖ IR PROJEKTŲ PRIEŽIŪRA

 

38. Projektų vykdytojai, įgyvendinantys projektą, Lazdijų rajono savivaldybės administracijos Švietimo, kultūros ir sporto skyriui pateikia paraišką gauti lėšų (sutarties 1 priedas) iš Lazdijų rajono savivaldybės biudžeto kultūros ir turizmo plėtros programos priemonės „Etninės kultūros išsaugojimo ir puoselėjimo programų ir projektų finansavimo“ ir projektų išlaidas patvirtinančių dokumentų kopijas; skyrius patikrina pateiktus dokumentus, juos suderina ir teikia Lazdijų rajono savivaldybės administracijos Centralizuotos buhalterinės apskaitos skyriui.

39. Lazdijų rajono savivaldybės administracijos Centralizuotos buhalterinės apskaitos skyrius perveda projektui skirtas įgyvendinti lėšas į projekto vykdytojo nurodytą sąskaitą.

40. Projektų vykdytojai iki kiekvieno einamojo ketvirčio pabaigos, bet ne vėliau kaip iki to ketvirčio paskutinės darbo dienos, Lazdijų rajono savivaldybės administracijos Centralizuotos buhalterinės apskaitos skyriui pateikia biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą pagal formą Nr. 2, patvirtintą Lietuvos Respublikos finansų ministro.

41. Konkurso įgyvendinimo priežiūrą vykdo Lazdijų rajono savivaldybės administracijos Švietimo, kultūros ir sporto skyrius.

_____________________________

 

Lazdijų rajono savivaldybės Etninės kultūros

išsaugojimo ir puoselėjimo programų ir

projektų finansavimo konkurso tvarkos aprašo

1 priedas

 

ETNINĖS KULTŪROS IŠSAUGOJIMO IR PUOSELĖJIMO PROGRAMŲ IR PROJEKTŲ FINANSAVIMO KONKURSO PARAIŠKA

 

I. INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ

 

1. Įstaigos / organizacijos pavadinimas, registracijos numeris ir kodas (iš registracijos pažymėjimo)

Adresas, telefonas, elektroninis paštas

Veiklos pobūdis

 

2. Įstaigos / organizacijos vadovas

Vardas ir pavardė

Adresas, telefonas, elektroninis paštas

 

3. Projekto vadovas

Pareigos, vardas ir pavardė

Darbovietė, pareigos, kvalifikacija

Adresas, telefonas, elektroninis paštas

 

II. INFORMACIJA APIE PROJEKTĄ

 

4. Projekto pavadinimas

 

5. Projekto įgyvendinimo forma (šventės, festivaliai, mokymai, tyrimai, informacijos sklaida, konferencijos, akcijos, leidyba ir t. t.)

 

 

6. Numatomi projekto įgyvendinimo terminai

Projekto pradžia

Projekto pabaiga

 

 

 

7. Projekto įgyvendinimo vieta

 

 

8. Trumpas projekto pristatymas (aktualumas, kultūrinė ir meninė vertė, tikslinė auditorija)

 

 

9.  Projekto tikslas (siekiamas rezultatas)

 

 

10. Projekto uždaviniai (veiklos priemonės ir metodai veiklos tikslui pasiekti)

 

 

11. Numatomi projekto dalyviai

 

12. Projekto įgyvendinimo planas, etapai ir konkretūs terminai

 

 

13. Projekto įgyvendinimui turimi resursai

 

 

14. Numatoma projekto sklaida, tęstinumas, perspektyvos

 

 

15. Projekto vykdytojo, partnerių, rėmėjų indėlis (finansinis, dalykinis ir pan.)

Pastaba: jei partnerių, rėmėjų indėlis suteiktas, privaloma pridėti tai patvirtinančius dokumentus.

 

Eil. Nr.

 

Rėmėjo, partnerio pavadinimas

Žinios apie paramos suteikimą (suteikta, laukiama atsakymo)

Suma, Eur

 

 

 

 

 

16. Programai įgyvendinti reikalingos lėšos:

16.1. Iš Lazdijų rajono savivaldybės administracijos prašoma suma

16.2. Kiti finansavimo šaltiniai

16.3. Iš viso

 

III. PROJEKTO VYKDYTOJO PATIRTIS ANKSČIAU VYKDANT TOKIO PAT AR PANAŠAUS POBŪDŽIO PROJEKTUS (nurodyti iki trijų pagrindinių)

 

 

Eil. Nr.

 

Projekto pavadinimas

Metai

Projekto biudžetas, Eur

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

 

Tvirtinu, kad paraiškoje pateikta informacija yra tiksli ir teisinga. Gavęs paramą, įsipareigoju informuoti Lazdijų rajono savivaldybės administraciją, kaip vykdomas projektas ir pateikti galutinę ataskaitą.

 

IV. DETALI VISO PROJEKTO IŠLAIDŲ SĄMATA

 

Eil. Nr.

Išlaidų pavadinimas

Mato vnt.

Kiekis

Kaina

Visa suma

Iš Lazdijų rajono savivaldybės administracijos projektui įgyvendinti prašoma lėšų suma

 

 

 

 

 

 

 

Iš viso:

 

 

 

 

V. PRIE PARAIŠKOS PRIDEDAMI PAPILDOMI DOKUMENTAI

 

 

 

_______________________ _______________ _________________

(pareigos)                                      (parašas)                                               (vardas, pavardė)

A.V.

Data

 

 

 

Lazdijų rajono savivaldybės Etninės kultūros

išsaugojimo ir puoselėjimo programų ir

projektų finansavimo konkurso organizavimo

tvarkos aprašo    

2 priedas

 

ETNINĖS KULTŪROS PROJEKTŲ VERTINIMO LENTELĖ

 

Projekto registracijos Nr. / data

Įstaigos, organizacijos pavadinimas

Projekto pavadinimas

 

 

 

 

 

 

 

Eil.

Nr.

Vertinimo kriterijai

Balų skaičius

Skirtų balų skaičius

1.

 

Projektas stiprina vietos etnokultūrinį identitetą (siekia išsaugoti ir populiarinti Dzūkijos regiono ir Lazdijų krašto etnokultūrinį paveldą, kuria vietos kultūrinį tapatumą)

- visiškai atitinka

- iš dalies atitinka

- neatitinka

 

 

 

 

10

5

0

 

2.

Projekte numatomų darbo principų ir metodų atitiktis etninės kultūros puoselėjimo reikalavimams

- visiškai atitinka

- iš dalies atitinka

- neatitinka

 

 

10

5

0

 

3.

Projekto idėjos aktualumas / naujumas / patrauklumas

- visiškai atitinka

- iš dalies atitinka

- neatitinka

 

 

10

5

0

 

4.

Projekto atitiktis projektinės paraiškos bendriesiems kriterijams

- visiškai atitinka

- iš dalies atitinka

- neatitinka

 

 

10

5

0

 

5.

Numatytas detalus projekto planavimas ir nuoseklus vykdymas;

- visiškai atitinka

- iš dalies atitinka

- neatitinka

 

 

10

5

0

 

6.

 

Projekto atitiktis konkurso prioritetams

- atitinka 4 ir daugiau prioritetų

- atitinka 1–3 prioritetus

- neatitinka numatytų prioritetų

 

10

5

0

 

7.

Projektas tęstinis, numatytas projekto vykdymo perspektyvumas ir tęstinumas

- visiškai atitinka

- iš dalies atitinka

- neatitinka

 

10

5

0

 

8.

Paraiškos sąmatos tikslingumas ir pagrįstumas

(pateikiama tiksli veiklų įgyvendinimo sąmata iš skirtų, nuosavų lėšų ir kitų finansavimo šaltinių, nurodytos išlaidos yra tiesiogiai susijusios su projektu ir būtinos jo tikslams bei rezultatams pasiekti, detalizuotos ir atitinkančios rinkos kainas)

- visiškai atitinka

- iš dalies atitinka

- neatitinka

 

 

 

 

 

 

10

5

0

 

9.

Turi kitų finansavimo šaltinių

- visiškai atitinka

- iš dalies atitinka

- neatitinka

 

10

5

0

 

10.

Projekto teikėjo ištekliai, kvalifikacija ir materialinė bazė yra pakankami  projekto tikslams pasiekti.

- visiškai atitinka

- iš dalies atitinka

- neatitinka

 

 

10

5

0

 

Bendra balų suma

100

 

 

Komisijos nario komentaras (projekto stipriosios sritys, silpnoji dalis, siūlymai)

 

 

Komisijos nario išvada dėl finansavimo (visiškai, dalinai finansuoti, nefinansuoti; finansuoti siūloma suma, nefinansuoti (neigiamą sprendimą pagrįsti)

 

 

 

 

 

Komisijos narys                                      ________________        ______________________

(parašas)                                                           (vardas ir pavardė)

Data