Lietuvos saugios laivybos administracijos Direktorius

ĮSAKYMAS

DĖL 2016 M. LIEPOS 18 D. ĮSAKYMO NR. V-200 „DĖL SIUNTIMO ATLIKTI MEDICININĘ APŽIŪRĄ IR PRANEŠIMO DĖL NUŠALINIMO NUO VIDAUS VANDENŲ TRANSPORTO PRIEMONĖS VAIRAVIMO FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2016 m. gruodžio 30 d. Nr. V-390

Klaipėda

1. P a k e i č i u Lietuvos saugios laivybos administracijos direktoriaus 2016 m. liepos 18 d. įsakymą Nr. V-200 „Dėl siuntimo atlikti medicininę apžiūrą ir pranešimo dėl nušalinimo nuo vidaus vandenų transporto priemonės vairavimo formų patvirtinimo“:

1.1. Pakeičiu nurodytu įsakymu patvirtintą siuntimo atlikti medicininę apžiūrą formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

1.2. Pakeičiu nurodytu įsakymu patvirtintą pranešimo dėl nušalinimo nuo vidaus vandens transporto priemonės vairavimo formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2. N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2017 m. sausio 1 d.

Direktorius Robertinas Tarasevičius

Forma patvirtinta

Lietuvos saugios laivybos administracijos

direktoriaus 2016 m. liepos 18 d.

įsakymu Nr. V-200 (Lietuvos saugios laivybos administracijos direktoriaus

2016 m. gruodžio 30 d. įsakymo

Nr. V-390 redakcija)

(Siuntimo atlikti medicininę apžiūrą forma)

LIETUVOS SAUGIOS LAIVYBOS ADMINISTRACIJA

Biudžetinė įstaiga, J. Janonio g. 24, Klaipėda, kodas 188781973

_____________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SIUNTIMAS ATLIKTI MEDICININĘ APŽIŪRĄ

______ m. ___________________ ____ d. ___ val.____ min. Nr. ___________

_________________________________

(surašymo vieta)

Aš, ______________________________________________________________ , vadovaudamasis

(Lietuvos saugios laivybos administracijos pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

Lietuvos Respublikos administracinių nusižengimų kodekso 605 str., 3 d.,

siunčiu ____________________________________________________________________________________                                

(siunčiamo asmens vardas, pavardė (rašoma didžiosiomis raidėmis), gimimo data)

į _______________________________________________________________medicininės apžiūros atlikimui

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, adresas)

(neblaivumui ir (ar) apsvaigimui nustatyti).

Siuntimo priežastis _____________________________________________________________.

(bendros asmens būklės įvertinimo išvada, tikrinimo, jeigu atliktas, rezultatai)

Pirmąjį medicininės apžiūros akto egzempliorių prašome grąžinti Lietuvos saugios laivybos administracijai.

_______________________________________ ___________ _________________________

(Lietuvos saugios laivybos administracijos                                              (parašas) (vardas, pavardė)

pareigūno pareigos)                

Asmuo pristatytas į asmens sveikatos priežiūros įstaigą _____m.____________d.___val.___min.

(pildo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą pristatęs pareigūnas)

_________________________________________ __________ _______________________

(pristačiusio pareigūno pareigos, įstaigos, kurioje šis                                 (parašas) (vardas, pavardė)

pareigūnas eina pareigas pavadinimas, adresas ir kodas)

        _____________________________

Forma patvirtinta

                                      Lietuvos saugios laivybos administracijos

                                      direktoriaus 2016 m. liepos 18 d. įsakymu

                                      Nr. V-200 (Lietuvos saugios laivybos

                                      administracijos direktoriaus

                                      2016 m. gruodžio 30 d. įsakymo

                                      Nr. V-390 redakcija)

(Nušalinimo nuo transporto priemonės vairavimo pranešimo forma)

LIETUVOS SAUGIOS LAIVYBOS ADMINISTRACIJA

Biudžetinė įstaiga, J. Janonio g. 24, Klaipėda, kodas 188781973

PRANEŠIMAS

DĖL NUŠALINIMO NUO VIDAUS VANDENŲ TRANSPORTO PRIEMONĖS

VAIRAVIMO

______m. _______________ ___d. ____val. ____min. Nr. _________

_________________________________

(surašymo vieta)

Vadovaujantis Lietuvos Respublikos administracinių nusižengimų kodekso 605 str. 1 d., Lietuvos Respublikos vidaus vandenų transporto kodekso 26 str. 2 d.,

__________________________________________ nušalinamas nuo vidaus vandenų transporto

(vardas, pavardė)

priemonės vairavimo iki ________________________________________________________.

(data arba aplinkybės)

Tuo atveju, jei nušalintas asmuo toliau vairuoja vidaus vandenų transporto priemonę, jam gali būti taikoma administracinė atsakomybė pagal Lietuvos Respublikos administracinių nusižengimų kodekso nuostatas dėl kliudymo Lietuvos saugios laivybos administracijos pareigūnui atlikti jam pavestas pareigas arba jo teisėtų reikalavimų nevykdymo.

Su pranešimu susipažinau               _______________                                 ____________

(parašas)                                                               (vardas, pavardė)

Pranešimą įteikė ___________________ ________________ _________________

(pareigos)                                  (parašas)                                          (vardas, pavardė)

____________________________