LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 M. LAPKRIČIO 29 D. ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ PAKEITIMO
2018 m. spalio 16 d. Nr. V-1143
Vilnius
1. Pakeičiu formą Nr. 392-1/a „Skiepų pašalinių reiškinių tyrimo protokolas“, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“, ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).
|
|
Forma Nr. 392-1/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2018 m. spalio 16 d. įsakymo Nr. V-1143 redakcija) |
| Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, adresas, telefonas |
NEPAGEIDAUJAMŲ REAKCIJŲ Į SKIEPUS TYRIMO PROTOKOLAS
Apie kiekvieną nustatytą nepageidaujamą reakciją į skiepą asmens sveikatos priežiūros įstaiga užpildo Nepageidaujamų reakcijų į skiepus tyrimo protokola formą Nr. 392-1/ ir per 15 kalendorinių dienų nuo nepageidaujamos reakcijos į skiepą nustatymo (jei nepageidaujama reakcija į skiepą sukėlė pavojų gyvybei ar mirtį – per 1 kalendorinę dieną) išsiunčia atitinkamam Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – NVSC) teritoriniam padaliniui. NVSC teritorinis padalinys teikia Nepageidaujamų reakcijų į skiepus tyrimo protokolo formą Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinei sistemai (ULSVIS) per 5 darbo dienas (jei nepageidaujama reakcija į skiepą sukėlė pavojų gyvybei ar mirtį – per 1 kalendorinę dieną) nuo Nepageidaujamų reakcijų į skiepus tyrimo protokolo formos gavimo ar patikslinimo.
Protokolas pildomas DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS.
|
Paciento vardas: ___________________ pavardė __________________________
Gimimo data: /__/__/ /__/__/ /__/__/ Adresas: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lytis: metai mėnuo diena V M |
||
|
Informaciją pateikė: Tėvai Kiti šeimos nariai Pagalbą suteikę sveikatos priežiūros specialistai
Kiti (patikslinkite) |
||
|
Apie šią nepageidaujamą reakciją pranešta: Asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovui Kitur (patikslinkite) Nacionalinio visuomenės sveikatos centro departamentui Niekur nepranešta |
||
|
ANAMNEZĖ |
Ar paciento anamnezėje buvo sunkių ligų*? NE TAIP (patikslinkite žemiau) * Pagal sunkių ligų sąrašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. kovo 28 d. įsakymu Nr. V-177 „Dėl sunkių ligų sąrašo patvirtinimo“. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
|
|
Ar buvo nepageidaujamų reakcijų į anksčiau skirtus imuninius vaistinius preparatus (pvz., vakcinas, imunoglobulinus, serumus)? NE TAIP
Jeigu TAIP, nurodykite, kuriais metais, po kokio vaistinio preparato (toliau – vaistas), kokia reakcija:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ar skiepijimo metu pacientas buvo sveikas? NE TAIP
Jeigu NE, nurodykite patologijos pobūdį _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ar skiepijimo metu ir 4 savaites prieš skiepijimą buvo naudojami kokie nors vaistai? NE TAIP
Jeigu TAIP, nurodykite vaistą, paros dozę, vartojimo trukmę _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
||
| Imuninis vaistinis preparatas |
Bendrinis pavadinimas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prekinis pavadinimas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Gamintojas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Serijos Nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Galiojimo laikas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
Preparatas gautas iš:
ULAC
Kitur (patikslinkite) ______________________________________________
Kiek gauta šios serijos vaisto dozių? /__/__/__/
Kiek asmenų paskiepyta? /__/__/__/ ______________________________________________
Skiepijimo būdas:
per burną į odą
po oda į raumenis
Skiepijimo vieta:
kairysis žastas kairioji šlaunis dešinysis žastas dešinioji šlaunis |
|
Pacientą skiepijo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (pareigos, vardas, pavardė)
|
|
|
|
Skiepijimo data ir laikas /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ metai mėnuo diena valanda minutės
Nurodykite, kuri vakcinos dozė buvo įskiepyta (dozės Nr.) c
Ar tuo pačiu metu pacientas buvo skiepijamas ir kitomis vakcinomis, imunoglobulinais, serumais? NE TAIP
Jeigu TAIP, nurodykite, kokiomis: |
|
|
| NEPAGEIDAUJAMOS REAKCIJOS APRAŠYMAS |
Įvertinkite simptomų sunkumą pagal jų maksimalią išraišką balais ar milimetrais (mm). SUNKUMO SKALĖ: 1 = lengvi; 2 = vidutinio sunkumo; 3 = sunkūs.
Prašome pateikti savo nuomonę apie simptomų ryšį su skiepijimu: S = susiję; GS = galimai susiję; GN = galimai nesusiję; N = nesusiję. |
| Vietiniai simptomai |
Pradžia: Mėnuo diena valanda minutės |
Trukmė (dienų) |
Tęsiasi iki šiol |
Sunkumas |
Ryšys su skiepijimu |
|||||||
|
Paraudimas |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
mm /__/__/__/ |
c |
|||||||
|
Patinimas |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
mm /__/__/__/ |
c |
|||||||
| Skausmingumas injekcijos vietoje |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
c |
c |
|||||||
|
Limfadenitas |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
mm /__/__/__/ |
c |
|||||||
| Injekcijos vietos abscesas |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
mm /__/__/__/ |
c |
|||||||
|
Kiti (patikslinkite) |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
c |
c |
|||||||
|
Bendri simptomai |
||||||||||||
| Karščiavimas (maksimalus) |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
T° C /__/__//__/__/ |
c |
|||||||
|
Vangumas |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
c |
c |
|||||||
|
Neramumas |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
c |
c |
|||||||
|
Atkaklus nenutrūkstantis (neįprastas) verksmas |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
c |
c |
|||||||
|
Sąmonės sutrikimai
(patikslinkite) |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
c |
c |
|||||||
|
Traukuliai |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
c |
c |
|||||||
|
Kvėpavimo sutrikimai |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
c |
c |
|||||||
|
Viduriavimas |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
c |
c |
|||||||
|
Kiti (patikslinkite) |
/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ |
/__/__/ |
|
c |
c |
|||||||
|
Jeigu būtų simptomų, nepaminėtų šiame protokole, aprašykite juos PASTABŲ skiltyje. |
||||||||||||
|
GYDYMAS IR BAIGTIS |
Nurodykite gydymui vartotus vaistus: |
|||||||||||
|
|
Vaisto pavadinimas |
Skyrimo būdas (pvz., vartoti per burną) |
Paros dozė |
Gydymo trukmė |
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Ar dėl šios nepageidaujamos reakcijos pacientas buvo gydomas asmens sveikatos priežiūros įstaigoje?
NE TAIP: Asmens sveikatos priežiūros įstaiga _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Gydymo stacionare ligos istorijos (forma Nr. 003/a) Nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Klinikinė diagnozė _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nurodykite nepageidaujamos reakcijos baigtį:
Visiškai pasveiko
Pasveiko, bet liko liekamųjų reiškinių (patikslinkite).
Liko neįgalumas (patikslinkite).
Mirė. Nurodykite laiką /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/
metai mėnuo diena valanda minutės
Patologinės anatomijos autopsijos protokolo (forma Nr. 013-1/a) Nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Patologinės anatomijos autopsijos tyrimo išvada: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
||||||||||||
|
PASTABOS |
||||||||||||
| Protokolą užpildžiusiojo pareigų pavadinimas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Parašas_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Vardas, pavardė_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sveikatos priežiūros specialisto spaudas |
||||||||||||