DĖL PRAŠYMŲ VAIKO GLOBOS (RŪPYBOS), LAIKINOSIOS PRIEŽIŪROS TĖVŲ AR KITŲ VAIKO ĮSTATYMINIŲ ATSTOVŲ PRAŠYMU, LAIKINO SVEČIAVIMOSI IR ĮVAIKINIMO KLAUSIMAIS PRIĖMIMO IR NAGRINĖJIMO MARIJAMPOLĖS SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOJE TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

MARIJAMPOLĖS SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL VAIKO GLOBOS (RŪPYBOS) ORGANIZAVIMO KLAUSIMAIS DOKUMENTŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2022 m. vasario 10 d. Nr. DV-221

Marijampolė

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 6 straipsnio 44 punktu, 29 straipsnio 8 dalies 1 ir 2 punktais ir 18 straipsnio 1 dalimi:

1. Tvirtinu pridedamas vaiko globos (rūpybos) organizavimo klausimais dokumentų formas:

1.1. Prašymo tapti vaiko globėju (rūpintoju);

1.2. Sutikimo dėl asmens tapimo vaiko globėju (rūpintoju) ar budinčiu globotoju;

1.3. Prašymo tapti budinčiu globotoju;

1.4. Prašymo tapti šeimynos steigėju, dalyviu;

1.5. Prašymo dėl įvaikinimo;

1.6. Prašymo dėl vaiko laikinosios priežiūros nustatymo tėvų ar kitų vaiko atstovų pagal įstatymą prašymu;

1.7. Sutikimo dėl laikinai prižiūrinčiu asmens skyrimo;

1.8. Prašymo dėl vaiko laikinosios priežiūros tėvų ar kitų vaiko atstovų pagal įstatymą prašymu nutraukimo;

1.9. Atsisakymo laikinai prižiūrėti vaiką tėvų ar kitų vaiko atstovų pagal įstatymą prašymu.

2. Pripažįstu netekusiu galios Marijampolės savivaldybės administracijos direktoriaus 2020 m. sausio 28 d. įsakymą Nr. DV-108 „Dėl prašymų vaiko globos (rūpybos), vaiko laikinosios priežiūros tėvų ar kitų vaiko įstatyminių atstovų prašymu ir įvaikinimo klausimais priėmimo ir nagrinėjimo Marijampolės savivaldybės administracijoje tvarkos aprašo patvirtinimo“ su visais pakeitimais.

Administracijos direktorius Karolis Podolskis

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus įsakymu

(Prašymo tapti vaiko globėju (rūpintoju) forma)

...................................................................................................................

(prašymo sudarytojo vardas (-ai) ir pavardė (-ės) – didžiosiomis raidėmis)

Marijampolės savivaldybės administracijai

PRAŠYMAS

TAPTI VAIKO GLOBĖJU (RŪPINTOJU)

...........................................

(data)

Marijampolė

Prašau suteikti galimybę tapti vaiko globėju (rūpintoju).

1. Mano duomenys:

Gimimo data

Asmens kodas

Gyvenamoji vieta

(adresas, telefono Nr., el. paštas)

Darbovietė

Išlaikomų asmenų skaičius

Šeimos sudėtis

Globos (rūpybos) motyvai

2. Norimo globoti (rūpintis) vaiko (-ų) duomenys:

Vaiko amžius
Vaiko lytis
Vaikų skaičius
Globos (rūpybos) rūšis
Pridedami dokumentai	o Medicininis pažymėjimas, forma 046/a o Kartu gyvenančių vyresnių nei 16 m. asmenų sutikimai ......vnt.

Patvirtinu, jog visa mano pateikta informacija yra teisinga.

Sutinku pats (pati) per 5 darbo dienas pristatyti reikiamus dokumentus.

Esu informuota(-s), kad mano asmens duomenys tvarkomi vadovaujantis BDAR 6 straipsnio nuostatomis (tvarkyti duomenis būtina, kad būtų įvykdyta duomenų valdytojui taikoma teisinė prievolė (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies c punktas) arba tvarkyti duomenis būtina siekiant atlikti užduotį, vykdomą viešojo intereso labui arba vykdant duomenų valdytojui pavestas viešosios valdžios funkcijas (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies e punktas) arba tvarkyti duomenis būtina siekiant teisėtų duomenų valdytojo interesų (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies f punktas).


(parašas)		(vardas, pavardė)

_______________

Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus įsakymu

(sutikimo dėl asmens tapimo vaiko globėju (rūpintoju) ar budinčiu globotoju forma)

……………………………………………………………………………….................................

(vardas (-ai), pavardė(-ės), gimimo metai)

……………………………............................................................................................................

(gyvenamoji vieta)

Marijampolės savivaldybės administracijai

SUTIKIMAS

DĖL ASMENS TAPIMO VAIKO GLOBĖJU (RŪPINTOJU)

AR BUDINČIU GLOBOTOJU

…………………………

(data)

Marijampolė

Sutinku, kad ........................................................................................................................

(vardas (-ai), pavardė (-s))

.....................................................................................................................................................................................................................

taptų:

vaiko globėju (rūpintoju);

budinčiu globotoju.


(parašas)		(vardas, pavardė)

_____________________

Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus įsakymu

(Prašymo tapti budinčiu globotoju forma)

...................................................................................................................

(prašymo sudarytojo vardas (-ai) ir pavardė (-ės) – didžiosiomis raidėmis)

Marijampolės savivaldybės administracijai

PRAŠYMAS

TAPTI BUDINČIU GLOBOTOJU

......................................

(data)

Marijampolė

Prašau suteikti galimybę tapti budinčiu globotoju.

Mano duomenys:

Gimimo data

Asmens kodas

Gyvenamoji vieta

(adresas, telefono Nr., el. paštas)

Darbovietė

Išlaikomų asmenų skaičius

Šeimos sudėtis

Priežiūros motyvai

Pridedami dokumentai

o Medicininis pažymėjimas, forma 046/a;

o Kartu gyvenančių vyresnių nei 16 m. asmenų sutikimai ......vnt.

Patvirtinu, jog visa mano pateikta informacija yra teisinga.

Sutinku pats (-ti) per 5 darbo dienas pristatyti reikiamus dokumentus.


(parašas)		(vardas, pavardė)

_______________

Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus įsakymu

(Prašymo tapti šeimynos steigėju, dalyviu forma)

...................................................................................................................

(prašymo sudarytojo vardas (-ai) ir pavardė (-ės) – didžiosiomis raidėmis)

Marijampolės savivaldybės administracijai

PRAŠYMAS

TAPTI ŠEIMYNOS STEIGĖJU, DALYVIU

......................................

(data)

Marijampolė

Prašau suteikti galimybę tapti šeimynos steigėju, dalyviu.

Mano duomenys:

Gimimo data
Asmens kodas
Gyvenamoji vieta (adresas, telefono Nr., el. paštas)
Darbovietė
Išlaikomų asmenų skaičius
Šeimos sudėtis
Šeimynos steigimo motyvai

2. Norimo šeimynoje globoti (rūpintis) vaiko (-ų) duomenys:

Vaiko amžius
Vaiko lytis
Vaikų skaičius
Globos (rūpybos) rūšis

PRIDEDAMA:

o Medicininis pažymėjimas, forma 046/a;

o Išvada, įrodanti, kad fizinis asmuo, norintis tapti šeimynos steigėju, dalyviu, yra išklausęs Vaiko globos organizavimo nuostatų 22 punkte nurodytus mokymus, jei jis atitinka Šeimynų įstatymo 4 straipsnio 1 dalies 3 punkto a papunktyje nurodytą sąlygą;

o Dokumentus, įrodančius, kad fizinis asmuo, norintis tapti šeimynos steigėju, atitinka bent vieną iš Šeimynų įstatymo 4 straipsnio 1 dalies 3 punkte nurodytų sąlygų:

o ne mažiau kaip trejus metus iki šeimynos įsteigimo vykdė vaikų globėjo (rūpintojo) pareigas, į kurias buvo paskirtas savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu ar teismo nutartimi;

o turi ne mažesnę kaip trejų metų darbo su likusiais be tėvų globos vaikais, vaikais, turinčiais specialiųjų ugdymosi poreikių, neįgaliais vaikais ir (ar) šeimomis, patiriančiomis socialinę riziką, patirtį;

o turi aukštąjį universitetinį ar jam lygiavertį išsilavinimą ir ne mažesnę kaip vienų metų tiesioginio darbo su vaikais patirtį socialinio darbo, socialinės pedagogikos, specialiosios pedagogikos, psichologinės pagalbos teikimo, ikimokyklinio ugdymo įstaigose.

o Šeimynų įstatymo 5 straipsnio 1 dalies 4 punkte nurodyti dokumentai:

o šeimynos steigėjo sutuoktinio, jei toks yra, o jei jo nėra, – kartu su šeimynos steigėju gyvenančio pilnamečio vaiko (jei toks yra) rašytinį pritarimą steigti šeimyną,

o jeigu sutuoktinis, jei toks yra, o jei jo nėra, – kartu su šeimynos steigėju gyvenantis pilnametis vaikas neketina tapti šeimynos dalyviu, arba gauti šeimynos steigėjo sutuoktinio, jei toks yra, o jei jo nėra, – kartu su šeimynos steigėju gyvenančio pilnamečio vaiko (jei toks yra) rašytinį sutikimą tapti šeimynos dalyviu.

Patvirtinu, jog visa mano pateikta informacija yra teisinga.

Sutinku pats (-ti) per 5 darbo dienas pristatyti reikiamus dokumentus.


(parašas)		(vardas, pavardė)

_______________

Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus įsakymu

(prašymo dėl įvaikinimo forma)

__________________________________________________________________________

(Asmens, norinčio įsivaikinti, vardas (-ai) ir pavardė (-ės))

Marijampolės savivaldybės administracijai

PRAŠYMAS

DĖL ĮVAIKINIMO

______________________

(data)

Marijampolė

Prašau leisti man įsivaikinti tėvų globos netekusį vaiką.

1. Mano duomenys

Asmens kodas (jei turi)
Gimimo data ir vieta
Gyvenamoji vieta
Darbovietė
Pareigos
Šeiminė padėtis (vedęs/ ištekėjusi, išsiskyręs (-usi), našlys (-ė))
Kartu gyvenantis (-ys) asmenys (vardai, pavardės, gimimo datos, giminystės ryšiai)
Pageidaujamų įvaikinti vaikų skaičius
Amžius
Lytis
Sveikatos būklė
Įvaikinimo motyvai
Pridedami dokumentai	o Asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas; o Medicininis pažymėjimas, forma 046/a; o Sutuoktinio sutikimas įvaikinti (jei vaiką nori įvaikinti vienas iš sutuoktinių); o Rašytinis kito sutuoktinio ir jo rūpintojo sutikimas įvaikinti, jeigu kitas sutuoktinis ribotai veiksnus šeimos santykių srityje; teismo patvirtintas ribotai veiksnaus šeimos santykių srityje sutuoktinio rašytinis sutikimas, jeigu sutuoktinio rūpintojas sutikimo įvaikinti neduoda; o Užsienio valstybės pilietis ar asmuo be pilietybės, kurio nuolatinė gyvenamoji vieta yra Lietuvos Respublikoje, – užsienio valstybės, kurios pilietis jis yra, ir (ar) paskutinės jo gyvenamosios vietos valstybės, kurioje jis gyveno iki atvykimo į Lietuvos Respubliką, kompetentingos institucijos išduotas pažymas apie teistumą ir patraukimą administracinėn atsakomybėn toje užsienio valstybėje.

Patvirtinu, jog visa mano pateikta informacija yra teisinga.

Sutinku pats (-ti) per 5 darbo dienas pristatyti reikiamus dokumentus.


(parašas)		(vardas, pavardė)

_______________

Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus įsakymu

(Prašymo dėl vaiko laikinosios priežiūros nustatymo tėvų ar kitų vaiko atstovų pagal įstatymą prašymu forma)

___________________________________________________________________________

(vaiko tėvo (-ų) ar kito (-ų) vaiko atstovo (-ų) pagal įstatymą vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

___________________________________________________________________________

(gimimo metai, gyvenamosios vietos adresas)

PRAŠYMAS

DĖL VAIKO LAIKINOSIOS PRIEŽIŪROS NUSTATYMO TĖVŲ AR KITŲ VAIKO ATSTOVŲ PAGAL ĮSTATYMĄ PRAŠYMU

_____________________

(data)

Marijampolė

Prašome (-au) nuo 20_______ m. _______________________ d. mūsų (mano) vaikui (-ams)

_____________________________________________________________, _________________,

(vardas (-ai) ir pavardė (-ės)) (gimimo data)

_________________________________________________________________________, _____________________,

_________________________________________________________________________, _____________________.

nustatyti laikinąją priežiūrą ir paskirti vaiką (‑us)

laikinai prižiūrinčiu asmeniu ________________________________________________________,

(fizinio asmens vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamoji vieta)

_______________________________________________________________________________________________,

vaiko laikinosios priežiūros vietą nustatyti _____________________________________________

_______________________________________________________________________________ .

(laikinosios priežiūros adresas)

Patvirtiname (-u), kad suprantame (-u), jog vaiko (-ų) laikinoji priežiūra tėvų ar kitų vaiko (-ų) atstovų pagal įstatymą prašymu negali būti nustatyta ilgiau nei 6 mėnesiams nuo mūsų (mano) prašyme nurodytos dienos.

Priežastys, dėl kurių prašoma nustatyti vaiko (-ų) laikinąją priežiūrą:

1. mūsų (mano) laikinas išvykimas iš Lietuvos Respublikos į

_______________________________________________________________________________;

(užsienio valstybė, miestas, gyvenamosios vietos užsienyje adresas, telefono ryšio numeris)

2. mūsų (mano) sveikatos būklė (pildoma tik tuo atveju, jeigu vaiko (-ų) laikinąją priežiūrą nustatyti prašoma dėl vaiko (-ų) tėvo (-ų) ar kito (-ų) vaiko (-ų) atstovo (-ų) pagal įstatymą sveikatos būklės pablogėjimo)

_______________________________________________________________________________;

(įvardijama diagnozė, skirtas gydymas, gydymo įstaigos pavadinimas ir adresas, gydytojo, paskyrusio gydymą, vardas, pavardė, kontaktiniai duomenys (elektroninio pašto adresas, telefono ryšio numeris))

3. kitos priežastys

_______________________________________________________________________________.

(įvardijamos konkrečios priežastys, dėl kurių prašoma nustatyti vaiko (-ų) laikinąją priežiūrą)

Pridedami dokumentai (pažymėti):

· teisės aktų nustatyta tvarka patvirtinta išrašo iš vaiko (-ų) gimimo įrašo (-ų) ar vaiko (-ų) asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (-ų) kopija, .......... lapų;

· teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintos tėvų ar kitų vaiko (-ų) atstovų pagal įstatymą asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų kopijos, .............. lapų;

· teisės aktų nustatyta tvarka patvirtinta asmens, galinčio laikinai prižiūrėti vaiką (-us), tapatybę patvirtinančio dokumento kopija, ..................... lapų;

· dokumentai ar teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintos jų kopijos, įrodantys priežastis, dėl kurių vaikui prašoma nustatyti laikinąją priežiūrą (pvz.: gydymo įstaigos pateikta pažyma, įdarbinimo, profesinės ar savanoriškos veiklos ne Lietuvos Respublikoje dokumentai (darbo sutarties, paslaugų teikimo sutarties kopija, laiškas, patvirtinantis įdarbinimą, komandiruotę, stažuotę arba dalyvavimą profesinėje ar savanoriškoje programoje ir jos trukmę patvirtinančio įsakymo kopija, potvarkio, kvietimo ar kt. kopija), ............ lapų;

· dokumentai ar teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintos jų kopijos, įrodantys priežastis, dėl kurių prašoma išnagrinėti prašymą skubos tvarka (dokumentai arba teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintos jų kopijos, įrodantys priežastis, dėl kurių vaikui prašoma nustatyti laikinąją priežiūrą skubos tvarka (pvz.: gydymo įstaigos pateikta pažyma, įdarbinimo, profesinės ar savanoriškos veiklos ne Lietuvos Respublikoje dokumentai (darbo sutarties, paslaugų teikimo sutarties kopija, laiškas, patvirtinantis įdarbinimą, komandiruotę, stažuotę arba dalyvavimą profesinėje ar savanoriškoje programoje ir jos trukmę patvirtinančio įsakymo kopija, potvarkio, kvietimo ar kt. kopija)

· jei vaiko (-ų) laikinąją priežiūrą prašo nustatyti ne vaiko (-ų) tėvai, o kiti jo (jų) atstovai pagal įstatymą, – teismo sprendimo dėl vaiko (-ų) globėjo (rūpintojo) paskyrimo kopija arba savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymo dėl vaiko (-ų) laikinojo globėjo (rūpintojo) paskyrimo kopija, .................... lapų.

Jei prašymą pateikia tik vienas iš vaiko (-ų) tėvų ar kitų jo (jų) atstovų pagal įstatymą, nurodyti, dėl kokios priežasties: ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Suprantame (-u), kad vaiko (-ų) laikinosios priežiūros metu mūsų (mano), kaip vaiko (-ų) tėvų ar kitų jo (jų) atstovų pagal įstatymą, teisės ir pareigos išlieka.

Įsipareigojame (-u) užtikrinti vaiko (-ų) išlaikymą, bendradarbiauti su asmeniu, galinčiu laikinai prižiūrėti vaiką (-us), ir per 3 kalendorines dienas nuo aplinkybių, dėl kurių prašėme (prašiau) nustatyti vaiko (-ų) laikinąją priežiūrą, išnykimo dienos apie tai raštu arba elektroninėmis ryšio priemonėmis informuoti savivaldybės administraciją, o jei esame (esu) vaiko (-ų) globėjai (‑as) (rūpintojai (-as)) – ir savo gyvenamosios vietos savivaldybės Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Tarnyba) įgaliotą teritorinį skyrių.

Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymo, kuriuo nustatyta vaiko (-ų) laikinoji priežiūra tėvų ar kitų vaiko (-ų) atstovų pagal įstatymą prašymu, kopiją noriu gauti:

· elektroniniu paštu_________________________________________________________

(el. pašto adresas)

· registruotu paštu adresu____________________________________________________

(gyvenamosios vietos adresas)

(parašai (-as)

(tėvų ar kito vaiko (-ų) atstovo (-ų) ar vienintelio iš tėvų (atstovo) vardai (-as) ir pavardės (-ė)

Aš, _______________________________________________________________________ ,

(asmens, galinčio laikinai prižiūrėti vaiką (-us), vardas ir pavardė)

sutinku, kad pas mane būtų nustatyta vaiko (-ų) laikinoji priežiūra.

Mano, kaip laikinai vaiką (-us) prižiūrinčio asmens, teisės:

1. savivaldybės administracijos nustatyta tvarka kreiptis į savivaldybės administraciją dėl pagalbos ir paslaugų, kurios būtinos siekiant užtikrinti tinkamą vaiko (-ų) poreikių tenkinimą;

2. atsisakyti laikinai prižiūrėti vaiką (-us), apie tai nedelsiant registruotu paštu arba elektroninėmis ryšio priemonėmis informuojant vaiko (-ų) tėvus ar kitus jo (jų) atstovus pagal įstatymą.

Mano, kaip laikinai vaiką (-us) prižiūrinčio asmens, pareigos:

1. užtikrinti vaikui (-ams) saugią aplinką;

2. tinkamai tenkinti visus vaiko (-ų) poreikius;

3. kilus pavojui vaiko (-ų) saugumui ar atsiradus kitų sunkumų, vaiko teisių pažeidimų, apie tai nedelsiant registruotu paštu ar elektroninėmis ryšio priemonėmis pranešti vaiko (-ų) tėvams ar kitiems jo (jų) atstovams pagal įstatymą ir Tarnybai ar jos įgaliotam teritoriniam skyriui;

4. nedelsiant registruotu paštu ar elektroninėmis ryšio priemonėmis pranešti vaiko (-ų) tėvams ar kitiems jo (jų) atstovams pagal įstatymą apie pasikeitusias gyvenimo sąlygas, kurios gali turėti neigiamą poveikį vaiko (-ų) saugumui ir (ar) jo (jų) poreikių tenkinimui;

5. nuolat bendrauti su vaiko (-ų) tėvais ar kitais jo (jų) atstovais pagal įstatymą, teikti jų prašomą informaciją apie prižiūrimą (-us) vaiką (-us), jo (jų) ugdymosi procesą, poreikius ir kt.;

6. pasibaigus vaiko (-ų) laikinosios priežiūros vaiko (-ų) tėvų ar kitų jo (jų) atstovų pagal įstatymą prašymu terminui, jei vaiko (-ų) tėvai ar kiti jo (jų) atstovai pagal įstatymą neperima vaiko (-ų) priežiūros, apie tai nedelsiant, bet ne vėliau kaip kitą darbo dieną nuo vaiko (-ų) laikinosios priežiūros vaiko (-ų) tėvų ar kitų jo (jų) atstovų pagal įstatymą prašymu nustatymo termino pabaigos raštu arba elektroninėmis ryšio priemonėmis informuoti savivaldybės administraciją (nurodyti vaiko (-ų) vardą (-us), pavardę (-es) ir gimimo datą (-as), vaiko (-ų) atstovų pagal įstatymą vardus, pavardes, turimus kontaktinius duomenis (telefono ryšio numerį));

7. jei vaiko (-ų) tėvai ar kiti jo (jų) atstovai pagal įstatymą gyvena skyriumi, laikytis teismo tvarka nustatytos bendravimo su vaiku (-ais) tvarkos.

Patvirtinu, kad susipažinau su visomis šiame akte išvardytomis savo teisėmis ir pareigomis, kurios galios visą vaiko (-ų) laikinosios priežiūros laikotarpį, jas visiškai suprantu ir man pateiktas pakankamas jų išaiškinimas.

Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymo, kuriuo nustatyta vaiko (-ų) laikinoji priežiūra tėvų ar kitų vaiko (-ų) atstovų pagal įstatymą prašymu, kopiją noriu gauti:

· elektroniniu paštu_______________________________________________________

(el. pašto adresas)

· registruotu paštu adresu__________________________________________________

(adresas)

· atsiimsiu atvykęs (-usi) į administraciją

___________________ ________________________________

(Parašas) (Vardas pavardė)

Jūsų asmens duomenų valdytojas: Marijampolės savivaldybės administracija (juridinio asmens kodas 188769113, adresas: J. Basanavičiaus a. 1, 68307 Marijampolė, tel. 8 343 90011, el. p. administracija@marijampole.lt). Marijampolės savivaldybės administracijos asmens duomenų apsaugos pareigūno kontaktai:. duomenu.apsauga@marijampole.lt. Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus įsakymu

(Sutikimo dėl laikinai prižiūrinčiu asmens skyrimo forma)

_________________________________________________________________________

^{(vardas (-ai), pavardė (-ės)- rašyti didžiosiomis raidėmis)}

__________________________________________________________________________

^{(gimimo metai, gyvenamoji vieta, telefonas, el. paštas)}

^{_______________________________________________________________________________________________________________}

Marijampolės savivaldybės administracijai

SUTIKIMAS

DĖL LAIKINAI PRIŽIŪRINČIU ASMENS SKYRIMO

20 m. d.

Marijampolė

Sutinku, kad ____________________________________________________________,

(vardas, pavardė)

būtų paskirtas asmeniu, galinčiu laikinai prižiūrėti mane.


(parašas)		(vardas, pavardė)

_______________

Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus įsakymu

(Prašymo dėl vaiko laikinosios priežiūros tėvų ar kitų vaiko atstovų pagal įstatymą prašymu nutraukimo forma)

_________________________________________________________________________

^{(vardas (-ai), pavardė (-ės)- rašyti didžiosiomis raidėmis)}

__________________________________________________________________________

^{(gyvenamoji vieta, telefonas, el. paštas)}

^{_______________________________________________________________________________________________________________}

Marijampolės savivaldybės administracijai

PRAŠYMAS

DĖL VAIKO LAIKINOSIOS PRIEŽIŪROS TĖVŲ AR KITŲ VAIKO ATSTOVŲ PAGAL ĮSTATYMĄ PRAŠYMU NUTRAUKIMO

20 m. d.

Marijampolė

Prašau (-ome) panaikinti laikinąją priežiūrą mano (mūsų) sūnui/dukrai

________________________________________________________________________________

nurodyti vaiko (-ų) vardą (us), pavardę (-es) ir gimimo datą (-as),vaiką (-us) laikinai prižiūrėjusio asmens vardą, pavardę ir datą, nuo kada vaiko(-ų) atstovai pagal įstatymą perėmė vaiką

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

kadangi išnyko priežastys, dėl kurių vaiko laikinoji priežiūra buvo nustatyta vaiko tėvų ar kitų jo atstovų pagal įstatymą prašymu.


(parašas)		(vardas, pavardė)

_______________

Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus įsakymu

(Atsisakymo laikinai prižiūrėti vaiką tėvų ar kitų vaiko atstovų pagal įstatymą prašymu forma)

_________________________________________________________________________

^{(vardas (-ai), pavardė (-ės)- rašyti didžiosiomis raidėmis)}

__________________________________________________________________________

^{(gyvenamoji vieta, telefonas, el. paštas)}

^{_______________________________________________________________________________________________________________}

Marijampolės savivaldybės administracijai

ATSISAKYMAS

LAIKINAI PRIŽIŪRĖTI VAIKĄ TĖVŲ AR KITŲ VAIKO ATSTOVŲ PAGAL ĮSTATYMĄ PRAŠYMU

20 m. d.

Marijampolė

Atsisakau laikinai prižiūrėti ___________________________________________________

(vaiko (-ų) vardas (-ai, pavardė (-ės), gimimo metai)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

tėvų ar kitų vaiko atstovų pagal įstatymą prašymu, nuo _____________________________kadangi

(įrašyti datą)

________________________________________________________________________________

(nurodyti priežastį (-is))

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


(parašas)		(vardas, pavardė)

_______________

Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1