VALSTYBINĖs DUOMENŲ APSAUGOS INSPEKCIJos
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL VALSTYBINĖS DUOMENŲ APSAUGOS INSPEKCIJOS DIREKTORIAUS 2021 M. KOVO 2 D. ĮSAKYMO NR. 1T-19 (1.12.E) „DĖL SKUNDO REKOMENDUOJAMOS FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2024 m. birželio 28 d. Nr. 1T-62 (1.12.E)
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo Nr. I-1374 pakeitimo įstatymo Nr. XIV-2626 24 straipsnio 3 dalimi:
1. Pakeičiu Skundo rekomenduojamą formą, patvirtintą Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos direktoriaus 2021 m. kovo 2 d. įsakymu Nr. 1T-19 (1.12.E) „Dėl Skundo rekomenduojamos formos patvirtinimo“ ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).
Forma patvirtinta
Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos
direktoriaus 2021 m. kovo 2 d.
įsakymu Nr. 1T-19 (1.12.E)
(Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos
direktoriaus 2024 m. birželio 28 d.
įsakymo Nr. 1T-62 (1.12.E) redakcija)
(Skundo rekomenduojama forma)
Valstybinei domenų apsaugos inspekcijai
L. Sapiegos g. 17, Vilnius
El. p. ada@ada.lt
SKUNDAS
20 m. d.
(data)
______________
(vieta)
1. PAREIŠKĖJO DUOMENYS
| 1.1. Kai pareiškėjas fizinis asmuo |
|
| 1.1.1. Vardas, pavardė |
|
| 1.1.2. Korespondencijos adresas |
|
| 1.1.3. Telefono ryšio numeris (nurodoma pareiškėjui pageidaujant) |
|
| 1.1.4. El. pašto adresas (nurodoma pareiškėjui pageidaujant) |
|
| 1.2. Kai pareiškėjas juridinis asmuo[1] |
|
| 1.2.1. Pavadinimas |
|
| 1.2.2. Juridinio asmens kodas |
|
| 1.2.3. Adresas |
|
| 1.2.4. Telefono ryšio numeris (nurodoma pareiškėjui pageidaujant) |
|
| 1.2.5. El. pašto adresas (nurodoma pareiškėjui pageidaujant) |
|
| 1.3. Pareiškėjo įgaliotas asmuo (atstovas)[2] (nurodoma, jeigu toks yra) |
|
| 1.3.1. Vardas, pavardė arba pavadinimas |
|
| 1.3.2. Atstovavimo pagrindas |
|
| 1.3.3. Korespondencijos adresas |
|
| 1.3.4. Telefono ryšio numeris (nurodoma pareiškėjui pageidaujant) |
|
| 1.3.5. El. pašto adresas (nurodoma pareiškėjui pageidaujant) |
|
2. DUOMENYS APIE SKUNDŽIAMĄ ASMENĮ[3]
| 2.1. Kai skundžiamas asmuo yra fizinis asmuo |
|
| 2.1.1. Vardas, pavardė |
|
| 2.1.2. Adresas (gyvenamosios vietos arba duomenų tvarkymo vietos) |
|
| 2.1.3. Telefono ryšio numeris (nurodoma, jeigu žinomas) |
|
| 2.1.4. El. pašto adresas (nurodoma, jeigu žinomas) |
|
| 2.2. Kai skundžiamas asmuo yra juridinis asmuo |
|
| 2.2.1. Pavadinimas |
|
| 2.2.2. Juridinio asmens kodas (nurodoma, jeigu žinomas) |
|
| 2.2.3. Adresas (buveinės arba duomenų tvarkymo vietos) |
|
| 2.2.4. Telefono ryšio numeris (nurodoma, jeigu žinomas) |
|
| 2.2.5. El. pašto adresas (nurodoma, jeigu žinomas) |
|
3. PAREIŠKĖJO SANTYKIS SU SKUNDŽIAMU ASMENIU
| 3.1. Pareiškėjas yra: (tinkamą pažymėkite) |
□ skundžiamo asmens klientas |
| □ skundžiamo asmens darbuotojas |
|
| □ skundžiamo asmens mokinys (studentas) |
|
| □ nesusijęs su skundžiamu asmeniu |
|
| □ kita (komentaras):
|
4. SKUNDO DALYKAS (tinkamą pažymėkite)
| 4.1. □ Neteisėtas asmens duomenų tvarkymas
(Papildomai nurodykite, kokius asmens duomenis galimai neteisėtai tvarko skundžiamas asmuo, chronologine tvarka, tiksliai ir aiškiai apibūdinami skundžiami veiksmai, nurodykite kuo tikslesnį jų padarymo laiką, aplinkybes, kada ir kaip sužinojote apie galimai neteisėtą asmens duomenų tvarkymą bei visas kitas aplinkybes, kurios gali turėti reikšmės nagrinėjant skundą) |
(Komentaras):
|
| 4.2. □ Duomenų subjekto teisių pažeidimas[4]
(Papildomai pažymėkite, kokia konkreti duomenų subjekto teisė, numatyta Reglamento (ES) 2016/679 III skyriuje, galimai buvo pažeista ir paaiškinkite, kada ir kaip (kokiais veiksmais ar neveikimu) šis pažeidimas pasireiškė) |
□ teisė gauti informaciją apie duomenų tvarkymą (komentaras):
|
| □ teisė susipažinti su duomenimis (komentaras):
|
|
| □ teisė reikalauti ištaisyti duomenis (komentaras):
|
|
| □ teisė reikalauti ištrinti duomenis („teisė būti pamirštam“) (komentaras):
|
|
| □ teisė apriboti duomenų tvarkymą (komentaras):
|
|
| □ teisė į duomenų perkeliamumą (komentaras):
|
|
| □ teisė nesutikti su duomenų tvarkymu (komentaras):
|
5. INFORMACIJA APIE KREIPIMĄSI Į DUOMENŲ VALDYTOJĄ
| 5.1. Ar dėl skunde išdėstytų aplinkybių kreipėtės į duomenų valdytoją?
Jeigu skundą teikiate dėl duomenų subjekto teisių pažeidimo, papildomai nurodykite informaciją ar kreipėtės į duomenų valdytoją pagal Reglamento (ES) 2016/679 15–22 straipsnius, kartu su skundu pateikite duomenų valdytojui pateikto kreipimosi ir gauto atsakymo kopiją.[5]
Jeigu teikiate skundą, susijusį su galimais vaizdo stebėjimo teisėtumo pažeidimais, prieš pateikiant skundą turite žodžiu arba raštu kreiptis į vaizdo stebėjimą vykdantį asmenį dėl informacijos apie vykdomą vaizdo stebėjimą gavimo. Skundą turite teisę pateikti tik jeigu vaizdo stebėjimą vykdantis asmuo: - nepateikia informacijos apie vykdomą vaizdo stebėjimą per vieną mėnesį nuo Jūsų kreipimosi, - pateikta informacija Jūsų netenkina; - neturite galimybės kreiptis į vaizdo stebėjimą vykdantį asmenį (turite nurodyti priežastis). Papildomai nurodykite informaciją ar kreipėtės į vaizdo stebėjimą vykdantį asmenį, kartu su skundu pateikite asmeniui pateikto kreipimosi ir gauto atsakymo kopiją.[6]
(tinkamą pažymėkite) |
||
| 5.1.1. □ TAIP, esu kreipęsis
(Jei kreipėtės, pažymėkite, kada ir kokiu būdu (raštu, el. paštu ar pan.); taip pat kada ir koks atsakymas buvo gautas)
|
□ TAIP, buvo gautas atsakymas
|
(Komentaras): |
| □ NE, per 1 mėnesį nuo kreipimosi nebuvo gautas atsakymas
|
||
| 5.1.2. □ NE, kreipęsis nebuvau
(Jei nesikreipėte, skundo dėl vaizdo stebėjimo atveju, nurodykite priežastis, kodėl neturėjote galimybės kreiptis į vaizdo stebėjimą vykdantį asmenį) |
(Komentaras) |
|
6. KITOS SVARBIOS SKUNDO NAGRINĖJIMUI APLINKYBĖS
| 6.1. Ar dėl to paties klausimo esate anksčiau kreipęsis į priežiūros instituciją? (tinkamą pažymėti) |
|
| 6.1.1. □ TAIP, esu kreipęsis
(Jei taip, nurodykite, kada. Patikslinkite naujas aplinkybes ar pateikite naujus faktus, kuriais remiantis skundas turėtų būti nagrinėjamas pakartotinai) |
(Komentaras):
|
| 6.1.2. □ NE, kreipęsis nebuvau |
|
| 6.2. Ar skundas ar jo dalis tuo pačiu klausimu buvo išnagrinėtas arba yra nagrinėjamas Lietuvos Respublikos ar kitos Europos Sąjungos valstybės narės teisme? (tinkamą pažymėkite) |
|
| 6.2.1. □ TAIP, yra / buvo nagrinėjamas
(Jei taip, nurodykite, kokiame teisme yra nagrinėjama ar buvo išnagrinėta byla)
|
(Komentaras):
|
| 6.2.2. □ NE, nėra / nebuvo nagrinėjamas |
|
| 6.3. Ar skundas ar jo dalis tuo pačiu klausimu buvo išnagrinėtas kitos Europos Sąjungos valstybės narės priežiūros institucijoje? (tinkamą pažymėkite) |
|
| 6.3.1. □ TAIP, buvo išnagrinėtas
(Jei taip, nurodykite, kokios valstybės narės ir kokioje priežiūros institucijoje buvo išnagrinėta skundas)
|
(Komentaras):
|
| 6.3.2. □ NE, nebuvo išnagrinėtas |
|
| 6.4. Ar dėl skundo ar jo dalies dalyko yra pradėtas ikiteisminis tyrimas? (tinkamą pažymėkite) |
|
| 6.4.1. □ TAIP, yra
(Jei taip, nurodykite, kokioje ikiteisminio tyrimo įstaigoje šis tyrimas pradėtas)
|
(Komentaras): |
| 6.4.2. □ NE, nėra |
|
| 6.5. Ar dėl skundo dalyko esate kreipęsis į policijos įstaigą (ar kitą ikiteisminio tyrimo įstaigą) ar į prokuratūrą? (tinkamą pažymėkite) |
|
| 6.5.1. □ TAIP, esu
(Jei taip, nurodykite, kada ir į kokią įstaigą; pažymėkite, ar priimtas procesinis sprendimas pradėti ikiteisminį tyrimą)
|
(Komentaras): |
| 6.5.2. □ NE, nesu |
|
7. INFORMACIJA APIE GALIMĄ TAIKŲ SKUNDO NAGRINĖJIMĄ
| 7.1. Ar skundžiamam asmeniui patenkinus Jūsų reikalavimą sutinkate taikiai išspręsti skundą?
Sutikus su taikiu skundo išsprendimu, galite greičiau pasiekti norimą rezultatą. (pažymėti tinkamą) |
| 7.1.1. □ TAIP, sutinku |
| 7.1.2. □ NE, nesutinku |
8. PAREIŠKĖJO PRAŠYMAS
| 8.1. Prašau Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos pripažinti skundą pagrįstu[7]. |
| (Papildomai galima detaliau išdėstyti savo prašymo esmę):
|
Patvirtinu, kad visa mano pateikta informacija yra tiksli ir teisinga[8].
PRIDEDAMI DOKUMENTAI
| (Pateikiamas pridedamų dokumentų sąrašas: - pridėkite savo kreipimąsi į duomenų valdytoją, - atsakymo iš duomenų valdytojo gavimą pagrindžiančius ir kitus iš duomenų valdytojo gautus dokumentus bei - kitus įrodymus, patvirtinančius Jūsų skundo dalyką (pvz., nuotraukas su užfiksuotu pažeidimu, galimą pažeidimą patvirtinančias kompiuterio ekrano langų kopijas, gautų nepageidaujamų SMS žinučių, elektroninio pašto pranešimų vaizdus ir šių elektroninio pašto pranešimų aprašus, iš kurių matytųsi siuntėjo IP adresas, ir pan.)
|
_____________________ ________________________
(parašas) (vardas, pavardė)