Ignalinos rajono savivaldybės individualių buitinių
nuotekų valymo įrenginių arba nuotekų kaupimo
rezervuarų įsigijimo ir įrengimo dalinio
kompensavimo tvarkos aprašo
priedas
(Paraiškos forma)
________________________________________________________________________________
(Asmens vardas, pavardė)
________________________________________________________________________________
(adresas, telefono numeris)
Ignalinos rajono savivaldybės administracijai
PARAIŠKA
DĖL INDIVIDUALIŲ buitinių nuotekų valymo ĮRENGINIŲ
ĮSIGIJIMO IR įrengimo IŠLAIDŲ dalinio kompensavimo
______________________
(data)
_______________________
(dokumento sudarymo vieta)
Ignalinos rajono savivaldybės administracijai,
Aš, _____________________________________________________________________,
(vardas (-ai), pavardė (-ės))
20____ m. _______________ mėn. _____ d. __________________________________________
(įrenginio įrengimo data) (įrenginio įrengimo adresas)
esu įsigijęs (-usi) ir įsirengęs (-usi) individualų buitinių nuotekų valymo įrenginį
Informuoju (-ame), kad (pažymėti pasirinktą variantą):
□ esame daugiavaikė šeima;
□ gaunu (-ame) socialinę pašalpą;
□ būste gyvenamąją vietą deklaruoja neįgalus asmuo;
□ esu įrašytas į rezervinį sąrašą kompensacijai gauti.
□ ____________________________
Prašau nustatyta tvarka iš dalies kompensuoti įrenginio įsigijimo ir įrengimo išlaidas,
lėšas pervesti į atsiskaitomąją banko sąskaitą, esančią _____________________________banke,
(banko pavadinimas)
atsiskaitomosios sąskaitos Nr. LT___________________________________________________.
(a. s. Nr.)
PRIDEDAMA:
□ Nekilnojamojo turto registro centrinio duomenų banko išrašas (ne senesnis kaip 1 mėnesio) apie nuosavybės teise įregistruotą pastatą ir žemės sklypą, kuriame įrengti įrenginiai.
□ Įrenginio statybą leidžiančio dokumento kopija.
□ Žemės sklypo bendraturčio (-ių) sutikimas (-ai), kad neprieštarauja numatytiems darbams (jei žemės sklypas priklauso ne vienam savininkui).
□ Nacionalinės žemės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos Ignalinos ir Visagino skyriaus rašytinis sutikimas dėl įrenginių įrengimo (jeigu įrenginiai įrengiami valstybinės žemės fondo arba nuomojamoje iš valstybės žemėje).
□ Pareiškėjo gyvenamosios vietos deklaracijos kopija.
□ Įrenginio pirkimo ir įrengimo išlaidas pagrindžiantys dokumentai (sąskaita faktūra, PVM sąskaita faktūra, mokėjimo nurodymas, banko sąskaitos išrašas ar kitas apmokėjimą įrodantis dokumentas, atliktų darbų aktas (jei taikoma) ir kt.).
□ Įrenginio eksploatacinių savybių deklaracija (sertifikatas). Buitinių nuotekų valymo įrenginių išvalomos ir į gamtinę aplinką išleidžiamos buitinės nuotekos negali viršyti Nuotekų tvarkymo reglamente nurodytų užterštumo reikšmių.
□ Įrenginio tiekėjo (gamintojo) ar statybos darbus atlikusio rangovo pasirašyto sumontuotų nuotekų valymo įrenginių (toliau – NVĮ) paleidimo–derinimo darbų akto kopija.
□ UAB „Ignalinos vanduo“ išduota pažyma dėl pareiškėjo techninių galimybių prisijungti prie centralizuotų nuotekų surinkimo tinklų (esamų ir planuojamų nutiesti per artimiausius 3 metus).
□ Sutartis su NVĮ gamintoju ar kitu asmeniu dėl NVĮ eksploatacijos arba įrenginio savininko įsipareigojimas užtikrinti NVĮ eksploataciją pagal gamintojo pateiktą instrukciją ir valytų nuotekų laboratorinę kontrolę.
□ Dalinio kompensavimo prioritetus, nurodytus Aprašo 12 punkte, įrodantys dokumentai.
□ ________________________________________________________________________
Sutinku, kad mano asmens duomenys būtų naudojami svarstant mano prašymą dėl individualių buitinių nuotekų valymo įrenginių įsigijimo ir įrengimo dalinio kompensavimo.
Informuoju, kad prašyme pateikta informacija ir dokumentai (jų kopijos) yra teisingi ir atitinkantys Lietuvos Respublikos įstatymų ir kitų teisės aktų reikalavimus.
Pareiškėjas _____________ ______________________________________
(parašas) (vardas (-ai), pavardė (-ės))
part_832aec6bb46d44008ba0d621c75529d4_end
