LIETUVOS BURIUOTOJŲ SĄJUNGOS PREZIDENTAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS BURIUOTOJŲ SĄJUNGOS PREZIDENTO 2017 M. GRUODŽIO 28 D. ĮSAKYMO NR. 79 „DĖL DOKUMENTŲ PATEIKIMO LIETUVOS BURIUOTOJŲ SĄJUNGAI IR BURINIŲ JACHTŲ LAIVAVEDŽIŲ DIPLOMŲ, LIUDIJIMŲ IR PAŽYMĖJIMŲ IŠDAVIMO NUOSTATŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2018 m. liepos 13 d. Nr. 42
Vilnius
P a k e i č i u Dokumentų pateikimo Lietuvos buriuotojų sąjungai ir burinių jachtų laivavedžių diplomų, liudijimų ir pažymėjimų išdavimo nuostatų, patvirtintų Lietuvos buriuotojų sąjungos prezidento 2017 m. gruodžio 28 d. įsakymu Nr. 79 „Dėl dokumentų pateikimo Lietuvos buriuotojų sąjungai ir burinių jachtų laivavedžių diplomų, liudijimų ir pažymėjimų išdavimo nuostatų patvirtinimo“ 3 priedą (pridedama), patys nuostatai nekeičiami.
Dokumentų pateikimo Lietuvos buriuotojų sąjungai ir burinių jachtų laivavedžių diplomų, liudijimų ir pažymėjimų išdavimo nuostatų
3 priedas
(Prašymo dėl naujo burinės jachtos laivavedžio, radijo ryšio operatoriaus kvalifikacijos dokumento išdavimo išlaikius reikalaujamus egzaminus ir suteikus kvalifikaciją forma)
| Vardas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pavardė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pilietybė |
LTU |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Gimimo vieta |
|
Gimimo data |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Gyvenamosios vietos adresas |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Miestas |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Telefono Nr. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| El. p. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
LIETUVOS BURIUOTOJŲ SĄJUNGAI
Prašymas
DĖL NAUJO BURINĖS JACHTOS LAIVAVEDŽIO, RADIJO RYŠIO OPERATORIAUS KVALIFIKACIJOS DOKUMENTO, IŠLAIKIUS REIKALAUJAMUS EGZAMINUS IR SUTEIKUS KVALIFIKACIJĄ, IŠDAVIMO
____________________________
(prašymo teikimo data)
____________________________
(prašymo teikimo vieta)
Prašau išduoti (pažymėti X):
Burinės jachtos laivavedžio diplomą.
Burinės jachtos laivavedžio liudijimą.
Burinės jachtos radijo ryšio operatoriaus pažymėjimą.
Priežastis (pažymėti X / nereikalingą užbraukti):
Išlaikyti burinio laivo laivavedžio kvalifikacijos egzaminai.
Išlaikyti radijo ryšio operatoriaus kvalifikacijos egzaminai.
PRIDEDAMA (pažymėti X / nereikalingą užbraukti):
Asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą (pasą arba asmens tapatybės kortelę).
Turimas kvalifikacijos dokumentas – diplomas, liudijimas, pažymėjimas.
Dokumentą, patvirtinantį mokesčio sumokėjimą už dokumentų išdavimą.
Sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-2/a) arba jūrininko sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-1/a) (neteikiama prašant išduoti Burinės jachtos radijo ryšio operatoriaus pažymėjimą).
3 x 4 cm dydžio nuotrauką.
Išlaikyto burinio laivo laivavedžio kvalifikacijos egzamino protokolą.
Išlaikyto radijo ryšio operatoriaus kvalifikacijos egzamino protokolą.
Kitus buriuotojo kvalifikacijos suteikimą įrodančius dokumentus:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(išvardinti)
Kompetenciją patvirtinantį dokumentą
| pageidauju gauti: |
1. tiesiogiai Lietuvos buriuotojų sąjungoje |
|
|
2. registruotu laišku, adresu:_______________________________________ |
|
|
(kas reikalinga, pabraukti, užpildyti) |
Prašau kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą išduoti
________________________________________________________________________________
(vardas, pavardė, asmens kodas (kai dokumentą atsiima ne prašymą pateikęs asmuo)
Pareiškėjas:
|
|
Parašo vieta __________________________
(PASTABA. Parašas turi tilpti į langelį) (vardas ir pavardė)
PATVIRTINU IR SUTINKU, kad :
Lietuvos buriuotojų sąjunga saugotų ir tvarkytų mano asmens duomenis ir gautinus bei turimus asmens duomenis (vardas, pavardė, gimimo data, asmens kodas, duomenys apie sveikatą, pateikti su šiuo prašymu ir pan.), o taip pat susijusius duomenis (tel. Nr., el. p. adresas, ir pan.) šio prašymo nagrinėjimo ir vykdymo bei susijusiai veiklai su jo nagrinėjimu ir vykdymu, o taip pat mano narystės Lietuvos buriuotojų sąjungoje tikslais.
Lietuvos buriuotojų sąjunga siųstų mano nurodytais kontaktais informaciją apie Lietuvos buriuotojų sąjungos veiklą, renginius ir kitą su jos veikla susijusią informaciją.
__________________________ ___________________________
(parašas) (vardas ir pavardė)