CAA blankas

CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIAUS 2013 M. Balandžio 12 D. ĮSAKYMO NR. 4R-96 „DĖL Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario ir civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimų išdavimo, galiojimo ir galiojimo panaikinimo taisyklių patvirtinimo“ Pakeitimo

2014-05-19 Nr. 4R-71

Vilnius

Vadovaudamasis 2013 m. spalio 15 d. Aviacijos įstatymo 66 straipsnio ir priedo pakeitimo ir papildymo įstatymu, p a k e i č i u Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario ir Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimų išdavimo, galiojimo ir galiojimo panaikinimo taisykles, patvirtintas Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2013 m. balandžio 12 d. įsakymu Nr. 4R-96 „Dėl Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario ir Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimų išdavimo, galiojimo ir galiojimo panaikinimo taisyklių patvirtinimo“:

1. pakeičiu 10.3 punktą ir jį išdėstau taip:

„10.3. nuotrauką skaitmeninėje laikmenoje. Nuotrauka turi būti pateikta JPEG formatu; spalvota; kadravimas – veidas ir dalis pečių (kaip paso nuotraukose); nuotraukos rezoliucija (raiška) – 300 dpi; plotis – ne mažiau kaip 394 pikselių; aukštis – ne mažiau kaip 524 pikselių.“

2. pakeičiu 10.6.1.3 punktą ir jį išdėstau taip:

„10.6.1.3. pažymą iš Informacijos ir ryšių departamento prie Vidaus reikalų ministerijos apie tai, kad asmuo nebuvo nuteistas už baudžiamąjį nusižengimą arba jau yra atlikęs paskirtą bausmę (išskyrus atvejus, kai asmuo buvo atleistas nuo bausmės atlikimo).“

3. pakeičiu 10.6.3 punktą ir jį išdėstau taip:

„10.6.3. pažymą iš policijos, kad asmeniui Organizuoto nusikalstamumo užkardymo įstatymo nustatyta tvarka netaikomi teismo įpareigojimai“.

4. pripažįstu netekusiais galios 10.6.4–10.6.6 punktus.

5. pakeičiu 11.3 punktą ir jį išdėstau taip:

„11.3. nuotrauką skaitmeninėje laikmenoje. Nuotrauka turi būti pateikta JPEG formatu; spalvota; kadravimas – veidas ir dalis pečių (kaip paso nuotraukose); nuotraukos rezoliucija (raiška) – 300 dpi; plotis – ne mažiau kaip 394 pikselių; aukštis – ne mažiau kaip 524 pikselių.“

6. pakeičiu 11.5 punktą ir jį išdėstau taip:

„11.5. dokumentus, išvardytus šių taisyklių 10.6.1–10.6.3 punktuose, įrodančius, kad asmuo atitinka nepriekaištingos reputacijos kriterijus, nustatytus Lietuvos Respublikos aviacijos įstatymo 66 straipsnio 6 dalyje.“

7. pakeičiu 3 ir 4 priedus ir juos išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Direktoriaus pavaduotojas

pavaduojantis direktorių Alvydas Šumskas

Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos

nario ir Civilinės aviacijos inspektoriaus

pažymėjimų išdavimo, galiojimo ir galiojimo

panaikinimo taisyklių

3 priedas

PARAIŠKA LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINIO ORLAIVIO ĮGULOS NARIO PAŽYMĖJIMUI GAUTI

Prašau išduoti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą.

1. ASMENS DUOMENYS

(pildo asmuo, norintis gauti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą)

Vardas, pavardė

(didžiosiomis raidėmis)

Lytis

Europos Sąjungos valstybės narės piliečio paso Nr./

asmens tapatybės kortelės Nr./

paso ir Lietuvos Respublikos ilgalaikio gyventojo leidimo gyventi Europos Bendrijoje Nr.

Gimimo data

Gyvenamoji vieta

(namų adresas, telefonas)

Pilietybė

Darbovietė

Pareigos

Asmens kvalifikaciją patvirtinantis pažymėjimas

(prašom pažymėti varnele)

· avialinijų transporto piloto licencija

· komercinės aviacijos piloto licencija

· civilinės aviacijos skraidančiojo inžinieriaus licencija

· civilinės aviacijos navigatoriaus licencija

· orlaivio palydovo pažymėjimas

Terminuotos darbo sutarties galiojimo laikas

Visi asmenys, norintys gauti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą, privalo pateikti teisingą ir išsamią informaciją apie gyvenamąsias vietas / valstybes per paskutinius 5 (penkerius) metus chronologine tvarka (nuo dabar ir vėliau). Taip pat privalu atskirame lape pateikti išsamią informaciją dėl gyvenamosios vietos pertraukų (pvz., jeigu buvote išvykęs ir kt.).

„Pertrauka“ - reiškia ilgesnį nei 28 kalendorinių dienų periodą.

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki dabar

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Visi asmenys, norintys gauti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą, privalo pateikti teisingą ir išsamią informaciją apie darbo (mokslo) vietas per paskutinius 5 (penkerius) metus chronologine tvarka (nuo dabar ir vėliau). Taip pat privalu atskirame lape pateikti išsamią informaciją dėl darbo (mokslo) pertraukų (pvz., jeigu tam tikrą laiką nedirbote, buvote nutraukęs, sustabdęs studijas ir kt.).

„Pertrauka“ - išsilavinimo ar darbo dokumentuose reiškia ilgesnį nei 28 kalendorinių dienų periodą.

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki dabar

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

2. PATVIRTINIMAS

(pildo asmuo, norintis gauti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą)

Aš patvirtinu, kad:

1. nebuvau nuteistas už sunkų ar labai sunkų nusikaltimą, neatsižvelgdamas į tai, ar teistumas yra išnykęs, ar panaikintas;

2. nebuvau nuteistas už nesunkų ar apysunkį tyčinį ar neatsargų nusikaltimą ir teistumas nėra išnykęs arba teistumas nepanaikintas;

3. nepiktnaudžiauju psichiką veikiančiomis medžiagomis;

4. nebuvau atleistas iš valstybės tarnautojo, profesinės karo tarnybos kario pareigų ar vidaus tarnybos paskyrus tarnybinę (drausminę) nuobaudą – atleidimą iš pareigų (tarnybos) ar iš darbo – už šiurkštų tarnybinį nusižengimą ir nuo atleidimo iš pareigų (tarnybos) dienos nepraėjo vieni metai;

5. per paskutinius vienerius metus man nebuvo skirtos administracinės nuobaudos už aviacijos saugumo reikalavimų pažeidimus;

6. organizuoto nusikalstamumo užkardymo įstatymo nustatyta tvarka man nėra taikomi teismo įpareigojimai.

Patvirtinu, kad visi duomenys, pateikti paraiškoje, yra teisingi ir suprantu, kad, jeigu paaiškės, jog mano pateikta informacija yra klaidinga ar melaginga, man Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimas gali būti neišduodamas bei galiu būti traukiamas teisinėn atsakomybėn Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

Norėdamas gauti Lietuvos Respublikos civilinio orlaivio įgulos nario pažymėjimą, SUTINKU, kad mano asmens duomenys teisės aktų nustatyta tvarka būtų tikrinami.

Praradęs (-usi) pažymėjimą, nedelsiu ir apie tai pranešiu Civilinės aviacijos administracijai. Atleidus mane iš darbo, per 3 dienas pažymėjimą grąžinsiu Civilinės aviacijos administracijai.

...........................................................................................................................................................

Vieta parašui (prašom pasirašyti lentelės centre)

(vardas, pavardė, data)

3. CIVILINĖS AVIACIJOS DUOMENYS

Pažymėjimo Nr.

Pažymėjimas galioja iki

Pažymėjimo išdavimo vieta VILNIUS

Daugkartinio įvažiavimo leidimas: taip ne

Elektroninio nuskaitymo informacija

(data)

___________________________________ ______________ ___________________________________

(pareigūno, išdavusio dokumentą, pareigos, (parašas)

vardas ir pavardė)

Lietuvos Respublikos civilinio

orlaivio įgulos nario ir Civilinės

aviacijos inspektoriaus pažymėjimų

išdavimo, galiojimo ir galiojimo

panaikinimo taisyklių

4 priedas

PARAIŠKA CIVILINĖS AVIACIJOS INSPEKTORIAUS PAŽYMĖJIMUI GAUTI

Prašau išduoti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą.

1. ASMENS DUOMENYS

(pildo asmuo, norintis gauti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą)

Vardas, pavardė

(didžiosiomis raidėmis)

Lytis

Lietuvos Respublikos piliečio paso Nr./

asmens tapatybės kortelės Nr.

Gimimo data

Gyvenamoji vieta

(namų adresas, telefonas)

Pilietybė

Darbovietė

Pareigos

Terminuotos darbo sutarties galiojimo laikas

Visi asmenys, norintys gauti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą, privalo pateikti teisingą ir išsamią informaciją apie gyvenamąsias vietas / valstybes per paskutinius 5 (penkerius) metus chronologine tvarka (nuo dabar ir vėliau). Taip pat privalu atskirame lape pateikti išsamią informaciją dėl gyvenamosios vietos pertraukų (pvz., jeigu buvote išvykęs ir kt.).

„Pertrauka“ - reiškia ilgesnį nei 28 kalendorinių dienų periodą.

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki dabar

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(gyvenamosios vietos adresas, miestas, šalis)

Visi asmenys, norintys gauti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą, privalo pateikti teisingą ir išsamią informaciją apie darbo (mokslo) vietas per paskutinius 5 (penkerius) metus chronologine tvarka (nuo dabar ir vėliau). Taip pat privalu atskirame lape pateikti išsamią informaciją dėl darbo (mokslo) pertraukų (pvz., jeigu tam tikrą laiką nedirbote, buvote nutraukęs, sustabdęs studijas ir kt.).

„Pertrauka“ - išsilavinimo ar darbo dokumentuose reiškia ilgesnį nei 28 kalendorinių dienų periodą.

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki dabar

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

Nuo ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

– iki ..............-..............-..............

(metai) (mėnuo) (diena)

(darbovietės (mokslo įstaigos) pavadinimas, adresas, miestas, šalis, telefonas)

2. PATVIRTINIMAS

(pildo asmuo, norintis gauti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą)

Aš patvirtinu, kad:

1. nebuvau nuteistas už sunkų ar labai sunkų nusikaltimą, neatsižvelgdamas į tai, ar teistumas yra išnykęs, ar panaikintas;

2. nebuvau nuteistas už nesunkų ar apysunkį tyčinį ar neatsargų nusikaltimą ir teistumas nėra išnykęs arba teistumas nepanaikintas;

3. nepiktnaudžiauju psichiką veikiančiomis medžiagomis;

5. per paskutinius vienerius metus man nebuvo skirtos administracinės nuobaudos už aviacijos saugumo reikalavimų pažeidimus;

6. organizuoto nusikalstamumo užkardymo įstatymo nustatyta tvarka man nėra taikomi teismo įpareigojimai.

Patvirtinu, kad visi duomenys, pateikti paraiškoje, yra teisingi ir suprantu, kad, jeigu paaiškės, jog mano pateikta informacija yra klaidinga ar melaginga, man Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimas gali būti neišduodamas bei galiu būti traukiamas teisinėn atsakomybėn Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

Norėdamas gauti Civilinės aviacijos inspektoriaus pažymėjimą, SUTINKU, kad mano asmens duomenys teisės aktų nustatyta tvarka būtų tikrinami.

Praradęs(-usi) pažymėjimą, nedelsiu ir apie tai pranešiu Civilinės aviacijos administracijos Aviacijos saugumo skyriui. Atleidus mane iš darbo, per 3 dienas pažymėjimą grąžinsiu Civilinės aviacijos administracijos Aviacijos saugumo skyriui.

...........................................................................................................................................................

(vardas, pavardė, data)

Vieta parašui (prašom pasirašyti lentelės centre)

3. CIVILINĖS AVIACIJOS DUOMENYS

Pažymėjimo Nr.

Pažymėjimas galioja iki

Pažymėjimo išdavimo vieta VILNIUS

Daugkartinio įvažiavimo leidimas: taip ne

Elektroninio nuskaitymo informacija

(data)

___________________________________ ______________ ___________________________________

(pareigūno, išdavusio dokumentą, pareigos, (parašas)

vardas ir pavardė)