VH3BW

 

VILNIAUS MIESTO SAVIVALDYBĖS

ADMINISTRACIJOS DIREKTORIUS

 

 

ĮSAKYMAS

DĖL PRITARIMO LAUKO KAVINIŲ, LAUKO PREKYBOS (PASLAUGŲ TEIKIMO) VIETŲ IR PREKYBOS KIOSKŲ (PAVILJONŲ) ĮRENGIMO PROJEKTAMS TVARKOS APRAŠO TVIRTINIMO

 

2015 m. vasario 13 d. Nr. 30-487

Vilnius

 

 

Atsižvelgdamas į Vilniaus miesto savivaldybės administracijos direktoriaus 2011 m. vasario 18 d. įsakymu Nr. 40-107 patvirtinto Rekomendacijų Miesto plėtros departamentui, pateiktų vidaus audito ataskaitoje, įgyvendinimo priemonių plano 2 punktą ir į Vilniaus miesto savivaldybės mero 2014 m. balandžio 9 d. pasitarimo Ekonomikos ir investicijų departamento ir Miesto plėtros departamento klausimais protokolo Nr. 28-173/14(1.2.13-T1) 1 punktą:

1. T v i r t i n u  Pritarimo lauko kavinių, lauko prekybos (paslaugų teikimo) vietų ir prekybos kioskų (paviljonų) įrengimo projektams tvarkos aprašą (pridedama).

2. L a i k a u  netekusiu galios Vilniaus miesto savivaldybės administracijos direktoriaus 2011 m. rugpjūčio 19 d. įsakymą Nr. 40-616 „Dėl Pritarimo vasaros lauko kavinių ir lauko prekybos vietų įrengimo projektams tvarkos aprašo tvirtinimo“.

 

 

 

Administracijos direktoriaus pavaduotojas,

pavaduojantis Administracijos direktorių                                           Jonas Urbanavičius

 


 

PATVIRTINTA

Vilniaus miesto savivaldybės

administracijos direktoriaus

2015 m. vasario 13 d.

įsakymu Nr. 30-487

 

PRITARIMO LAUKO KAVINIŲ, 

LAUKO PREKYBOS (PASLAUGŲ TEIKIMO) VIETŲ IR PREKYBOS KIOSKŲ (PAVILJONŲ) ĮRENGIMO PROJEKTAMS

TVARKOS APRAŠAS

 

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. Pritarimo lauko kavinių, lauko prekybos (paslaugų teikimo) vietų ir prekybos kioskų (paviljonų) įrengimo projektams tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato prekybos (paslaugų teikimo) paskirties objektų, kurių statybai ir įrengimui pagal Lietuvos Respublikos statybos įstatymą neprivaloma gauti statybą leidžiančių dokumentų: lauko kavinių, įrengiamų prie maitinimo paskirties patalpų arba Vilniaus miesto savivaldybės (toliau – Savivaldybė) administracijos direktoriaus įsakymu nustatytose vietose ar konkurso tvarka; lauko prekybos (paslaugų teikimo) vietų, įrengiamų Savivaldybės teritorijos viešosiose vietose; prekybos kioskų (paviljonų), kurių savininkai teisės aktų nustatyta tvarka turi teisę prekiauti (teikti paslaugas) iš kiosko ir paviljone, projektų pateikimo, tikrinimo ir pritarimo jiems tvarką.

2. Lauko kavinių įrengimo projektus (toliau – Kavinės projektas), lauko prekybos (paslaugų teikimo) vietų įrengimo projektus (toliau – Prekybos vietos projektas) ir prekybos kioskų (paviljonų) įrengimo (toliau – Kiosko projektas) projektus pagal kompetenciją tikrina ir jiems pritaria Savivaldybės administracijos Miesto plėtros departamento specialistai. Suderinti projektai registruojami Savivaldybės informacinėje dokumentų valdymo sistemoje „@vilys“ (toliau – IVS @vilys).

3. Savivaldybei teikiamų pritarti Kavinių, Prekybos vietų ir Kioskų projektų sprendiniai negali prieštarauti Lietuvos Respublikos civilinio kodekso, Lietuvos Respublikos teritorijų planavimo įstatymo, Lietuvos Respublikos statybos įstatymo, Lietuvos Respublikos nekilnojamojo kultūros paveldo apsaugos įstatymo, Lietuvos Respublikos saugomų teritorijų įstatymo nuostatoms ir turi atitikti Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2003 m. gruodžio 23 d. įsakymu Nr. ĮV-490 patvirtinto Lietuvos Respublikos kultūros paminklo U1P Vilniaus senamiesčio apsaugos reglamento ir kitų teisės aktų, reglamentuojančių veiklą kultūros paveldo ir saugomose teritorijose, Savivaldybės tarybos sprendimu patvirtintų Prekybos viešosiose vietose taisyklių, Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu patvirtinto Leidimų prekiauti (teikti paslaugas) viešosiose vietose išdavimo ir panaikinimo tvarkos aprašo (toliau – Leidimų išdavimo tvarkos aprašas) bei šio Aprašo reikalavimus. Projektų architektūrinės dalies brėžiniai turi atitikti Lietuvos standartizacijos departamento nustatytus brėžinių įforminimo standartus ir statybos techninio reglamento STR 1.05.08:2003 „Statinio projekto architektūrinės ir konstrukcinės dalių brėžinių braižymo taisyklės ir grafiniai žymėjimai“ reikalavimus.

4. Suderinti Kavinių ir Prekybos vietų projektai reikalingi fiziniams ir juridiniams asmenims (toliau – Asmuo), norintiems nustatyta tvarka gauti leidimus prekiauti (teikti paslaugas) konkrečiose Savivaldybės teritorijos viešosiose vietose.

 

II. PRITARIMAS LAUKO KAVINĖS ĮRENGIMO PROJEKTUI

 

5. Kavinės projektą Miesto plėtros departamentui pateikia Savivaldybės administracijos Ekonomikos ir investicijų departamento Verslo licencijavimo ir leidimų skyrius (toliau – Verslo licencijavimo ir leidimų skyrius) Leidimų išdavimo tvarkos aprašo nustatyta tvarka.

6. Miesto plėtros departamente Kavinės projektą ir su projektu pateiktus dokumentus (7 punktas) pagal kompetenciją tikrina ir projektui raštiškai pritaria:

6.1. šio departamento Miesto estetikos skyriaus specialistas;

6.2. šio departamento Teritorijų planavimo skyriaus specialistas (pagal Vilniaus miesto teritoriją, kurioje projektuojama lauko kavinė);

6.3. šio departamento Kultūros paveldo apsaugos skyriaus specialistas, jeigu lauko kavinė projektuojama kultūros paveldo vietovėje, objekte ar jo apsaugos zonoje.

7. Tikrinamų Kavinės projekto dokumentų sąrašas:

7.1. aiškinamasis raštas, kuriame nurodoma objekto paskirtis, įrengimo vieta, plotas, erdvinis planinis, konstrukcinis sprendimas, naudojamos medžiagos ir kt., projekto rengėjo ir užsakovo kontaktiniai duomenys (pavadinimas, atsakingo asmens vardas, pavardė, telefonas, adresas, elektroninis paštas);

7.2. situacijos schema, lauko kavinės planas su pagrindiniais matmenimis (M1:500, M1:1000), atliktas ant topografinio inžinerinio plano (išduoda Savivaldybės administracijos Miesto plėtros departamento Žemės duomenų skyriaus Geodezijos ir kartografijos poskyris);

7.3. architektūriniai brėžiniai: lauko kavinės planas, fasadai, įrangos detalės (M1:20, M1:50, M1:100 ar M1:200);

7.4. lauko kavinės estetinio vaizdo sprendiniai (esamos aplinkos vizualizacija, fotomontažas);

7.5. lauko kavinės įrangos, lauko baldų pavyzdžiai (išmatavimai, fotonuotraukos, eskizai);

7.6. maitinimo paslaugas teikiančios įmonės patalpų, prie kurių projektuojama lauko kavinė, planas (kadastrinių matavimų planas) ir patalpų nuosavybės dokumentai arba patalpų nuomos sutartis, jei maitinimo paslaugas teikianti įmonė nėra tų patalpų savininkė (šių dokumentų nereikia konkurso būdu įrengiamoms lauko kavinėms);

7.7. konkurso vasaros lauko kavinei įrengti ir eksploatuoti laimėtojo sutarties su Savivaldybės administracija registracijos numeris (sutarties kopija) arba Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymo dėl leidimo įrengti lauko kavinę nustatytoje vietoje numeris (įsakymo kopija), jeigu lauko kavinė įrengiama ne prie maitinimo paslaugas teikiančios įmonės patalpų.

8. Už projekte pateiktos informacijos ir duomenų teisingumą atsako Kavinės projektą pateikęs Asmuo.

9. Jeigu pateiktas nepilnos sudėties Kavinės projektas ar projekto sprendiniai neatitinka 3 punkte nurodytų teisės aktų reikalavimų, Miesto plėtros departamentas ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo projekto gavimo dienos kreipiasi į projektą pateikusį Asmenį nurodytais kontaktais ir paprašo patikslinti, pakoreguoti ar papildyti projektą bei pateikti Miesto plėtros departamentui trūkstamus dokumentus (po 2 egz., prašymo forma (2 priedas), dokumentus priima Savivaldybės administracijos E. miesto departamento Interesantų aptarnavimo skyrius).

10. Pilnos sudėties Kavinės projektas, atitinkantis teisės aktų reikalavimus, per 10 darbo dienų nuo projekto gavimo dienos arba nuo paskutinio projekto trūkstamo dokumento gavimo dienos (jei projektas buvo pildomas ar koreguojamas) patikrinamas, suderinamas, užregistruojamas IVS @vilyje ir perduodamas (vienas egzempliorius) Verslo licencijavimo ir leidimų skyriui Leidimų išdavimo tvarkos aprašo nustatyta tvarka.

11. Jei Kavinės projektas turi esminių trūkumų ar projekto sprendiniai prieštarauja galiojantiems teisės aktams, Miesto plėtros departamento Miesto estetikos skyrius ne vėliau kaip per 20 darbo dienų nuo projekto gavimo dienos informuoja Asmenį raštu, kad projektui nepritarta.

 

III. LAUKO PREKYBOS (PASLAUGŲ TEIKIMO) VIETOS PROJEKTO PATEIKIMAS,

PRITARIMAS PROJEKTUI

 

12. Asmuo, pageidaujantis suderinti Prekybos vietos projektą, Miesto plėtros departamentui teikia nustatytos formos prašymą (1 priedas) ir Prekybos vietos projektą, kurį sudaro:

12.1. aiškinamasis raštas, kuriame nurodoma objekto paskirtis, veiklos pobūdis (pridedama dokumento, leidžiančio vykdyti tą veiklą, kopija), įrengimo vieta, plotas, erdvinis planinis, konstrukcinis sprendimas, naudojamos medžiagos ir kt., projekto rengėjo ir užsakovo kontaktiniai duomenys (pavadinimas, atsakingo asmens vardas, pavardė, telefonas, adresas, elektroninis paštas);

12.2. situacijos schema, prekybos vietos planas su pagrindiniais matmenimis (M1:500, M1:1000), atliktas ant topografinio inžinerinio plano (išduoda Savivaldybės administracijos Miesto plėtros departamento Žemės duomenų skyriaus Geodezijos ir kartografijos poskyris);

12.3. architektūriniai brėžiniai: lauko prekybos vietos planas, fasadai su prekybos įrangos matmenimis (M1:20, M1:50, M1:100 ar M1:200);

12.4. lauko prekybos vietos estetinio vaizdo sprendiniai (esamos aplinkos vizualizacija, fotomontažas);

12.5. lauko prekybos įrangos, lauko baldų pavyzdžiai (fotonuotraukos, eskizai);

12.6. Vilniaus mieste esančių parkų valdytojų (administratorių) raštiškas sutikimas, jei prekybos (paslaugų teikimo) vieta projektuojama parkų teritorijoje.

13. Prekybos vietos projektą pagal kompetenciją tikrina ir projektui raštiškai pritaria Miesto plėtros departamento Miesto estetikos skyriaus bei to paties departamento Teritorijų planavimo skyriaus specialistai ir, jeigu lauko prekybos vieta projektuojama kultūros paveldo vietovėje, objekte ar jo apsaugos zonoje – Kultūros paveldo apsaugos skyriaus specialistas.

14. Už projekte pateiktos informacijos ir duomenų teisingumą atsako Prekybos vietos projektą pateikęs Asmuo.

15. Jeigu pateiktas nepilnos sudėties Prekybos vietos projektas ar projekto sprendiniai neatitinka 3 punkte nurodytų teisės aktų reikalavimų, Miesto plėtros departamentas ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo projekto gavimo dienos kreipiasi į projektą pateikusį Asmenį projekte nurodytais kontaktais ir paprašo patikslinti, pakoreguoti ar papildyti projektą bei pateikti Miesto plėtros departamentui trūkstamus dokumentus (po 2 egz., prašymo forma (2 priedas), dokumentus priima Savivaldybės administracijos E. miesto departamento Interesantų aptarnavimo skyrius).

16. Pilnos sudėties Prekybos vietos projektas, atitinkantis teisės aktų reikalavimus, per 20 darbo dienų nuo projekto gavimo dienos arba nuo paskutinio projekto trūkstamo dokumento gavimo dienos (jei projektas buvo pildomas ar koreguojamas) patikrinamas, suderinamas, užregistruojamas IVS @vilyje ir perduodamas (1 egz.) į Savivaldybės administracijos Interesantų aptarnavimo skyrių, kurio specialistas jį išduoda prašymą pateikusiam Asmeniui. Atsiimdamas projektą, Asmuo turi pasirašyti Savivaldybės interesantams išduodamų dokumentų apskaitos žurnale.

17. Jei Prekybos vietos projektas turi esminių trūkumų ar projekto sprendiniai prieštarauja galiojantiems teisės aktams (prekybos įranga trukdys pėsčiųjų ar transporto eismui, vizualiai trukdys apžvelgti kultūros paveldo objektą ir kt.), Miesto plėtros departamento  Miesto estetikos skyrius ne vėliau kaip per 20 darbo dienų nuo projekto gavimo dienos informuoja Asmenį raštu, kad projektui nepritarta.

 

IV. PREKYBOS KIOSKO (PAVILJONO) ĮRENGIMO  PROJEKTO PATEIKIMAS, PRITARIMAS PROJEKTUI

 

18. Asmuo, pageidaujantis suderinti Kiosko projektą, Miesto plėtros departamentui teikia nustatytos formos prašymą (1 priedas) ir Kiosko projektą, kurį sudaro: 

18.1. aiškinamasis raštas, kuriame nurodoma objekto paskirtis, įrengimo vieta, užstatymo plotas, erdvinis planinis, konstrukcinis, spalvinis sprendimas, naudojamos medžiagos, aplinkos sutvarkymo sprendiniai ir kt., projekto rengėjo ir užsakovo kontaktiniai duomenys (pavadinimas, atsakingo asmens vardas, pavardė, telefonas, adresas, elektroninis paštas);

18.2. situacijos schema (objekto vieta mieste);

18.3. kiosko (paviljono) įrengimo vietos planas su pagrindiniais matmenimis ir atstumais iki  esamų inžinerinių tinklų (M1:500, M1:1000) bei kiosko (paviljono) koordinatėmis valstybinėje koordinačių sistemoje (LKS-94), atliktas ant topografinio inžinerinio plano, kurį išduoda Savivaldybės administracijos Miesto plėtros departamento Žemės duomenų skyriaus Geodezijos ir kartografijos poskyris;

18.4. architektūriniai brėžiniai: kiosko (paviljono) planas, pjūvis, fasadai, aplinkos sutvarkymo planas (M1:50, M1:100 ar M1:200);

18.5. kiosko (paviljono) estetinio vaizdo sprendiniai (aplinkos vizualizacija, fotomontažas);

18.6. Nacionalinės žemės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos Vilniaus miesto skyriaus kompetentingo specialisto raštiškas pritarimas, jei kioskas (paviljonas) projektuojamas valstybinėje žemėje;

18.7. Vilniaus miesto savivaldybės administracijos Miesto ūkio ir transporto departamento Infrastruktūros skyriaus specialisto rašytinis pritarimas, jei projektuojamas kioskas (paviljonas) patenka į gatvės raudonų linijų zoną;

18.8. Vilniaus miesto savivaldybės administracijos Miesto ūkio ir transporto departamento Eismo organizavimo skyriaus specialisto rašytinis pritarimas, jei projektuojamas kioskas (paviljonas) gali įtakoti eismo saugumą;

18.9. inžinerinius tinklus eksploatuojančių organizacijų rašytiniai pritarimai kiosko (paviljono) įrengimo vietos planui, jei projektuojamas objektas patenka į teritorijoje esančių inžinerinių tinklų apsaugos zonas (statybos techninis reglamentas STR 1.07.01:2010 „Statybą leidžiantys dokumentai“, 10 priedo 1 punktas);

18.10. kiosko (paviljono) eksploatavimo sutarties kopija.

19. Miesto plėtros departamente Kiosko projektą ir su projektu pateiktus dokumentus pagal kompetenciją tikrina ir projektui raštiškai pritaria:

19.1. šio departamento Miesto estetikos skyriaus specialistas;

19.2. šio departamento Teritorijų planavimo skyriaus specialistas (pagal Vilniaus miesto teritoriją, kurioje projektuojamas kioskas (paviljonas);

19.3. šio departamento Kultūros paveldo apsaugos skyriaus specialistas, jeigu kioskas (paviljonas) projektuojamas kultūros paveldo vietovėje, objekte ar jo apsaugos zonoje;

19.4. šio departamento Statybos dokumentų skyriaus Projektų patikrinimo poskyrio specialistas (dėl projektuojamo objekto patekimo į inžinerinių tinklų apsaugos zoną).

20. Už projekte pateiktos informacijos ir duomenų teisingumą atsako Kiosko projektą pateikęs Asmuo.

21. Jeigu pateiktas nepilnos sudėties Kiosko projektas ar projekto sprendiniai neatitinka 3 punkte nurodytų teisės aktų reikalavimų, Miesto plėtros departamento Miesto estetikos skyrius ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo projekto gavimo dienos kreipiasi į projektą pateikusį Asmenį projekte nurodytais kontaktais ir paprašo patikslinti, pakoreguoti ar papildyti projektą bei pateikti Miesto plėtros departamentui trūkstamus dokumentus (po 2 egz., prašymo forma (2 priedas), dokumentus priima Savivaldybės administracijos E. miesto departamento Interesantų aptarnavimo skyrius).

22. Pilnos sudėties Kiosko projektas, atitinkantis teisės aktų reikalavimus, per 20 darbo dienų nuo projekto gavimo dienos arba nuo paskutinio projekto trūkstamo dokumento gavimo dienos (jei projektas buvo pildomas ar koreguojamas) patikrinamas, suderinamas, užregistruojamas IVS @vilyje ir perduodamas (1 egz.) į Savivaldybės administracijos Interesantų aptarnavimo skyrių, kurio specialistas jį išduoda prašymą pateikusiam Asmeniui. Atsiimdamas projektą, Asmuo turi pasirašyti Savivaldybės interesantams išduodamų dokumentų apskaitos žurnale.

23. Jei Kiosko projektas turi esminių trūkumų ar projekto sprendiniai prieštarauja galiojantiems teisės aktams (projektuojamas kioskas trukdys pėsčiųjų ar transporto eismui, vizualiai trukdys apžvelgti kultūros paveldo objektą ir kt.) Miesto plėtros departamento Miesto estetikos skyrius ne vėliau kaip per 20 darbo dienų nuo projekto gavimo dienos informuoja Asmenį raštu, kad projektui nepritarta.

V. PROJEKTŲ GALIOJIMAS

 

24. Suderintas ir užregistruotas IVS @vilyje:

24.1. Kavinės projektas galioja 3 metus, jei Savivaldybės teisės aktuose dėl leidimo įrengti ir eksploatuoti lauko kavinę (konkurso lauko kavinei įrengti ir eksploatuoti laimėtojo sutartis su Savivaldybės administracija, Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymas dėl leidimo įrengti lauko kavinę nustatytoje vietoje ir pan.) nenustatytas kitas terminas;

24.2. Prekybos vietos projektas galioja ne ilgiau kaip 3 metus;

24.3. Kiosko projektas galioja ne ilgiau kaip 5 metus.

25. Pasikeitus projekto duomenims (keičiasi objekto savininkas, plotas, vieta, įranga, baigiasi projekte pateiktų dokumentų galiojimas ir kt.), turi būti rengiamas ir teikiamas pritarti naujas lauko kavinės,  prekybos vietos ar kiosko (paviljono) įrengimo projektas Leidimų išdavimo tvarkos aprašo ir šio Aprašo nustatyta tvarka.

26. Kavinės, Prekybos vietos, Kiosko projektai laikomi negaliojančiais:

26.1. jei paaiškėja, kad Savivaldybei buvo pateikti neteisingi projekto duomenys arba suklastoti dokumentai;

26.2. jei pasikeičia projekto duomenys (objekto savininkas, plotas, vieta, įranga, baigiasi projekte pateiktų dokumentų galiojimas ir kt.);

26.3. gavus Asmens prašymą dėl projekto galiojimo nutraukimo.

 

VI. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

 

27. Suderintų ir užregistruotų IVS @vilyje lauko kavinių ir lauko prekybos (paslaugų teikimo) vietų, kioskų (paviljonų) įrengimo projektų registrą administruoja Miesto plėtros departamento Miesto estetikos skyrius. Antrieji projektų egzemplioriai saugomi Miesto plėtros departamente.

28. Valstybės tarnautojai ir darbuotojai už šio Aprašo nuostatų nesilaikymą atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

29. Valstybės tarnautojų ir darbuotojų veiksmai įgyvendinant šį Aprašą gali būti skundžiami Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

____________________


 

Pritarimo lauko kavinių,

lauko prekybos (paslaugų teikimo)

vietų ir prekybos kioskų (paviljonų)

įrengimo projektams tvarkos aprašo

1 priedas

 

(Prašymo pritarti lauko prekybos (paslaugų teikimo) vietos, 

prekybos kiosko (paviljono) įrengimo projektui forma)

 

 

______________________________________________________________________________

(vardas ir pavardė / įmonės pavadinimas ir kodas, didžiosiomis raidėmis)

_____________________________________________________________________________________

(adresas)

_____________________________________________________________________________________

(telefono Nr.)

 

 

Vilniaus miesto savivaldybės administracijos

Miesto plėtros departamentui

 

 

prašymas

pritarti  LAUKO PREKYBOS VIETOS AR KIOSKO ĮRENGIMO PROJEKTUI

 

20____ m. ______________________ d.

Vilnius

 

 

Prašau pritarti

_______________________________________________________________________________ ,

(objekto pavadinimas)

 

_______________________________________________________________________________ ,

(adresas)

 

_______________________________________________________________________________ ,

(užsakovas)

 

_______________________________________________________________________________ .

(projektą parengė)

 

_______________                  ______________________________

(parašas)                                             (vardas, pavardė)

 

 


 

Pritarimo lauko kavinių,

lauko prekybos (paslaugų teikimo)

vietų ir prekybos kioskų (paviljonų)

įrengimo projektams tvarkos aprašo

2 priedas

 

(Prašymo dėl lauko kavinės, lauko prekybos (paslaugų teikimo) vietos,

prekybos kiosko (paviljono) įrengimo projekto papildymo forma)

 

 

______________________________________________________________________________

(vardas ir pavardė / įmonės pavadinimas ir kodas, didžiosiomis raidėmis)

_____________________________________________________________________________________

(adresas)

_____________________________________________________________________________________

(telefono Nr.)

 

 

Vilniaus miesto savivaldybės administracijos

Miesto plėtros departamentui

 

 

prašymas

DĖL PATEIKTO PROJEKTO PAPILDYMO (PATIKSLINIMO)

 

20____ m. ______________________ d.

Vilnius

 

 

 

_______________________________________________________________________________ ,

(pateikto projekto duomenys – pavadinimas, registracijos numeris)

 

_______________________________________________________________________________ ,

(adresas)

 

_______________________________________________________________________________ ,

(teikiamų dokumentų pavadinimas)

 

_______________________________________________________________________________ ,

(užsakovas)

 

_______________________________________________________________________________ .

(projektą parengė)

 

_______________                  ______________________________

(parašas)                                             (vardas, pavardė)