LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL PRAŠYMO IŠMOKĖTI UŽMOKESTĮ UŽ mediaciją FORMOS PATVIRTINIMO
2019 m. kovo 4 d. Nr. 1R-97
Vilnius
Vadovaudamasis Už antrinės teisinės pagalbos teikimą, koordinavimą ir mediaciją mokamo užmokesčio dydžių ir mokėjimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2016 m. balandžio 13 d. nutarimu Nr. 364 „Dėl Už antrinės teisinės pagalbos teikimą, koordinavimą ir mediaciją mokamo užmokesčio dydžių ir mokėjimo taisyklių patvirtinimo“, 47 ir 50 punktais,
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2019 m. kovo 4 d. įsakymu Nr. 1R-97
(Prašymo išmokėti užmokestį už mediaciją forma)
| Mediatoriaus vardas, pavardė |
|||||
|
|
|||||
| Valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnybai ar jos teritoriniam padaliniui
|
|||||
| PRAŠYMAS |
|||||
|
20_____ m. _______________ mėn. _____ d. |
|||||
| Prašau išmokėti man:
□ užmokestį už mediaciją[1]
□ papildomą užmokestį už pratęstą neteisminę mediaciją[2]
|
|||||
| Vykdyta mediacija (pažymėti tinkamą):
|
|||||
| □ teisminė □ privalomoji □ neteisminė |
|||||
| Valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnybos sprendimo dėl mediatoriaus skyrimo, sprendimo vykdyti valstybės užtikrinamą neteisminę mediaciją ar sprendimo pratęsti mediaciją data ir numeris |
|||||
|
|
|||||
| FAKTINIS MEDIACIJOS VYKDYMO LAIKAS |
|||||
| Veiksmas |
Veiksmo atlikimo data |
Veiksmo atlikimo pradžia ir pabaiga |
Veiksmui skirtas laikas iš viso |
||
| I. Laikas, skirtas mediacijai pasirengti (skiriama ne daugiau kaip 1 valanda) |
|||||
| Susipažinimas su ginčo medžiaga |
|
Nuo______val._______min. Iki ______val._______min. |
_____val. _____min. |
||
| Pranešimų ginčo šalims parengimas |
|
Nuo______val._______min. Iki ______val._______min. |
_____val. _____min. |
||
| II. Laikas, skirtas mediacijai vykdyti (skiriama iki 4 valandų) |
|||||
| Dalyvavimas mediacijos susitikimuose |
|
Nuo______val._______min. Iki ______val._______min. |
_____val. _____min. |
||
| Dalyvavimas mediacijos susitikimuose pratęsus neteisminę mediaciją |
|
Nuo______val._______min. Iki ______val._______min. |
_____val. _____min. |
||
| III. Laikas, skirtas mediacijos rezultatams įforminti (skiriama ne daugiau kaip 1 valanda) |
|||||
| Taikos sutarties projekto parengimas |
|
Nuo______val._______min. Iki ______val._______min. |
_____val. _____min. |
||
| Pranešimo Valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnybai ar teismui parengimas |
|
Nuo______val._______min. Iki ______val._______min. |
_____val. _____min. |
||
| Faktinis mediacijos vykdymo laikas iš viso
|
_____val. _____min. |
||||
| Išlaidos, susijusios su mediacija (dokumentų kopijavimo, įforminimo, vertimo ir panašios išlaidos): |
|||||
| Eil. Nr. |
Patirtos išlaidos, susijusios su mediacija |
Suma (sumą nurodyti eurais) |
|||
| 1. |
|
|
|||
| 2. |
|
|
|||
| 3. |
|
|
|||
| 4. |
|
|
|||
| 5. |
|
|
|||
| 6. |
|
|
|||
| Iš viso: |
|
||||
| Mediatoriaus sąskaitos numeris: |
|||||
|
|
|||||
| Priežastys, dėl kurių buvo praleistas 6 mėnesių[3] prašymo išmokėti užmokestį už mediaciją pateikimo terminas (pildoma, jeigu terminas buvo praleistas): |
|||||
|
|
|||||
| Prie prašymo pridedu šiuos dokumentus, patvirtinančius vykdytą mediaciją ir su ja susijusias turėtas išlaidas, kitus dokumentus: |
|||||
| 1. |
|
||||
| 2. |
|
||||
| 3. |
|
||||
| 4. |
|
||||
| 5. |
|
||||
| 6. |
|
||||
| Patvirtinu, kad šiame prašyme nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi. |
|||||
| Mediatoriaus parašas |
Mediatoriaus vardas, pavardė |
||||
|
|
|
||||