LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS ministras

ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2000 M. BIRŽELIO 30 D. ĮSAKYMO NR. 367 „DĖL mirusiojo artimųjų sutikimo, kad mirusiojo audiniai, organai būtų paimti ir atiduoti transplantacijai, pasirašymo tvarkos aprašo ir mirusiojo artimųjų sutikimo, kad mirusiojo audiniai, organai būtų paimti ir atiduoti transplantacijai, formos patvirtinimo“ PAKEITIMO

2016 m. balandžio 25 d. Nr. V-510                     

Vilnius

1. P a k e i č i u formą Nr. 138/a „Mirusiojo artimųjų sutikimo, kad mirusiojo audiniai, organai būtų paimti ir atiduoti transplantacijai, forma“, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. birželio 30 d. įsakymu Nr. 367 „Dėl mirusiojo artimųjų sutikimo, kad mirusiojo audiniai, organai būtų paimti ir atiduoti transplantacijai, pasirašymo tvarkos aprašo ir Mirusiojo artimųjų sutikimo, kad mirusiojo audiniai, organai būtų paimti ir atiduoti transplantacijai, formos patvirtinimo“, ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).

2. P a v e d u įsakymo vykdymą kontroliuoti viceministrui pagal veiklos sritį.

Sveikatos apsaugos ministras                                                                                    Juras Požela

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2000 m. birželio 30 d. įsakymu Nr. 367

(Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2016 m. balandžio 25 d.

įsakymo Nr. V-510 redakcija)

Forma Nr. 138/a

________________________________________________________________________________

Įstaigos pavadinimas, adresas, kodas

mirusiojo artimųjų SUTIKIMAS,

kad mirusiojo audiniai, organai būtų paimti IR ATIDUOTI transplantacijai

20 ___ m. ____________________ d.

Aš,_______________________________________________________________________

vardas, pavardė, asmens kodas, telefonas, gyvenamosios vietos adresas, el.paštas

_______________________________________________________________________________,

_______________________________________________________________________________,

giminystės ryšys (sutuoktinis, pilnametis vaikas (įvaikis), tėvas, motina (įtėvis), brolis (sesuo)

sutinku, kad mirusiojo______________________________________________________________

vardas, pavardė, asmens kodas

________________________________________________________________________________

audiniai, organai būtų paimti ir atiduoti transplantuoti (tinkamą variantą pažymėti x):

o  bet kurie audiniai ir organai;

o  audiniai ir organai, išskyrus ________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ;

o   tik  (įvardyti) __________________________________________________________ .

Pareiškiu, kad mano veiksnumas nėra apribotas ir pateikti duomenys yra teisingi _________ ________________________________________________________________________________

vardas, pavardė, parašas, data

Asmens tapatybė patikrinta. Sutikimas pasirašytas mano akivaizdoje ___________________ ________________________________________________________________________________

vardas, pavardė, parašas ir spaudas, data ir laikas

Papildoma informacija teikiama Nacionaliniame transplantacijos biure prie Sveikatos apsaugos ministerijos, Santariškių g. 2, Vilnius, tel. (8 5) 279 6096/ faks. (8 5) 204 0121.