VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS DIREKTORIAUS

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d.

įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2023 m. vasario 6 d.

įsakymo Nr. B1-85 redakcija)

______________________________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MAISTO / PAŠARŲ mėginiŲ PAĖMIMO TIRTI AKTAS

___________________________

(data)

Nr. _________

______________

(vieta)

I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas

Mėginys paimtas: □______________________ pasienio veterinarijos poste (skyriuje) □ Ūkyje □ Gamybos įmonėje □ Skerdykloje

□ Viešojo maitinimo subjekte □ Geriamojo vandens tiekimo subjekte □ Didmeninės prekybos subjekte □ Mažmeninės prekybos subjekte □ Sandėlyje □ Kita (nurodyti):________________

Mėginio savininko pavadinimas

(asmens pavadinimas / vardas, pavardė):

Juridinio asmens kodas, asmens adresas:

Telefono Nr.:

El. paštas:

□ Maisto mėginiai (išskyrus augalinio ir gyvūninio maisto taršos ar iš trečiųjų šalių įvežamo į Europos Sąjungą (toliau – ES) maisto mėginius)

Valstybinės programos priedo, kuriame nurodytas šio mėginio ėmimo planas,

Nr. _______

□

planinis

□

neplaninis

□ dėl skundo nagrinėjimo

□ dėl protrūkio tyrimo

□ dėl skubaus pranešimo

□ įtarimas dėl klastojimo

□ kita ______________

□ Pašarų (išskyrus iš trečiųjų šalių įvežamus į ES pašarus) mėginys

□ Įvežamo į ES negyvūninio maisto mėginys

□ Įvežamų į ES gyvūninių produktų, genetinės medžiagos produktų, šalutinių gyvūninių produktų ir jų gaminių, šieno ir šiaudų bei sudėtinių produktų mėginys

□ Įvežamų į ES negyvūninių pašarų mėginys

□ Įvežamų į ES gyvūninių pašarų mėginys

□ Augalinio maisto taršos mėginys

□ Gyvūninio maisto taršos mėginys

□ Pašarų stebėsenos mėginys

□ Kitas valstybinis mėginys (nurodyti):

□ Cheminiai tyrimai □ Mikrobiologiniai tyrimai □ Jusliniai tyrimai □ Radiologiniai tyrimai □ Molekuliniai tyrimai □ GMO tyrimai □ Parazitologiniai tyrimai □ Kita (nurodyti):

Nustatomo (-ų) rodiklio (-ių) pavadinimas (-ai):

II. Informacija apie mėginį

□ Maistas *Nr.:______

□ Pašarai **Nr.:______

□ Aplinkos mėginys***

□ Žaliava

□ Pusgaminis

□ Gaminys

□ Kita (nurodyti):______

□ Ekologiškas produktas

□ Pluoštinių kanapių gaminiai

Mėginio aprašymas (pavadinimas, apibūdinimas, pavidalas, apdorojimo būdas ir kt.):

Mėginį sudarančių tiriamųjų vienetų skaičius:

Kiekvieno mėginį sudarančio tiriamojo vieneto kiekis (kg, l, vnt., cm²):

Mėginio plombos Nr.:

Kiekvieno mėginį sudarančio tiriamojo vieneto individualios pakuotės Nr.:

Paėmimo laikas (data, valanda):

Atsarginis mėginys:

□ paimtas

□ nepaimtas (mėginio savininko parašas)_________

Plombos Nr. (nurodyti, jei atsarginis mėginys paimtas):

Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar standartas (taip pat nurodomas bet koks nukrypimas nuo nustatytos ėmimo procedūros):

Mėginiui paimti naudota įranga:

III. Kita informacija

Pagaminimo / skerdimo data:

Papildoma informacija, pastabos:

Tinkamumo vartoti terminas:

Kilmės šalis:

Gamintojas / Platintojas:

Partijos Nr.:

Partijos / siuntos dydis (kg, l, vnt.):

Atrinktosios (partijos / siuntos) dalies dydis (kg, 1, vnt.):

Siuntai suteiktas registracijos Nr.:

Pakuotės tipas:

Aplinkos temperatūra (ºC) mėginio paėmimo metu:

Siunčiamas tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka:

□ Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba

□ mėginio savininkas

□ kita (nurodyti pastabose)

Tyrimo (-ų) protokolą (-us) perduoti:

□ asmeniškai

□ paštu

□ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti****):

Iš viso šio akto priedo lapų: _______________

_____________________________________________ _______________ ____________________________________

(mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

_____________________________________________ ________________ ____________________________________

(mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

_____________________________________________ ________________ ____________________________________

(mėginio savininkas) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

Pildo laboratorija

Mėginio priėmimo data, laikas:

Mėginio tinkamumo tyrimams įvertinimas:

⁭ tinkamas

⁭ netinkamas (Neatitikties akto Nr. ______)

Mėginį sudarančių tiriamųjų vienetų skaičius ir kiekis

(kg, l, vnt.) priėmimo metu:

Aplinkos temperatūra (ºC) mėginio priėmimo metu:

Mėginio registracijos Nr.:

Mėginį priėmė: ___________________________ ____________ ____________________

(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pastaba. Šis aktas sudaromas trimis egzemplioriais, iš kurių pirmas duodamas mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai.

* − Paėmus maisto mėginį, nurodomas maisto grupės numeris:

1. Grūdai ir grūdų produktai;

2. Daržovės;

3. Vaisiai;

4. Grybai;

5. Riešutai ir aliejinių augalų sėklos;

6. Vaisių produktai;

7. Daržovių produktai;

8. Mėsa ir mėsos produktai;

9. Žuvininkystės produktai;

10. Pienas ir pieno gaminiai;

11. Kiaušiniai ir kiaušinių gaminiai;

12. Medus;

13. Cukrus, kepiniai ir konditerijos gaminiai;

14. Gyvūniniai ir augaliniai riebalai, aliejus;

15. Sultys (išskyrus nektarus);

16. Nealkoholiniai gėrimai (įskaitant nektarus);

17. Alkoholiniai gėrimai;

18. Viešai tiekiamas geriamasis vanduo;

19. Šachtinių šulinių ir gręžinių geriamasis vanduo;

20. Prieskoninės žolės, prieskoniai ir pagardai;

21. Pradinio maitinimo kūdikių mišiniai, tolesnio maitinimo kūdikių mišiniai, perdirbti grūdiniai maisto produktai ir kūdikiams skirti maisto produktai, specialios medicininės paskirties maisto produktai, viso paros raciono pakaitalai svoriui kontroliuoti;

22. Patiekalai;

23. Maisto papildai;

24. Maisto priedai ir jų mišiniai;

25. Maisto kvapiosios medžiagos ir jų mišiniai;

26. Maisto fermentai ir jų mišiniai (įskaitant raugus);

27. Kita.

** − Paėmus pašarų mėginį, nurodomas pašarų grupės numeris:

1. Pašarinė žaliava;

2. Pašaro papildas;

3. Premiksas;

4. Pašaro priedas;

5. Visavertis pašaras.

*** − Paėmus aplinkos mėginį, pildomas šio akto priedas.

**** – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąja maisto ir veterinarijos informacine sistema (IMVIS), Dokumentų valdymo bendrąja informacine sistema (DBSIS) ir kt.

__________________ maisto / pašarų

(data)

mėginių paėmimo

tirti akto Nr. _________________

priedas

INFORMACIJA APIE APLINKOS MĖGINĮ

Eil. Nr.	Kiekvieno aplinkos mėginį sudarančio tiriamojo vieneto paėmimo vieta	Pastabos

___________________________“

„Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d.

įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2023 m. vasario 6 d.

įsakymo Nr. B1-85 redakcija)

______________________________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

mėginių PAĖMIMO Medžiagų liekanOMS TIRTI AKTAS

___________________________ Nr. _________

(data)

_______________________

(vieta)

I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas	Mėginio paėmimo vieta: £[]Ūkis £[] Skerdykla £[] Kita (nurodyti):
	Mėginio savininko pavadinimas / vardas, pavardė, juridinio asmens kodas, adresas:.
	Telefono Nr.:		El. paštas:
	Mėginys imamas pagal: £Nacionalinį rizika grindžiamą valstybių narių gamybos kontrolės planą £Nacionalinį atsitiktinės atrankos būdu vykdomos valstybių narių gamybos priežiūros planą
	£[] Tikslinis mėginys £[] Įtarimo mėginys (nurodyti priežastį):
	£[] Cheminiai tyrimai					£[] Radiologiniai tyrimai
	*Medžiagų grupė:**				Tyrimų kodas (nurodyti):
II. Informacija apie mėginį	Mėginio pavadinimas: £[] raumuo £[] kepenys £[] inkstas £[] riebalai £[] kraujas £[] šlapimas £[] žalias pienas £[] kiaušiniai £[] žuvis £[] medus £[] vanduo £[] vabzdžiai  žarnos pašarai
	Mėginių skaičius (vnt.):			Atskiro mėginio kiekis (kg, l, vnt., cm²):
	Mėginio plombos Nr.:			Individualios pakuotės Nr.:
	Paėmimo laikas (data, valanda):			Atsarginis mėginys: £[] paimtas £ nepaimtas (mėginio savininko ar jo įgalioto asmens parašas): Plombos Nr. (nurodyti, jei atsarginis mėginys paimtas):
	Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar Lietuvos standartas:
	Mėginiui paimti naudota įranga:
III. Kita informacija	Produkto pagaminimo data:			Gyvūno rūšis:
	Produkto tinkamumo vartoti terminas:			Gyvūno lytis:
	Partijos Nr.:			Gyvūno amžius:
	Partijos dydis (kg, l, vnt.):			Identifikacijos Nr.:
	Pakuotės tipas:			Bandos Nr.:
	Aplinkos temperatūra (ºC) mėginio paėmimo metu:			Papildoma informacija, pastabos:
Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):
Tyrimus apmoka:		£[] Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba					£[] mėginio savininkas
Tyrimo (-ų) protokolą (-us) perduoti: □ asmeniškai □ paštu □ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti):**

(Mėginį paėmusio asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

(Mėginį paėmusio asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

(Mėginio savininko ar jo įgalioto asmens pareigos)		(parašas)				(vardas, pavardė)
Pildo laboratorija	Mėginio priėmimo data, laikas:				Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas: £[] tinkamas £[] netinkamas (priežastis):
	Mėginio kiekis (kg, l, vnt.) priėmimo metu:
	Mėginio temperatūra (ͦ C) priėmimo metu:
	Mėginio registracijos Nr.:
	Mėginį priėmė: ________________ (Pareigos)		____________ (parašas)	____________________ (vardas, pavardė)

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai

* Medžiagų grupę privaloma nurodyti tik imant įtarimo mėginį. Imant stebėsenos mėginį, medžiagų grupės nurodyti nereikia.

A grupė:

1. A1 a – stilbenai;

2. A1 b – antitiroidiniai vaistai;

3. A1 c – steroidai;

4. A1 d – rezorcilinės rūgšties laktonai, įskaitant zeranolį;

5. A1 e – beta agonistai;

6. A2 a – chloramfenikolis;

7. A2 b – nitrofuranai;

8. A2 c – nitroimidazolai;

9. A2 d – kitos Reglamento (ES) Nr. 37/2010 priedo 2 lentelėje išvardytos medžiagos;

10. A3 a – dažikliai;

11. A3 b – augalų apsaugos produktai ir biocidai;

12. A3 c – antimikrobinės medžiagos;

13. A3 d – kokcidiostatai, kitos antiparazitinės veikliosios medžiagos;

14. A3 e – baltyminiai ir peptidiniai hormonai;

15. A3 f – vaistai nuo uždegimo, raminamieji vaistai, kitos farmakologiškai aktyvios medžiagos;

16. A3 g – antivirusinės medžiagos.

B grupė:

1. B1 a – antimikrobinės medžiagos;

2. B1 b – insekticidai, antihelmintikai, kitos antiparazitinės veikliosios medžiagos;

3. B1 c – raminamieji vaistai;

4. B1 d – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, kortikosteroidai, gliukokortikoidai;

5. B1 e – kitos farmakologiškai aktyvios medžiagos.

6. B2 – kokcidiostatai ir histomonostatai.

** – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąja maisto ir veterinarijos informacine sistema (IMVIS), Dokumentų valdymo bendrąja informacine sistema (DBSIS) ir kt.

___________________________“

„Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d.

įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2023 m. vasario 6 d.

įsakymo Nr. B1-85 redakcija)

_____________________________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MĖGINIŲ PAĖMIMO TRICHINELIŲ LERVOMS APTIKTI

AKTAS

________________Nr. ___________

(data)

___________________________

(vieta)

I. Informacija apie mėginį ir jo pristatymą tyrimui

Duomenys apie mėginio savininką:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(pavadinimas, kodas / vardas, pavardė, adresas, telefono numeris, el. paštas)

Gyvūno skerdimo vieta:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(ūkinio gyvūno laikymo vietos registravimo Nr., adresas arba skerdyklos patvirtinimo Nr., adresas)

Gyvūno sumedžiojimo vieta:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vietovės koordinatės ir adresas (miškas, kaimas, seniūnija, savivaldybė)

Gyvūno:

rūšis. . . . . . . . . . . . . . . . .

lytis. . . . . . . . . . . . . . . . .

amžius. . . . . . . . . . . . . . .

svoris. . . . . . . . . . . . . . . .

identifikavimo Nr. . . . . . . . . . . . . .

Skerdimo / sumedžiojimo data:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Raumenų mėginys:

□ diafragmos □ liežuvio

□ kramtomųjų □ tarpšonkaulinių

□ kitų

……………………......................................................................................

(įrašyti)

Mėginio svoris (ne mažiau 40 g):

..............................................g

Mėginio paėmimo data:

................................................

Mėginys siunčiamas tyrimui:

□ Nacionaliniam maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institutui (toliau – NMVRVI)

□ (kita, nurodyti)......................................................................................................................................................

Mėginį paėmė:

_____________________ __________________ ____________________________________________________

(Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

Mėginį tyrimui pristatė:

_____________________ __________________ ____________________________________________________

(Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

Aktą su tyrimo rezultatais pageidauju gauti:

□ asmeniškai □ paštu □ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti)¹

II. Informacija apie tyrimo

rezultatus

Duomenys apie mėginio priėmimą tyrimui:

priėmimo data: ...................m................................d.

mėginį priėmė:________________ _______________ ________________________________

(Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Mėginio ištyrimo data:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Registracijos numeris:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mėginys ištirtas *:

£[] pamatiniu aptikimo metodu (ISO 18743)

£[] lygiaverčiu metodu (nurodyti)

_________________

Mėginys ištirtas**:

£[] trichinoskopiniu tyrimo metodu (kompresoriniu)

Tyrimo rezultatai:

£[] trichinelių lervų neaptikta

£[] trichinelių lervų aptikta: kiekis............(vnt.), ..........(g/kompres.)/ .........(vnt.), ........(g)

Mėginį ištyrė / Atsakingas asmuo:

_________________________________________ _____________________

(Vardas, pavardė, pareigos, telefono Nr.) (parašas)

Pastaba. Pildomi 2 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – laboratorijai.

¹ – El. paštu, Integraliąja maisto ir veterinarijos informacine sistema (IMVIS), Dokumentų valdymo bendrąja informacine sistema (DBSIS) ir kt.

* – mėginio tyrimas vykdomas, vadovaujantis 2015 m. rugpjūčio 10 d. Komisijos įgyvendinimo reglamento (ES) 2015/1375, nustatančio specialiąsias oficialios Trichinella kontrolės mėsoje taisykles, su visais pakeitimais I priede nurodytais aptikimo metodais.

** – mėginio tyrimas vykdomas, vadovaujantis Trichinelių lervų tyrimų paslaugų teikimo tvarkos aprašo, patvirtinto Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2014 m. spalio 14 d. įsakymu Nr. B1-892 „Dėl Trichinelių lervų tyrimų paslaugų teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 4 priedu ir taikomas tik tuo atveju, kai mėsa bus naudojama asmeninėms reikmėms.

___________________________“