PanevezioHerbas

 

PANEVĖŽIO MIESTO SAVIVALDYBĖS TARYBA

 

SPRENDIMAS

DĖL SAVIVALDYBĖS TARYBOS 2018 M. GRUODŽIO 20 D. SPRENDIMO NR. 1-391 „DĖL PANEVĖŽIO MIESTO SAVIVALDYBĖS ŽEMĖS DARBŲ VYKDYMO, GATVIŲ DANGŲ APSAUGOS, EISMO NUTRAUKIMO ARBA APRIBOJIMO TAISYKLIŲ IR VIETINĖS RINKLIAVOS UŽ LEIDIMŲ ATLIKTI KASINĖJIMO DARBUS SAVIVALDYBĖS VIEŠOJO NAUDOJIMO TERITORIJOJE, ATITVERTI JĄ AR JOS DALĮ, NUTRAUKTI ARBA APRIBOTI EISMĄ IŠDAVIMO DYDŽIŲ PATVIRTINIMO, SAVIVALDYBĖS TARYBOS SPRENDIMŲ PRIPAŽINIMO NETEKUSIAIS GALIOSPAKEITIMO

 

2024 m. vasario 29 d. Nr. 1-85

Panevėžys

 

 

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 6 straipsnio 2 punktu, Lietuvos Respublikos rinkliavų įstatymo 11 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 12 straipsniu, Panevėžio miesto savivaldybės taryba n u s p r e n d ž i a:

1. Pakeisti Panevėžio miesto savivaldybės žemės darbų vykdymo, gatvių dangų apsaugos, eismo nutraukimo arba apribojimo taisykles, patvirtintas Panevėžio miesto savivaldybės tarybos 2018 m. gruodžio 20 d. sprendimu Nr. 1-391 „Dėl Panevėžio miesto savivaldybės žemės darbų vykdymo, gatvių dangų apsaugos, eismo nutraukimo arba apribojimo taisyklių ir vietinės rinkliavos už leidimų atlikti kasinėjimo darbus savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje, atitverti ją ar jos dalį, nutraukti arba apriboti eismą išdavimo dydžių patvirtinimo, Savivaldybės tarybos sprendimų pripažinimo netekusiais galios“, taip:

1.1. pakeisti 5 punktą ir išdėstyti jį taip:

5. Leidimus išduoda Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Statybos skyrius. Gauti dokumentai išnagrinėjami ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo visų privalomų pateikti dokumentų gavimo dienos.“;

1.2. pakeisti 6.5 papunktį ir išdėstyti jį taip:

6.5. apylankos ir techninių eismo reguliavimo priemonių schemą, suderintą su Savivaldybės administracijos Miesto infrastruktūros skyriumi ir VšĮ „Panevėžio keleivinis transportas“ (jeigu numatoma nutraukti ar apriboti transporto eismą gatvėje (-ėse), kuria (-iose) vyksta viešojo transporto eismas), jei vykdant darbus bus apribotas transporto ar pėsčiųjų eismas;

1.3. pakeisti 10 punktą ir išdėstyti jį taip:

10. Statybos skyrius neišduoda leidimų kitiems kasinėjimams ir (ar) aptvėrimams, kol nebus sutvarkyta viešojo naudojimo teritorija ir perkasta danga pagal anksčiau išduotus leidimus ir kol nebus sumokėta nustatyta rinkliava.“;

1.4. pakeisti 13 punktą ir išdėstyti jį taip:

13. Organizacija, gavusi leidimą atviru būdu kloti inžinerinius tinklus, įrengia apylankas pagal schemas, suderintas su Savivaldybės administracijos Miesto infrastruktūros skyriumi, atitinkančias uždaromos gatvės intensyvumą, visą darbų atlikimo laikotarpį jas prižiūri, o baigusi darbus jas išardo. Jeigu gatve vyksta viešojo transporto eismas, apylankų schemas reikia derinti su VšĮ „Panevėžio keleivinis transportas“. Lėšos apylankoms įrengti, techniškai tvarkyti, prižiūrėti, išardyti ir vietovei tvarkyti numatomos objektų sąmatose.

Organizacija tose darbų vietose, kuriose ribojamas pėsčiųjų eismas dėl klojamų inžinerinių tinklų arba išardomų ir įrengiamų dangų, turi užtikrinti nepertraukiamą, saugų pėsčiųjų ir dviratininkų judėjimą, įrengiant pėsčiųjų ir dviratininkų tiltelius eiti, važiuoti arba laikinus takus gatvės važiuojamojoje dalyje, atskiriant juos nuo transporto priemonių eismo.

Aptvėrimo vietos turi būti paženklintos lentelėmis su informacija apie vykdomus darbus, jų pradžią ir pabaigą, statinio statybos vadovą, jo kontaktinį telefono numerį.“;

1.5. pakeisti 19 punktą ir išdėstyti jį taip:

19. Neatidėliotinais atvejais, kai atskirų gatvių dalių naudojimas kelia pavojų eismo saugumui, nutraukti ar apriboti eismą gali VPK Kelių policijos tarnybos darbuotojai. Požeminių tinklų avarijų gatvėse padariniai šalinami vadovaujantis statybos techninio reglamento STR 1.06.01:2016 „Statybos darbai. Statinio statybos priežiūra“ reikalavimais. Leidimai šiais atvejais neišduodami. Apie tai nedelsiant turi būti informuojami Savivaldybės administracijos Miesto infrastruktūros ir Statybos skyriai, Greitosios medicinos pagalbos stotis, Priešgaisrinė gelbėjimo tarnyba, civilinė sauga ir VšĮ „Panevėžio keleivinis transportas“.“;

1.6. pakeisti 35 punktą ir išdėstyti jį taip:

35. Atkasti inžineriniai tinklai vėl užpilami prižiūrint šiuos tinklus eksploatuojančių organizacijų atstovams. Gatvės ir kelio važiuojamojoje dalyje iškasos užpilamos prižiūrint Savivaldybės administracijos Statybos skyriaus atstovui. Apie iškasų užpylimo darbų pradžią organizacijoms pranešama ne vėliau kaip prieš parą. Gatvės važiuojamojoje dalyje, prieš užpilant iškasą ir įrengiant pagrindus dangai atkurti, iškasos vietoje atliekami laboratoriniai grunto ir pagrindų sutankinimo tyrimai.“;

1.7. pakeisti 37.2 papunktį ir išdėstyti jį taip:

37.2. prieš darbų pradžią kartu su leidimus kasti ir (ar) aptverti išduodančiu Savivaldybės administracijos Statybos skyriaus atstovu apžiūrėti statomo objekto teritoriją ir teritoriją aplink ją. Nustatyti esamų dangų būklę laikinai aptvertoje teritorijoje, laikinų privažiavimų įrengimo ir medžiagų sandėliavimo vietose. Išvadas apibendrinti aktu;“

1.8. pakeisti 37.5 papunktį ir išdėstyti jį taip:

37.5. reikalauti, kad rangovai, užbaigus atskiro inžinerinio tinklo tiesimą arba atlikus tam tikrus darbus ar nutraukus sutartį, atsiskaitytų Savivaldybės administracijos Statybos skyriui už išduotus leidimus kasti ir (ar) aptverti. Nutraukus finansavimą arba kai darbai sustabdomi, objektas turi būti užkonservuotas. To neatlikus, rinkliavą už uždelstus darbus moka statytojas (užsakovas);“

1.9. pakeisti 37.8 papunktį ir išdėstyti jį taip:

37.8. atiduodant naudoti pastatytus arba rekonstruotus pastatus ir nutiestus inžinerinius tinklus, perduoti leidimus kasti ir (ar) aptverti išdavusio Savivaldybės administracijos Statybos skyriaus atstovui sutvarkytą viešojo naudojimo teritoriją, kuria darbų vykdymo laikotarpiu laikinai naudojosi, pateikti nutiestų per gatvės važiuojamąją dalį perspektyvinių vamzdžių kontrolines geodezines nuotraukas ir sumokėti visas apskaičiuotas rinkliavas už uždelstus darbus.“;

1.10. pakeisti 47 punktą ir išdėstyti jį taip:

47. Žemės darbai šalinant avarijas požeminiuose inžineriniuose tinkluose gali būti atliekami be leidimo, tačiau apie tai pranešama leidimus išduodančiam Savivaldybės administracijos Statybos skyriui. Avarija įregistruojama kompiuterinėje duomenų bazėje. Jei darbai atliekami kelio ar gatvės važiuojamojoje dalyje, pranešama ir Kelių policijos valdybai. Apie avariją, įvykusią kultūros paveldo objektų teritorijose arba jų apsaugos zonose, informuojamas ir Kultūros paveldo departamento teritorinis padalinys.

Dirbant didesnio gaisro pavojingumo zonoje, taip pat šalinant vandentiekio tinklų avarijas rangovas apie darbus praneša Panevėžio apskrities priešgaisrinei gelbėjimo valdybai.“;

1.11. pakeisti 55 punktą ir išdėstyti jį taip:

55. Baigęs darbus leidimo gavėjas Savivaldybės administracijos Statybos skyriui pagal aktą perduoda sutvarkytą viešojo naudojimo teritoriją, kuria darbų atlikimo laikotarpiu jam buvo leista laikinai naudotis ir saugoti.“;

1.12. papildyti 64 ir 65 punktais ir išdėstyti juos taip:

64. Vykdant Taisyklių nuostatas, fizinių asmenų asmens duomenys tvarkomi vadovaujantis 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB (Bendrasis duomenų apsaugos reglamentas) ir kitais asmens duomenų tvarkymą ir privatumo apsaugą reglamentuojančiais teisės aktais.

65. Taisyklių nustatyta tvarka pateikti dokumentai ir (arba) jų kopijos saugomi vadovaujantis Lietuvos vyriausiojo archyvaro tvirtinama bendrųjų dokumentų saugojimo terminų rodykle. Pasibaigus saugojimo terminui, dokumentai ir (arba) jų kopijos sunaikinami vadovaujantis Lietuvos Respublikos dokumentų ir archyvų įstatymo ir Lietuvos vyriausiojo archyvaro tvirtinamų dokumentų tvarkymo ir apskaitos taisyklių nustatyta tvarka.“;

1.13. pakeisti 1–4 priedus ir išdėstyti juos nauja redakcija (pridedama).

2. Nustatyti, kad šis sprendimas:

2.1. skelbiamas Teisės aktų registre ir Panevėžio miesto savivaldybės interneto svetainėje;

2.2. įsigalioja kitą dieną po jo oficialaus paskelbimo Teisės aktų registre.

 

 

 

Savivaldybės meras                                                                             Rytis Mykolas Račkauskas

 

Panevėžio miesto savivaldybės žemės darbų

vykdymo, gatvių dangų apsaugos, eismo

nutraukimo arba apribojimo taisyklių

1 priedas

 

(Paraiškos forma)

 

PANEVĖŽIO MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS

STATYBOS SKYRIUI

 

PARAIŠKA

____________________

(data)

Panevėžys

 

Prašau išduoti leidimą (-us). Pateikiu šiuos duomenis ir dokumentus:

 

Pareiškėjas_______________________________________________________________________

(rangovo, statytojo įmonės pavadinimas arba pareiškėjo vardas ir pavardė, adresas, telefonas)

Pareiškėjo elektroninio pašto adresas__________________________________________________

Žemės darbų, eismo nutraukimo arba apribojimo pradžia savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje 20___m. ________________ d. ___val.

Žemės darbų, eismo nutraukimo arba apribojimo pabaiga savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje 20___m. ________________ d. ___val.

Planuojama darbų trukmė:

 

Eil.

 

Nr.

 

Objektai, kuriuose planuojami darbai

 

Planuojama dirbti dienų (įskaitant švenčių ir poilsio dienas)

 

1.

 

Gatvių važiuojamosios dalies (autobusų sustojimo aikštelių) perkasimas arba atitvėrimas, kai visiškai uždaromas eismas

 

 

 

2.

 

Gatvių važiuojamosios dalies (autobusų sustojimo aikštelių) perkasimas arba atitvėrimas, kai iš dalies apribojamas eismas

 

 

 

3.

 

Šaligatvių, pėsčiųjų takų, dviračių takų perkasimas arba aptvėrimas, kai visiškai uždaromas eismas

 

 

 

4.

 

Šaligatvių, pėsčiųjų takų, dviračių takų perkasimas arba aptvėrimas, kai iš dalies apribojamas eismas

 

 

 

5.

 

Žaliųjų plotų perkasimas arba atitvėrimas

 

 

 

6.

 

Daugiabučių namų kiemų dangų (poilsio aikštelių) perkasimas

 

 

 

7.

 

Pėsčiųjų perėjimo zonų, šaligatvių, dviračių takų atitvėrimas, kada vykdomi darbai, nesusiję su žemės kasimo darbais

 

 

8.

Žaliųjų plotų atitvėrimas (nevykdant kasinėjimo darbų)

 

9.

Gatvių važiuojamosios dalies atitvėrimas ir pėsčiųjų perėjimo zonų, šaligatvių, dviračių takų atitvėrimas, kada vykdomi darbai, nesusiję su žemės kasimo darbais (nevykdant kasinėjimo darbų)

 

 


0 Leidimą atlikti kasinėjimo darbus:

 

Statinys _______________________________________________________________________________

(pavadinimas, adresas)

Projektas________________________________________________________________________

(projekto Nr., autorius)

Žemės darbų vadovas ______________________________________________________________

(vardas ir pavardė, kvalifikacijos atestato Nr., tel.)

Numatomi naudoti mechanizmai _____________________________________________________

(pavadinimas, tipas)

Numatomas iškasti (užpilti) žemės kiekis ____________________________________________ m³

Žemės perteklių numatoma išvežti ____________________________________________________

(nurodyti vietą)

0 Leidimą nutraukti arba apriboti transporto ar pėsčiųjų eismą miesto gatvėse:

 

Darbai (renginys) vyks _____________________________________________________________

(vieta, pradžios ir pabaigos laikas)

Atsakingas už eismo organizavimo darbus _____________________________________________

(vardas ir pavardė, pareigos, adresas, telefono Nr.)

________________________________________________________________________________

 

Kelio ženklus ir kitas eismo organizavimo priemones pastatys ______________________________

(organizacijos pavadinimas)

________________________________________________________________________________

(adresas, telefono Nr.)

 

Autobusų ir maršrutinių taksi eismo pakeitimai __________________________________________

(numatomi, nenumatomi)

 

Apie eismo sąlygų ir visuomeninio transporto maršrutų pakeitimus bus paskelbta gyventojams ir

suinteresuotoms įmonėms, įstaigoms ir organizacijoms  ______________________________________

(visuomenės informavimo priemonių pavadinimai)

_______________________________________________________________________________________________

(paskelbimo data)

 

Greitosios medicinos pagalbos stočiai ir Priešgaisrinei gelbėjimo tarnybai bus pranešta

________________________________________________________________________________

(raštu, el. paštu, data)

 

PRIDEDAMA:

1. Leidimo statyti statinį kopija, ______ lapas (-ai).

2. Suderintas statybos projektas ar jo kopija, ______ lapas (-ai).

3. Žemės darbų vykdymo schema, suderinta su žemės darbų vykdymo vietoje esančių požeminių statinių, susisiekimo komunikacijų atstovais ir žemės savininkais (naudotojais, valdytojais), jei vykdomiems darbams nereikalingas projektas, ______ lapas (-ai).

4. Apylankos ir techninių eismo reguliavimo priemonių schema, suderinta su Savivaldybės administracijos Statybos skyriumi ir VšĮ „Panevėžio keleivinis transportas“ (jeigu numatoma nutraukti ar apriboti transporto eismą gatvėje (-ėse), kuria (-iose) vyksta viešojo transporto eismas), jei vykdant darbus bus apribotas transporto ar pėsčiųjų eismas, ______ lapas (-ai).

5. Kultūros vertybių apsaugos departamento suderinimas (nustatytos sąlygos), jei statinio inžinerinių tinklų ir kt. apsaugos zonoje yra archeologinio ar kultūrinio paveldo objektų, ______ lapas (-ai).

6. Sutartis su įmone, atkuriančia kelių dangą ir želdinius, dėl išardytos dangos atkūrimo ir želdinių persodinimo arba rangovo ar ūkio būdu statančio statytojo garantinis raštas, jei šiuos darbus atliks pats rangovas arba statytojas, ______ lapas (-ai).

7. Rinkliavos sumokėjimą įrodančio dokumento kopija, ______ lapas (-ai).

8. Mokamas automobilių stovėjimo vietas eksploatuojančios Savivaldybės įmonės suderinimas, jeigu darbai vykdomi tokiose vietose arba jos užimamos, ______ lapas (-ai).

9. Perkasamų arba užimamų dangų savininkų, naudotojų, valdytojų (seniūnijos, gyvenamųjų namų statybos ir eksploatavimo bendrijų, garažų statybos bendrijų ir kitų) suderinimas vykdyti darbus, ______ lapas (-ai).

10. Renginių organizavimo komisijos išduoto leidimo kopija (jei kreipiamasi dėl eismo nutraukimo arba apribojimo sporto ar kitų masinių renginių metu), ______ lapas (-ai).

11. _____________________________________________________________________________

 

Pastaba. Pateikti priedai (dokumentai) paraiškoje pabraukiami.

 

Su Panevėžio miesto savivaldybės žemės darbų vykdymo, gatvių dangų apsaugos, eismo nutraukimo arba apribojimo taisyklėmis, patvirtintomis Panevėžio miesto savivaldybės tarybos 2018 m. gruodžio 20 d. sprendimu Nr. 1-391, susipažinau.

 

Pareiškėjas     _______________________________________                  __________________

(vardas ir pavardė, data)                                           (parašas)

 

Esu informuotas (-a) apie tai, kad asmens duomenų valdytoja Panevėžio miesto savivaldybės administracija (toliau – Administracija) (juridinio asmens kodas 288724610, adresas: Laisvės a. 20, LT-35200 Panevėžys, tel. (8 45) 501 350, el. p. administracija@panevezys.lt). Administracijos asmens duomenų apsaugos pareigūno kontaktai: tel. (8 45) 501 290, el. p. duomenuapsauga@panevezys.lt.

Asmens duomenų tvarkymo tikslas: žemės darbų vykdymo, gatvių dangų apsaugos, eismo nutraukimo arba apribojimo leidimų išdavimo tikslais.

Asmens duomenis Administracija tvarko siekdama atlikti užduotį, vykdomą viešojo intereso labui arba vykdydama duomenų valdytojui pavestas viešosios valdžios funkcijas (Bendrojo asmens duomenų apsaugos reglamento 6 straipsnio 1 dalies e punktas).

Administracija tvarko asmens duomenis, kuriuos pateikia pareiškėjas arba kuriuos Administracija gauna iš kitų šaltinių pagal galiojančius teisės aktus.

Dokumentai su asmens duomenimis išdavus leidimą saugomi 5 metus po leidimo išdavimo, vadovaujantis Bendrųjų dokumentų saugojimo terminų rodyklėmis, patvirtintomis Lietuvos vyriausiojo archyvaro 2011 m. kovo 9 d. įsakymu Nr. V-100 „Dėl Bendrųjų dokumentų saugojimo terminų rodyklės patvirtinimo“. Asmens duomenys gali būti saugomi ilgiau, jei tai būtina pagal teisės aktus ar ginčui, skundui išspręsti.

Asmens duomenys gali būti pateikti institucijoms ar įstaigoms, kai tokių duomenų pateikimas yra privalomas teisės aktų nustatyta tvarka.

 

 

 

 

Pareiškėjas     _______________________________________                  __________________

(Vardas ir pavardė, data)                                           (Parašas)

 

 

Panevėžio miesto savivaldybės žemės darbų

vykdymo, gatvių dangų apsaugos, eismo

nutraukimo arba apribojimo taisyklių

2 priedas

 

(Leidimo forma)

 

PanevezioHerbas

 

PANEVĖŽIO MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS

STATYBOS SKYRIUS

 

LEIDIMAS NR.________

atlikti žemės kasinėjimo, atitvėrimo darbus

 

__________________

(data)

Panevėžys

 

 

Leidžiama rangovui (statytojui)_______________________________________________

________________________________________________________________________________

(įmonės pavadinimas arba fizinio asmens vardas ir pavardė, adresas, tel.)

vykdyti statinio žemės darbus ______________________________________________________________

(pavadinimas, adresas)

pagal projektą ____________________________________________________________________________.

(projekto Nr., autorius)

Žemės darbų vadovas _____________________________________________________________

(vardas ir pavardė, kvalifikacijos atestato Nr., tel.)

Žemės darbų apytikris kiekis _____________________________________________________ m³

Leidžiama naudoti šiuos mechanizmus ________________________________________________

(pavadinimas, tipas)

Žemės darbus, vykdomus savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje, pradėti 20__ m. _________d.

Žemės darbus, vykdomus savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje, baigti 20__ m. _________d.

Papildomos sąlygos_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

 

Leidimą išdavė __________________________________________________________________

(pareigos, vardas ir pavardė, parašas)

A. V.

 

Leidimas pratęstas iki _____________________________________________________________

(data)                              (pareigos, vardas ir pavardė, parašas)

 

LEIDIMO NR.______________ atlikti žemės kasinėjimo, atitvėrimo darbus galiojimas baigtas

 

Išvados, atlikus kasinėjimo darbus:

Danga, želdynai ir gazonai atkurti.

Žemės kasinėjimo darbų vykdymo sąlygos išpildytos.

Vietinės rinkliavos mokestis už kasinėjimo ir atitvėrimo darbus savivaldybės viešojo naudojimo teritorijoje sumokėtas.

 

20_____ m. ____________________ d. ______________________________________________

(pareigos, vardas ir pavardė, parašas)

__________________

 

Panevėžio miesto savivaldybės žemės darbų

vykdymo, gatvių dangų apsaugos, eismo

nutraukimo arba apribojimo taisyklių

3 priedas

 

PanevezioHerbas

 

PANEVĖŽIO MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS

STATYBOS SKYRIUS

 

LEIDIMAS Nr. _______

 

LAIKINAI NUTRAUKTI ARBA APRIBOTI EISMĄ MIESTO

GATVĖSE

 

Darbų pavadinimas

 

………………………………………………………………………………………………………

Vieta

……………………………………………………………………………….….……………….….

 

Vykdytojas (pavadinimas, kodas, adresas)

……………………………………………………………………………….….……………….….

……………………………………………………………………………….….……………….….

Atsakingas asmuo (vardas, pavardė)

……………………………………………………………………………….….……………….….

Papildomos sąlygos ……………………………………………………………………………….….……………….….

……………………………………………………………………………….….……………….….

 

Išdavimo data              m.                        d.

 

Leidimas galioja nuo         m.                d. val. iki m. d. val.

 

 

___________________________                  ___________________________       ____________

(leidimą išdavusio asmens pareigos) (vardas, pavardė) (parašas)                                                        A. V.

 

Panevėžio miesto savivaldybės žemės darbų

vykdymo, gatvių dangų apsaugos, eismo

nutraukimo arba apribojimo taisyklių

4 priedas

 

(Mokėjimo nurodymo forma)

 

 

PANEVĖŽIO MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS

STATYBOS SKYRIUS

 

MOKĖJIMO NURODYMAS

 

__________________

(data)

_________________________________________________

(juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas ir pavardė)

_________________________________________________

(adresas)

 

Prašome sumokėti už kasinėjimo darbus savivaldybės teritorijoje

Įmoka mokama į Panevėžio miesto savivaldybės sąskaitą Nr. LT677300010079369876, esančią Swedbank, AB

Objekto pavadinimas

Mato vnt.

Koef.

Kiekis

Kaina

(Eur)

Suma

(Eur)

 

 

 

para

 

 

 

 

 

para

 

 

 

 

 

para

 

 

 

 

 

 

Suma žodžiais

 

 

Mokėjimo nurodymą išrašė....................................................................................................................

 

                                                  (vardas ir pavardė, pareigos)                                              (parašas)