PALANGOS MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGŲ TEIKIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
2019 m. spalio 23 d. Nr. A1-1435
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 29 straipsnio 8 dalies 2 punktu, Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2018 m. lapkričio 23 d. įsakymu Nr. A1-657 „Dėl Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 2014–2020 metų Europos sąjungos fondų investicijų veiksmų programos 8 prioriteto „Socialinės įtraukties didinimas ir kova su skurdu“ įgyvendinimo priemonės Nr. 08.4.1-ESFA-V-416 „Kompleksinės paslaugos šeimai“ projektų finansavimo sąlygų aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2016 m. liepos 15 d. įsakymu Nr. A1-364 „Dėl 2014–2020 metų Europos sąjungos fondų investicijų veiksmų programos 8 prioriteto „Socialinės įtraukties didinimas ir kova su skurdu“ įgyvendinimo priemonės Nr. 08.4.1-ESFA-V-416 „Kompleksinės paslaugos šeimai“ projektų finansavimo sąlygų aprašo patvirtinimo“,
PATVIRTINTA
Palangos miesto savivaldybės administracijos
direktoriaus 2019 m. spalio 23 d. įsakymu
Nr. A1-1435
ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGŲ TEIKIMO TVARKOS APRAŠAS
I SKYRIUS
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Asmeninio asistento paslaugų teikimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato asmenims su fizine ir (ar) kompleksine negalia (toliau – asmuo) reikalingų asmeninio asistento paslaugų įgyvendinant bandomąjį asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo fizinę ir (ar) kompleksinę negalią turintiems asmenims projektą (toliau – Projektas) asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo, skyrimo, sustabdymo ir atnaujinimo bei nutraukimo tvarką, finansavimą ir kontrolę.
2. Asmeninio asistento paslaugų tikslas – atsižvelgiant į individualius asmens poreikius, suteikti jam individualią pagalbą namuose ir viešojoje aplinkoje (palydint ir komunikuojant), kuri padėtų jam gyventi bendruomenėje ir integruotis į ją, neleistų izoliuoti jo nuo bendruomenės ir skatintų jo savarankiškumą, būtiną kasdieniame gyvenime.
3. Teisę į asmeninio asistento paslaugas turi asmenys: nuo 16 metų iki 65 metų, deklaravę gyvenamąją vietą ir (ar) faktiškai gyvenantys Palangos mieste, kuriems Neįgaliųjų socialinės integracijos įstatymo nustatyta tvarka nustatytas neįgalumo lygis arba darbingumo lygis dėl fizinės (judėjimo, regos, klausos, vidaus organų sutrikimai) ir (ar) kompleksinės negalios, kuri visiškai arba vidutiniškai apriboja jų veiklą, dalyvumą (orientuotis, judėti, dirbti bei savarankiškai tvarkyti asmeninį ir socialinį gyvenimą), ir kuriems reikalinga kitų asmenų pagalba.
4. Tvarkos apraše vartojamos sąvokos:
4.1. asmeninio asistento paslaugos – namų ir viešojoje aplinkoje (palydint ir komunikuojant) individualiai asmeniui iki 4 valandų per parą septynias dienas per savaitę teikiama pagalba, padedanti įgalinti jo savarankiškumą ir užtikrinanti svarbiausias jo gyvybinės veiklos funkcijas (asmens higiena, mityba, judėjimas / mobilumas, socialiniai santykiai ir aplinka);
4.2. asmeninio asistento paslaugų teikėjas – Projekto partneris labdaros ir paramos fondas „Dienvidis“, patvirtintas Palangos miesto savivaldybės administracijos direktoriaus 2019 m. gegužės 22 d. įsakymu Nr. A1-648 „Dėl partnerio atrankos vykdyti projektą „Kompleksinių paslaugų šeimai organizavimas ir teikimas Palangos miesto savivaldybėje“;
5. Asmeninio asistento paslaugos organizuojamos ir teikiamos vadovaujantis Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2018 m. lapkričio 23 d. įsakymu Nr. A1-657 „Dėl Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau - Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašu) ir šiuo Aprašu.
II SKYRIUS
DOKUMENTŲ, REIKALINGŲ ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGOMS GAUTI, PATEIKIMAS
7. Asmuo, pageidaujantis gauti asmeninio asistento paslaugas, ir (ar) jo tėvai ar įtėviai, globėjai (rūpintojai), ir (ar) sutuoktinis, ir (ar) vaikai (įvaikiai) ar jo įgaliotas atstovas (toliau – asmens atstovas) kreipiasi į Palangos miesto savivaldybės administracijos Socialinės rūpybos skyrių (toliau – Skyrius) ir pateikia:
7.1. prašymą (Aprašo 1 priedas) gauti asmeninio asistento paslaugas, kuriame turi būti nurodytas asmens, pageidaujančio gauti asmeninio asistento paslaugas, vardas ir pavardė, gimimo data, gyvenamosios vietos adresas, telefono ryšio numeris ir (ar) elektroninio pašto adresas, asmens, kuriam gali būti teikiama informacija apie priimtus sprendimus dėl asmeninio asistento paslaugų skyrimo, sustabdymo, atnaujinimo, nutraukimo ar asmeninio asistento paslaugų teikėjo keitimo, vardas ir pavardė, gyvenamosios vietos adresas ir (ar) elektroninio pašto adresas, ar telefono ryšio numeris;
7.3. Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos išduotą Neįgalumo lygio pažymą ar Darbingumo lygio pažymą;
8. Asmuo ir (ar) asmens atstovas Aprašo 7.2, 7.3 ir 7.4 papunkčiuose nurodytus dokumentus pateikia tik tokiu atveju, jei dokumentų nėra valstybės registruose (kadastruose), žinybiniuose registruose ar kitose valstybės informacinėse sistemose. Aprašo 7 punkte nurodytus dokumentus asmuo ir (ar) asmens atstovas gali pateikti asmeniškai, siųsdamas paštu, per kurjerį arba elektroniniu būdu. Asmuo ir (ar) asmens atstovas pateikia Aprašo 7 punkte nurodytų dokumentų originalus arba tinkamai patvirtintas jų kopijas. Jei asmuo ir (ar) asmens atstovas pateikia Aprašo 7 punkte nurodytų dokumentų originalus, jų kopijas patvirtina dokumentus priėmęs darbuotojas, o dokumentų originalai grąžinami juos pateikusiam asmeniui.
III SKYRIUS
ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGŲ ORGANIZAVIMO IR TEIKIMO TVARKA
10. Asmeninio asistento paslaugų poreikį vertina asmeninio asistento paslaugų teikėjo paskirtas socialinis darbuotojas (toliau - socialinis darbuotojas), vadovaudamasis Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos apraše nurodytais asmeninio asistento paslaugos poreikio vertinimo kriterijais. Vertinant asmens asmeninio asistento paslaugų poreikį, asmeniui ar asmens atstovui sutikus (pageidaujant), gali dalyvauti ir neįgaliųjų organizacijos atstovas, kuris socialiniam darbuotojui gali teikti rekomendacijas dėl asmeninio asistento paslaugų poreikio vertinimo proceso. Asmeninio asistento paslaugų poreikis nustatomas vieneriems metams.
11. Socialinis darbuotojas, gavęs Aprašo 7 punkte nurodytus dokumentus ne vėliau kaip per 10 dienų nuo jų gavimo dienos, su asmeniu ir (ar) asmens atstovu sutartu laiku asmens namuose arba socialinio darbuotojo numatytoje vietoje pokalbio su asmeniu, turinčiu teisę gauti asmeninio asistento paslaugas, metu užpildo Asmeninio asistento paslaugų poreikio vertinimo klausimyną (toliau – klausimynas), nurodytą Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos apraše.
12. Jei asmuo ir (ar) asmens atstovas be pateisinamos priežasties sutartu laiku neatvyksta į pokalbį (arba nebūna namuose, nepraneša), socialinis darbuotojas nevertina asmens asmeninio asistento paslaugų poreikio apie tai pranešdamas Skyriaus atsakingam darbuotojui. Kitas pokalbis gali vykti tik tuo atveju, jei asmuo ir (ar) asmens atstovas pakartotinai Skyriui pateikia naują Aprašo 7.1 papunktyje nurodytą prašymą gauti asmeninio asistento paslaugas.
13. Užpildęs klausimyną, socialinis darbuotojas ne vėliau kaip per 2 dienas nuo pokalbio su asmeniu dienos raštu Skyriui pateikia išvadą ir rekomendaciją dėl asmeninio asistento paslaugų tikslingumo (netikslingumo), nurodydamas asmeninio asistento paslaugų trukmę (valandų skaičių) per mėnesį, veiklas, kuriose asmeniui gali būti teikiamos asmeninio asistento paslaugos. Sprendimą pagal Aprašo 2 priede nurodytą formą dėl asmeninio asistento paslaugų (toliau – sprendimas) priima savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu paskirtas atsakingas asmuo per 4 dienas nuo išvados ir rekomendacijos dėl asmeninio asistento paslaugų poreikio tikslingumo (netikslingumo) gavimo dienos.
14. Apie priimtą sprendimą dėl asmeninio asistento paslaugų (Aprašo 2 priedas) asmuo ir (ar) asmens atstovas informuojami per 5 dienas nuo sprendimo priėmimo dienos asmens prašyme nurodytu būdu.
15. Asmuo ir (ar) asmens atstovas, gavęs teigiamą sprendimą, per 10 dienų nuo sprendimo gavimo dienos arba su asmeninio asistento paslaugų teikėju sutartu laiku, bet ne vėliau kaip per 30 dienų nuo atlikto asmeninio asistento paslaugų poreikio vertinimo dienos, su asmeninio asistento paslaugų teikėju pasirašo Asmeninio asistento paslaugų teikimo trišalę sutartį (toliau – Sutartis), kurios formą tvirtina asmeninio asistento paslaugų teikėjas. Jei asmuo ir (ar) asmens atstovas nepasirašo Sutarties per 30 dienų nuo atlikto asmeninio asistento paslaugų poreikio vertinimo, asmeniui asmeninio asistento paslaugos neteikiamos, o jei asmuo ir (ar) asmens atstovas nori gauti asmeninio asistento paslaugas, jis (jie) turi pakartotinai kreiptis į Skyrių.
16. Jeigu asmeninio asistento paslaugas skirti atsisakoma, sprendime nurodomos motyvuotos tokio atsisakymo priežastys. Skyriaus atsakingas asmuo ne vėliau kaip per 3 dienas nuo sprendimo priėmimo dienos prašyme asmens nurodytu būdu informuoja asmenį ir (ar) asmens atstovą apie priimtą sprendimą.
17. Jei asmuo ir (ar) asmens atstovas nesutinka su sprendimu, jis (jie) per 5 dienas nuo sprendimo gavimo dienos gali pakartotinai kreiptis į Skyrių ir pateikti laisvos formos prašymą dėl pakartotinio asmeninio asistento paslaugų poreikio vertinimo (toliau – pakartotinis vertinimas), nurodant motyvuotas nesutikimo priežastis.
18. Skyrius, gavęs asmens ir (ar) asmens atstovo prašymą dėl pakartotinio vertinimo, jį organizuoja Aprašo 11–14 punktuose nustatyta tvarka. Pakartotinį vertinimą atlieka kitas, asmeninio asistento paslaugų teikėjo paskirtas socialinis darbuotojas, t. y. tas, kuris nevertino asmens asmeninio asistento paslaugų poreikio pirmame vertinimo etape. Atlikus pakartotinį vertinimą, galima priimti šiuos sprendimus:
19. Pakartotinis asmens asmeninio asistento paslaugų poreikis dar kartą gali būti vertinamas ne anksčiau kaip po 2 mėnesių nuo paskutinio pakartotinio vertinimo dienos, tik paaiškėjus naujoms faktinėms aplinkybėms, galinčioms turėti įtakos nustatant asmeninio asistento paslaugų poreikį, ir (ar) gavus asmeninio asistento paslaugų teikėjo Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašo 31.2.1 papunktyje nurodytą informaciją. Tokiu atveju pakartotinis vertinimas atliekamas Aprašo 18 punkte nustatyta tvarka.
20. Asmeninio asistento paslaugos teikiamos, jų teikimas sustabdomas, atnaujinamas ir nutraukiamas Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos apraše nustatyta tvarka.
21. Sprendimą (Aprašo 3 priedas) dėl asmeninio asistento paslaugų sustabdymo, nutraukimo ar atnaujinimo asmeninio asistento paslaugų teikėjo siūlymu per 10 dienų nuo šio siūlymo pateikimo dienos priima savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu paskirtas atsakingas asmuo. Apie priimtą sprendimą dėl asmeninio asistento paslaugų sustabdymo, nutraukimo, atnaujinimo asmuo ir (ar) asmens atstovas informuojamas per 5 dienas asmens prašyme nurodytu būdu.
IV SKYRIUS
ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGŲ TEIKIMO FINANSAVIMAS IR KONTROLĖ
22. Asmeninio asistento paslaugų teikimas finansuojamas iš Europos socialinio fondo lėšų įgyvendinant projektą Nr. 08.4.1-ESFA-V-416-09-003 „Kompleksinių paslaugų šeimai organizavimas ir teikimas Palangos miesto savivaldybėje“.
23. Asmeninio asistento paslaugų teikėjas kontroliuodamas, kaip asmeninis asistentas teikia paslaugas, gavęs ataskaitą, įvertina asmens ir (ar) asmens atstovo išvadą apie asmeniui suteiktų asmeninio asistento paslaugų kokybę ir tai, ar suteiktos asmeninio asistento paslaugos atitinka asmens poreikius, šiame Apraše ir Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos apraše nustatytus reikalavimus.
24. Asmeninio asistento paslaugų teikėjas apskaito ir dokumentaliai fiksuoja visas asmeniui suteiktas paslaugas, kas 6 (šešis) mėnesius, iki kito mėnesio 5 d., pateikia Palangos miesto savivaldybės administracijai ataskaitą (Aprašo 4 priedas). Baigęs teikti asmeninio asistento paslaugas, asmeninio asistento paslaugų teikėjas per 10 darbo dienų pateikia Palangos miesto savivaldybės administracijai ataskaitą apie asmeninio asistento paslaugų teikimo eigą ir pasiektus rezultatus (Aprašo 5 priedas).
25. Palangos miesto savivaldybės administracija koordinuodama ir kontroliuodama asmeninio asistento paslaugų teikimą savivaldybės teritorijoje, vertina, ar:
25.1. asmeninio asistento paslaugų teikėjo teikiamos asmeninio asistento paslaugos atitinka Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos apraše nustatytus reikalavimus.
V SKYRIUS
BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
26. Palangos miesto savivaldybės administracija ir (ar) asmeninio asistento paslaugų teikėjas viešina informaciją savo interneto svetainėje ir (ar) žiniasklaidos priemonėse apie teikiamas asmeninio asistento paslaugas, sąlygas asmeninio asistento paslaugoms gauti, kitą su asmeninio asistento paslaugų gavimu ir teikimu susijusią informaciją, neskelbdamas asmenų, kuriems teikiamos asmeninio asistento paslaugos, ir (ar) asmens atstovų asmens duomenų.
27. Asmuo ir (ar) asmens atstovas, pateikęs informaciją ir (ar) dokumentus, reikalingus asmeninio asistento paslaugoms gauti, atsako už pateiktos informacijos teisingumą.
28. Asmuo, kuriam teikiamos asmeninio asistento paslaugos, ir (ar) asmens atstovas turi teisę iš Palangos miesto savivaldybės administracijos ir asmeninio asistento paslaugų teikėjo gauti visą informaciją ir dokumentus, susijusius su jam teikiamomis asmeninio asistento paslaugomis.
29. Asmens duomenys tvarkomi vadovaujantis 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB (Bendrasis duomenų apsaugos reglamentas) (OL 2016 L 119, p. 1) (toliau – Reglamentas 2016/679) nuostatomis.
Asmeninio asistento paslaugų
teikimo tvarkos aprašo
1 priedas
ASMUO, PAGEIDAUJANTIS GAUTI ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGAS
| Vardas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pavardė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Gimimo data |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Deklaruotos arba faktinės gyvenamosios vietos adresas |
|
|
|
Telefono Nr. Elektroninio pašto adresas
|
| Informacija apie asmenį, kuriam gali būti teikiama informacija apie priimtus sprendimus dėl asmeninio asistento paslaugų skyrimo, sustabdymo, atnaujinimo, nutraukimo: vardas ir pavardė, gyvenamosios vietos adresas |
Telefono Nr. Elektroninio pašto adresas
|
|
|
Palangos miesto savivaldybės administracijos
Socialinės rūpybos skyriui
PRAŠYMAS
ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGOMS GAUTI
20___ m. _____________d.
Prašau suteikti asmeninio asistento paslaugą_______________________________________
(nurodomos kreipimosi priežastys)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PRIDEDAMI DOKUMENTAI (įrašyti):
1.__________________________________________________________ ____ lapų.
2.__________________________________________________________ ____ lapų.
3.__________________________________________________________ ____ lapų.
4.__________________________________________________________ ____ lapų.
5.__________________________________________________________ ____ lapų.
Žinau ir sutinku:
1. kad asmeninio asistento paslaugos teikimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų bei duomenys apie man (mano šeimai) skirtą asmeninio asistento paslaugą gali būti teikiami kitoms institucijoms, užtikrinant duomenų konfidencialumą teisės aktų nustatyta tvarka;
2. teikti asmeninio asistento paslaugas organizuojančiai institucijai ar šias paslaugas teikiančiai įstaigai informaciją, reikalingą paslaugoms gauti ar jų tęstinumui užtikrinti;
3. kad savivaldybė gali pareikalauti papildomų dokumentų, patvirtinančių mano pateiktų duomenų teisingumą;
4. kad dėl sąmoningo neteisingos informacijos pateikimo asmeninio asistento paslaugų teikimas man (mano šeimai) gali būti nutrauktas arba sustabdytas.
Tvirtinu, kad pateikta informacija teisinga.
Įsipareigoju, kad pranešiu savivaldybės administracijai (arba paslaugas teikiančiai įstaigai) apie savo (savo šeimos) pokyčius, turinčius įtakos paslaugų teikimui paslaugų gavimo laikotarpį.
Prašymą pateikė (reikalingą pabraukti):
Pageidaujantis gauti asmeninio asistento paslaugas asmuo,
vienas iš jo tėvų (įtėvių), jo globėjas (rūpintojas),
sutuoktinis, vaikas (įvaikis)
____________ ________________________
(parašas) (vardas, pavardė)
_____________
Asmeninio asistento paslaugų
teikimo tvarkos aprašo
2 priedas
PALANGOS MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS
SOCIALINĖS RŪPYBOS SKYRIUS
SPRENDIMAS
DĖL ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGŲ
20___ m. __________________ d. Nr. __________
Palanga
Vadovaujantis Asmeninio asistento paslaugų teikimo tvarkos aprašu, patvirtinto Palangos miesto administracijos direktoriaus 2019 m. spalio d. įsakymu Nr. A1- , ir 20__ m. ________ d.
labdaros ir paramos fondo „Dienvidis“ socialinio darbuotojo _______________________ Asmeninio
(vardas, pavardė)
asistento paslaugų poreikio vertinimo Nr. ____ išvada ir rekomendacija ______________________
________________________________________________________________________________
(vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamosios vietos adresas, telefono numeris)
priimamas sprendimas
c skirti asmeninio asistento paslaugas nuo __________ iki ___________ .
(data) (data)
c neskirti asmeninio asistento paslaugų __________________________________.
(nurodomos motyvuotos priežastys)
Asmeninio asistento paslaugų trukmė ___________________________.
(maksimalus valandų skaičius per mėnesį)
Asmeninio asistento paslaugų veiklos (reikalingą pažymėti Q ):
c – asmens higiena;
c – mityba;
c – judėjimas (mobilumas);
c – socialiniai santykiai ir aplinka;
c – kita veikla____________________________________________________________.
(įrašyti)
Asmeninio asistento paslaugų teikėjas labdaros ir paramos fondas „Dienvidis“ ______________________________________________.
(buveinės adresas, telefono ryšio numeris)
____________________ _______________ __________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
_____________
Asmeninio asistento paslaugų
teikimo tvarkos aprašo
3 priedas
PALANGOS MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS
SOCIALINĖS RŪPYBOS SKYRIUS
SPRENDIMAS
DĖL ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGŲ
20___ m. __________________ d. Nr. __________
Palanga
Vadovaujantis Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2018 m. lapkričio 23 d. įsakymu Nr. A1-657 „Dėl Asmeninio asistento paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, ir 20__ m. ________ d. labdaros ir paramos fondo „Dienvidis“ siūlymu
_________________________________________________________________________________
(vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamosios vietos adresas, telefono numeris)
priimamas sprendimas
c sustabdyti asmeninio asistento paslaugas nuo ______, ____________________________.
(data) (priežastys)
c atnaujinti asmeninio asistento paslaugas nuo ______ iki ______ .
(data) (data)
c nutraukti asmeninio asistento paslaugas nuo _______, ___________________________.
(data) (priežastys)
Asmeninio asistento paslaugų trukmė ___________________________.
(maksimalus valandų skaičius per mėnesį)
Asmeninio asistento paslaugų veiklos (reikalingą pažymėti Q ):
c – asmens higiena;
c – mityba;
c – judėjimas (mobilumas);
c – socialiniai santykiai ir aplinka;
c – kita veikla____________________________________________________________.
(įrašyti)
Asmeninio asistento paslaugų teikėjas labdaros ir paramos fondas „Dienvidis“ ______________________________________________.
(buveinės adresas, telefono ryšio numeris)
____________________ _______________ __________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
___________
Asmeninio asistento paslaugų
teikimo tvarkos aprašo
4 priedas
(Asmeninio asistento paslaugų teikimo ataskaitos forma)
_______________________________________
(asmeninio asistento paslaugų teikėjo pavadinimas)
ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGŲ TEIKIMO ATASKAITA
20__m. ____________mėn. – ____________mėn.
_______________ d. Nr.________
(data)
_______________
(vieta)
1. Informacija apie asmeninio asistento paslaugos teikėją:
1.1. pavadinimas ___________________________________________________________ ;
1.2. buveinės adresas ________________________________________________________ ;
1.3. telefono ryšio numeris _____________, mobiliojo telefono ryšio numeris ___________ ;
1.4. atsakingas asmuo_________________________________________________________.
(vardas, pavardė, pareigos, tel. Nr., el. pašto adresas)
2. Informacija apie asmeninį asistentą:
2.1. vardas, pavardė _________________________________________________________ ;
2.2. telefono ryšio numeris ____________, mobiliojo telefono ryšio numeris ____________ .
3. Informacija apie suteiktas asmeninio asistento paslaugas:
| Paslaugų gavėjas |
Nurodyti vardą, pavardę |
||
| Paslaugų teikimo pradžia |
Nurodyti datą, kada pradėtos teikti paslaugos |
||
| Paslaugų teikimo pabaiga |
Nurodyti datą, kada baigtos teikti paslaugos |
||
| Paslaugų teikimo trukmė, periodiškumas |
Nurodyti valandų skaičių per dieną, dienų skaičių per savaitę |
||
| Suteiktų paslaugų trukmė |
Nurodyti nuo paslaugų teikimo pradžios suteiktų paslaugų trukmę (valandų skaičių) |
||
| Veikla |
Paslaugos apibūdinimas (trumpas suteiktos paslaugos aprašymas) |
Paslaugos teikimo laikas (kokiomis dienomis, kokiu paros metu teiktos paslaugos, jų teikimo trukmė val.) |
Pastabos (kitos aplinkybės ar sąlygos, specialus paslaugos teikimo būdas ir pan.) |
| 3.1. Asmens higiena (pvz.: prausimasis ir maudymasis, kūno dalių priežiūra, naudojimasis tualetu, rengimasis) |
|
|
|
| 3.2. Mityba (pvz.: maitinimas, daiktų pakėlimas ir laikymas mitybos procese) |
|
|
|
| 3.3. Judėjimas (mobilumas) (pvz., palydėjimas į ugdymo įstaigą, darbą, laisvalaikio praleidimo vietą) |
|
|
|
| 3.4. Socialiniai santykiai ir aplinka (pvz.: kalbėjimas, disponavimas finansiniais ištekliais, orientavimasis laike ir aplinkoje, savivoka bei dienos režimo laikymasis, vaistų vartojimas, socialinis bendravimas, poilsis ir laisvalaikis) |
|
|
|
| 3.5. Kita veikla (bendru paslaugų gavėjo ir asmeninio asistento sutarimu suteikta pagalba) |
|
|
|
Įstaigos vadovas ________________ _______________________
(parašas) (vardas, pavardė)
Rengėjas __________________________________________________________________________
(vardas, pavardė, tel. Nr. el. pašto adresas)
_________
Asmeninio asistento paslaugų
teikimo tvarkos aprašo
5 priedas
(Asmeninio asistento paslaugų teikimo ataskaitos forma)
___________________________________
_______________________________________
(asmeninio asistento paslaugų teikėjo pavadinimas)
GALUTINĖ ASMENINIO ASISTENTO PASLAUGŲ TEIKIMO ATASKAITA
__________ d. Nr.________
(data)
______________
(vieta)
1. Informacija apie asmeninio asistento paslaugos teikėją:
1.1. pavadinimas ___________________________________________________________ ;
1.2. buveinės adresas ________________________________________________________ ;
1.3. telefono ryšio numeris _____________, mobiliojo telefono ryšio numeris ___________ ;
1.4. atsakingas asmuo________________________________________________________.
(vardas, pavardė, pareigos, tel. Nr., el. pašto adresas)
2. Informacija apie suteiktas asmeninio asistento paslaugas:
| 1. |
Asmeninio asistento vardas, pavardė |
|
|||
|
|
Asmens, gavusio paslaugas, vardas, pavardė |
Paslaugų teikimo laikotarpis |
Paslaugų pobūdis (nurodyti, kokios paslaugos suteiktos) |
Paslaugų periodiškumas (dienų per savaitę, valandų per dieną) |
Suteiktų paslaugų trukmė (valandų skaičius) |
| 1.1. |
|
|
|
|
|
| … |
|
|
|
|
|
| 2. |
Asmeninio asistento vardas, pavardė |
|
|||
|
|
Asmens, gavusio paslaugas, vardas, pavardė |
Paslaugų teikimo laikotarpis |
Paslaugų pobūdis (nurodyti, kokios paslaugos suteiktos) |
Paslaugų periodiškumas (dienų per savaitę, valandų per dieną) |
Suteiktų paslaugų trukmė (valandų skaičius) |
| 2.1. |
|
|
|
|
|
| … |
|
|
|
|
|
| Bendras paslaugų gavėjų skaičius |
|
|
|
||
| Bendra suteiktų paslaugų trukmė (val.) |
|
|
|
||
Įstaigos vadovas ________________ _____________________
(parašas) (vardas, pavardė)
Rengėjas________________________________________
(vardas, pavardė, tel. Nr. el. pašto adresas)
___________