LIETUVOS TRANSPORTO SAUGOS ADMINISTRACIJOS

DIREKTORIUS

Įsakymas

DĖL FIZINIŲ ASMENŲ, PAGEIDAUJANČIŲ VYKDYTI KROVINIŲ KROVIMO IR TVIRTINIMO VAGONUOSE DARBŲ VADOVŲ FUNKCIJAS, žinių tikrinimo tvarkos aprašo PATVIRTINIMO

2021 m. sausio 27 d. Nr. 2BE-30

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos geležinkelių transporto eismo saugos įstatymo 21 straipsnio 3 ir 5 dalimis:

1. T v i r t i n u Fizinių asmenų, pageidaujančių vykdyti krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose darbų vadovų funkcijas, žinių tikrinimo tvarkos aprašą (pridedama).

2. P r i p a ž į s t u netekusiu galios Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2004 m. spalio 14 d. įsakymą Nr. V-30 „Dėl Fizinių asmenų, pageidaujančių vykdyti krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose darbų vadovų funkcijas, žinių tikrinimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ su visais pakeitimais ir papildymais.

3. I n f o r m u o j u, kad šis įsakymas nustatyta tvarka skelbiamas Teisės aktų registre ir Lietuvos transporto saugos administracijos interneto svetainėje.

Administracijos direktorius                                                                                           Genius Lukošius

PATVIRTINTA

Lietuvos transporto saugos administracijos 

direktoriaus

2021 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. 2BE-30

FIZINIŲ ASMENŲ, PAGEIDAUJANČIŲ VYKDYTI KROVINIŲ KROVIMO IR TVIRTINIMO VAGONUOSE DARBŲ VADOVŲ FUNKCIJAS, ŽINIŲ TIKRINIMO TVARKOS APRAŠAS

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Fizinių asmenų, pageidaujančių vykdyti krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose darbų vadovų funkcijas (toliau – asmenys), žinių tikrinimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato prašymų laikyti egzaminą pateikimo tvarką, prašymo formą, asmenų, siekiančių gauti pažymėjimą, patvirtinantį, kad asmuo pasirengęs dirbti krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose darbų vadovu (toliau – pažymėjimas), žinių tikrinimo tvarką, pažymėjimų išdavimo tvarką.

2. Egzaminavimo metu tikrinamos ir vertinamos asmenų, siekiančių gauti pažymėjimus, žinios iš Krovinių vežimo geležinkelio transportu taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2000 m. birželio 20 d. įsakymu Nr. 174 „Dėl krovinių vežimo geležinkelio transportu taisyklių tvirtinimo“, Krovinių krovimo ir tvirtinimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2003 m. lapkričio 5 d. įsakymu Nr. 3-611 „Dėl Krovinių krovimo ir tvirtinimo taisyklių patvirtinimo“.

3. Šiame Apraše vartojamos sąvokos suprantamos taip, kaip apibrėžtos Lietuvos Respublikos geležinkelių transporto kodekse ir Lietuvos Respublikos geležinkelių transporto eismo saugos įstatyme (toliau – GTESĮ).

II SKYRIUS

PRAŠYMŲ LAIKYTI EGZAMINĄ PATEIKIMAS

4. Fiziniai asmenys, pageidaujantys gauti pažymėjimus (toliau – egzaminuojamieji), GTESĮ 22 straipsnio 1 dalyje nurodytam egzaminavimo centrui (toliau – egzaminavimo centras) turi pateikti prašymą laikyti egzaminą, kurio turinys turi atitikti Aprašo 1 priedą.

5. Prašymą egzaminuojamasis egzaminavimo centrui gali pateikti atvykęs į egzaminavimo centrą arba paštu, per kurjerį arba egzaminavimo centro interneto svetainėje nurodytu elektroninio pašto adresu arba faksu. Kai prašymas teikiamas atvykus į egzaminavimo centrą, paštu ar per kurjerį – pateikiamas užpildytos ir pasirašytos prašymo formos originalas. Teikiant prašymą elektroniniu paštu, pateikiama užpildyta ir elektroniniu parašu pasirašyta elektroninė prašymo forma arba skenuota užpildytos ir pasirašytos prašymo formos kopija. Kai prašymas teikiamas faksu – pateikiama skenuota užpildytos ir pasirašytos prašymo formos kopija. Prašymą gali pateikti ir egzaminuojamojo įgaliotas asmuo, pateikęs rašytinį įgaliojimą ar jo kopiją Lietuvos Respublikos civilinio kodekso nustatyta tvarka.

6. Egzaminavimo centras ne vėliau kaip per vieną darbo dieną nuo prašymo gavimo dienos patikrina, ar prašyme nurodyti visi reikalingi duomenys, ar nėra netikslumų ar klaidingų duomenų ir:

6.1. prašyme nurodytu el. pašto adresu išsiunčia pranešimą apie pateikto prašymo ir prie jo pridedamų dokumentų registravimą; jei egzaminuojamasis el. pašto neturi, informuojama kitomis jo prašyme nurodytomis priemonėmis;

6.2. kai pateiktas prašymas atitinka Aprašo 1 priedo turinio reikalavimus, egzaminuojamasis papildomai informuojamas, kad jam leidžiama laikyti egzaminą, ir nurodoma egzamino laikymo data ir laikas. Egzaminavimo centras, jei egzaminuojamasis nepageidauja egzaminą laikyti vėliau, įvykdo egzaminą per GTESĮ 21 straipsnio 6 dalyje nurodytą terminą;

6.3. kai pateikta netiksli, neišsami (ne visa) informacija, klaidingi duomenys, egzaminuojamasis papildomai apie tai informuojamas, nurodant trūkumus ir nustatant 5 darbo dienų terminą trūkumams pašalinti. Jeigu per egzaminavimo centro nustatytą terminą egzaminuojamasis nepašalina egzaminavimo centro nurodytų prašymo trūkumų, prašymas paliekamas nenagrinėtas.

III SKYRIUS

EGZAMINAVIMO TVARKA

7. Egzaminavimo centras organizacinėmis ir techninėmis priemonėmis užtikrina, kad egzaminai būtų vykdomi skaidriai, nešališkai, laikantis teisės aktų reikalavimų ir egzaminų klausimų slaptumo principo.

8. Egzaminuojamųjų žinias tikrina egzaminavimo centro paskirtas darbuotojas (toliau – egzaminuotojas), kuris turi būti pasirašęs nešališkumo deklaraciją ir konfidencialumo pasižadėjimą (2 ir 3 priedai). Egzaminuotojas šiame punkte nurodytus dokumentus turi pasirašyti ir pateikti egzaminavimo centro vadovui iki egzaminuotojo paskyrimo vykdyti egzaminą. Šiame punkte nurodytus dokumentus saugo egzaminavimo centras.

9. Egzaminai vykdomi valstybine kalba. Jeigu egzaminuojamasis nesupranta valstybinės kalbos, egzamino metu gali dalyvauti vertėjas, gebantis versti į egzaminuojamajam suprantamą kalbą. Vertėjo dalyvavimą egzamine užtikrina ir vertėjo išlaidas sumoka egzaminuojamasis.

10. Egzaminai vykdomi kompiuteriu egzaminavimo programoje, jei egzaminavimo centras ją naudoja, arba raštu.

11. Egzaminai vykdomi tokia tvarka:

11.1. egzaminuojamasis, atvykęs laikyti egzamino, privalo su savimi turėti ir egzaminuotojui pateikti asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą (Lietuvos Respublikos pasą, asmens tapatybės kortelę, leidimą nuolat gyventi Lietuvos Respublikoje ar kitą asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą). Egzaminuotojas privalo patikrinti egzaminuojamojo tapatybę. Egzaminuojamajam, nepateikusiam asmens tapatybės dokumento, egzamino laikyti neleidžiama;

11.2. vertėjas, dalyvaujantis egzamine, privalo egzaminuotojui pateikti asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą (Lietuvos Respublikos pasą, asmens tapatybės kortelę, leidimą nuolat gyventi Lietuvos Respublikoje ar kitą asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą). Nepateikus šio dokumento, vertėjui egzamine dalyvauti neleidžiama. Vertėjui egzamino metu draudžiama naudotis bet kokia medžiaga ir informacijos šaltiniais, mobiliojo ryšio ir kitomis informacijos perdavimo, priėmimo ar įrašymo priemonėmis, kalbėtis su kitais egzaminuojamaisiais, išskyrus pokalbius atliekant vertimą, kitaip jiems trukdyti ar daryti įtaką pasirenkant testo atsakymų variantus. Vertėjas gali naudotis žodynu. Nustačius bent vieną iš šiame punkte išvardytų pažeidimų, vertėjas ir egzaminuojamasis šalinami iš egzamino ir egzaminas laikomas neišlaikytu, egzaminavimo programoje arba Fizinių asmenų, pageidaujančių vykdyti krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose darbų vadovų funkcijas, egzamino protokole (toliau – Protokolas) (4 priedas) nurodomas šio pažeidimo faktas;

11.3. egzaminuotojas, patikrinęs egzaminuojamojo tapatybę, jam išduoda egzamino testą ir Protokolą, o jei egzaminas laikomas kompiuteriu egzaminavimo programoje, – identifikavimosi ir prisijungimo prie egzaminavimo programos duomenis;

11.4. egzaminuotojas prieš egzaminą egzaminuojamąjį supažindina su egzamino vykdymo ir laikymo tvarka;

11.5. egzamino metu egzamino patalpoje gali būti egzaminuotojas, egzaminuojamieji ir Aprašo 9 punkte nurodytu atveju vertėjas, Lietuvos transporto saugos administracijos (toliau – Administracija) įgalioti asmenys;

11.6. egzamino metu egzaminuojamasis sprendžia testą su pasirenkamais atsakymų variantais. Testas sudaromas iš klausimų, atsitiktiniu būdu parenkamų iš klausimų-atsakymų katalogų, suderintų su Administracija;

11.7. testą sudaro 30 klausimų. Kiekvienas klausimas turi turėti 3 atsakymų variantus, iš kurių vienas atsakymas būtų teisingas, likusieji – neteisingi. Atsakydamas į klausimą, egzaminuojamasis pasirenka, jo manymu, teisingą atsakymą;

11.8. atsakydamas į klausimus raštu, egzaminuojamasis įrašo į Protokolo 1 dalį atsakymus, kurie, jo manymu, yra teisingi. Egzaminuojamieji atsakymų numerius turi rašyti aiškiai ir įskaitomai. Rašyti atsakymų numerius pieštuku, taip pat naudoti korektūros priemones (tepiklius) draudžiama. Jei atsakymo numeris taisomas, egzaminuojamasis šalia pataisyto numerio pasirašo. Atsakymai, įrašyti pažeidžiant šiame punkte nustatytą tvarką, laikomi neteisingais;

11.9. testui spręsti skiriama 1,5 valandos. Egzaminuojamasis egzaminą gali baigti anksčiau. Pasibaigus skirtam laikui, egzamino laikymas nutraukiamas. Neatsakyti klausimai laikomi neteisingai atsakytais;

11.10. egzaminuojamasis, nebaigęs atsakinėti į testo klausimus, egzamino metu gali išeiti iš egzaminų patalpos tik egzaminuotojui leidus. Egzamino laikas nepratęsiamas. Jeigu egzaminuojamasis be leidimo išeina iš egzaminų patalpos, jo egzamino rezultatai nevertinami, o egzaminas laikomas neišlaikytu;

11.11. egzamino metu egzaminuojamasis gali naudotis šio Aprašo 2 punkte nurodytais teisės aktais. Teisės aktais, kuriais leidžiama naudotis, egzaminuojamasis pasirūpina pats;

11.12. egzamino metu draudžiama naudotis mobiliojo ryšio ir kitomis informacijos perdavimo, priėmimo ar įrašymo priemonėmis, naudotis bet kokia kita informacija (išskyrus nurodytą Aprašo 11.11 papunktyje), kalbėti su kitais asmenimis, išskyrus pokalbius su vertėju jam atliekant vertimą. Nustačius bent vieną iš šiame punkte įvardintų pažeidimų, egzaminuojamasis ir (ar) vertėjas šalinami iš egzamino, o egzaminas laikomas neišlaikytu, egzaminavimo programoje arba Protokole nurodomas šio pažeidimo faktas;

11.13. egzaminuojamasis, atsakęs į visus egzamino klausimus, egzaminavimo programoje patvirtina savo pasirinktus atsakymus ir pateikia juos automatiniam įvertinimui, o jei egzaminas laikomas raštu, egzamino testą ir Protokolą grąžina egzaminuotojui; 

11.14. egzaminuotojas, gavęs iš egzaminuojamojo Protokolą, patikrina įrašytus atsakymų numerius. Jeigu buvo nurodytas neteisingas atsakymo numeris, egzaminatorius kitos spalvos rašikliu jį perbraukia ir šalia įrašo teisingą atsakymo numerį;

11.15. laikoma, kad egzaminas išlaikytas, jei egzaminuojamasis teisingai atsako į ne mažiau kaip 25 testo klausimus;

11.16. jeigu egzaminuojamasis į egzaminą neatvyko, egzaminuotojas egzaminavimo programoje arba Protokole pažymi, kad egzaminuojamasis „neatvyko“;

11.17. jeigu egzaminuojamasis į egzaminą atvyko pavėlavęs, egzaminą leidžiama laikyti, tačiau egzamino laikas nepratęsiamas. Egzaminuojamajam nesutikus, jis turi iš naujo užsiregistruoti į egzaminą. Šios aplinkybės užfiksuojamos egzaminavimo programoje arba Protokole;

11.18. jeigu egzamino metu sugenda programinė ar techninė įranga, egzamino rezultatas anuliuojamas, o egzaminas turi būti perlaikomas pateikiant kitą testą tą pačią ar kitą egzaminavimo centro paskirtą dieną pašalinus įrangos gedimus arba egzaminavimo centrui pateikus egzaminuojamajam testą raštu. Tokiu atveju pakartotinai mokėti už egzamino perlaikymą nereikia;

11.19. egzaminuojamieji gali susipažinti su egzamino vertinimu po egzamino rezultatų paskelbimo.

12. Egzaminavimo centras informuoja egzaminą laikiusį asmenį apie jo žinių patikrinimo įvertinimą GTESĮ 21 straipsnio 7 dalyje nustatytu terminu. Egzaminuotojas egzamino klausimų atsakymų komentuoti neprivalo.

13. Egzamino perlaikymų skaičius yra neribojamas.

14. Egzaminavimo centras informaciją apie asmenis, išlaikiusius egzaminus, ne vėliau kaip kitą darbo dieną po egzamino laikymo privalo pateikti Administracijai elektroninio pašto adresu ltsa@ltsa.lrv.lt arba raštu. Administracijai pateikiama ši informacija: asmens, išlaikiusio egzaminą, vardas, pavardė, gimimo data, egzamino išlaikymo data, pažymėjimo žymuo, numeris, pažymėjimo išdavimo data, asmeniui suteiktos teisės apibūdinimas.

IV SKYRIUS

PAŽYMĖJIMŲ IŠDAVIMO TVARKA

15. Pažymėjimas žymimas žymeniu – DV.

16. Asmeniui, išlaikiusiam egzaminą, egzaminavimo centras per GTESĮ 21 straipsnio 7 dalyje nustatytą terminą išduoda elektroninį pažymėjimą. Išlaikiusio egzaminą asmens pageidavimu egzaminavimo centras per 1 darbo dieną neatlygintinai išduoda pažymą apie pažymėjimo išdavimą.

V SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

17. Informacija apie išduotus pažymėjimus GTESĮ 21 straipsnio 12 dalyje nustatyta tvarka ir terminais skelbiama Administracijos interneto svetainėje www. ltsa.lrv.lt.

18. Pateikti prašymai ir kiti dokumentai, Aprašo 8 punkte nurodytos egzaminuotojų pasirašytos nešališkumo deklaracijos ir konfidencialumo pasižadėjimai tvarkomi ir saugomi 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB, Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo ir Lietuvos Respublikos dokumentų ir archyvų įstatymo nustatyta tvarka ir periodiškumu.

19. Jei egzaminavimo centrui panaikinama teisė vykdyti egzaminavimą, egzaminavimo centras ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo tokios teisės panaikinimo turi Administracijai raštu pateikti turimus asmenų, egzaminavimo centre išlaikiusių egzaminus ir gavusių pažymėjimus, kontaktinius duomenis (vardą, pavardę, gimimo datą, el. pašto adresą, gyvenamosios vietos adresą, telefono numerį).

______________

Fizinių asmenų, pageidaujančių vykdyti

krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose

darbų vadovų funkcijas, žinių tikrinimo

tvarkos aprašo

1 priedas

(Prašymo laikyti egzaminą pavyzdinė forma)

______________________________________________________________________________

(fizinio asmens vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamosios vietos adresas, telefono Nr., el. pašto adresas) *

______________________________________________________________________________

(įgalioto atstovo vardas, pavardė, adresas, telefono Nr., el. pašto adresas) *

Egzaminavimo centrui _________________________________

(egzaminavimo centro pavadinimas)

PRAŠYMAS LAIKYTI EGZAMINĄ

_________________

(data)

__________________

(vieta)

Prašau leisti laikyti egzaminą krovimo ir tvirtinimo vagonuose darbų vadovo pažymėjimui gauti.

Pridedama:

1. Įgaliojimas (pridedama, jei prašymą teikia įgaliotas asmuo) ______________________________________________________________________________

2. Kita (nurodoma, jei kartu teikiami kiti dokumentai) ______________________________________________________________________________

Teikdamas šį prašymą patvirtinu, kad jame nurodyta informacija yra teisinga ir išsami.

Informaciją pageidauju gauti: ______________________________________________________________________________

(nurodomas konkretus informacijos gavimo būdas)

Pageidauju egzaminą laikyti: ______________________________________________

(nurodoma, jei pageidaujama egzaminą laikyti vėliau nei per 18 darbo dienų nuo prašymo laikyti egzaminą pateikimo. Nenurodžius pageidaujamos egzamino laikymo datos, ją paskiria egzaminavimo centras)

(kita lapo pusė)

Pageidauju laikyti egzaminą dalyvaujant vertėjui į ________________________________________________________________________ kalbą.

(nurodoma kalba, į kurią turi būti verčiama egzaminuojamajam). Įsipareigoju apmokėti už vertėjo paslaugas iki paskirtos egzamino datos.

Esu informuotas ir sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi egzaminavimo tikslais.

* Pastaba. Jei asmuo atitinkamų duomenų neturi, jis gali jų nenurodyti (pvz., el. pašto adreso).

______________________                     ___________________       

(vardas, pavardė)                                         (parašas)

Fizinių asmenų, pageidaujančių vykdyti

krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose darbų

vadovų funkcijas, žinių tikrinimo tvarkos aprašo

2 priedas

(Egzaminuotojo nešališkumo deklaracijos forma)

(egzaminavimo centro teisinė forma ir pavadinimas)

(egzaminuotojo vardas, pavardė)

EGZAMINUOTOJO NEŠALIŠKUMO DEKLARACIJA

20__m._______________ d.

_____________

(vieta)

Vykdydamas fizinių asmenų, pageidaujančių vykdyti krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose darbų vadovų funkcijas, egzaminus pasižadu:

1. Būti objektyvus ir nešališkas, laikytis teisės aktų reikalavimų, egzaminuojamųjų lygiateisiškumo ir nediskriminavimo principų.

2. Nedelsdamas raštu informuoti egzaminavimo centro vadovą ir nusišalinti nuo egzamino vykdymo, paaiškėjus, kad egzaminuojamasis yra susijęs su manimi santuokos, artimos giminystės ar svainystės ryšiais arba esant bet kokioms kitoms aplinkybėms, dėl kurių negaliu laikytis 1 punkte nustatytų reikalavimų.

Man išaiškinta, kad asmenys, susiję su manimi santuokos, artimos giminystės ar svainystės ryšiais, yra: sutuoktinis, seneliai, tėvai (įtėviai), vaikai (įvaikiai), jų sutuoktiniai, vaikaičiai, broliai, seserys ir jų vaikai, taip pat sutuoktinio tėvai, broliai, seserys ir jų vaikai.

____________________                                             ____________________

(vardas, pavardė)                                                                      (parašas)

Fizinių asmenų, pageidaujančių vykdyti

krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose darbų

vadovų funkcijas, žinių tikrinimo tvarkos aprašo

3 priedas

(Egzaminuotojo konfidencialumo pasižadėjimo forma)

(egzaminavimo centro teisinė forma ir pavadinimas)

(egzaminuotojo vardas, pavardė)

EGZAMINUOTOJO KONFIDENCIALUMO PASIŽADĖJIMAS

20__m._______________ d.

_____________

(vieta)

Vykdydamas fizinių asmenų, pageidaujančių vykdyti krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose darbų vadovų funkcijas, egzaminus pasižadu:

1. Laikytis egzaminų klausimų slaptumo principo ir jokiems asmenims neatskleisti egzaminų klausimų-atsakymų katalogo (-ų) klausimų ir atsakymų.

2. Saugoti ir tik įstatymų bei kitų teisės aktų nustatyta tvarka ir tikslais naudoti visą su egzaminais susijusią informaciją, kuri man taps žinoma vykdant pavestus egzaminus.

3. Man patikėtus dokumentus saugoti tokiu būdu, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar jais pasinaudoti.

Esu įspėtas, kad pažeidęs šį pasižadėjimą atsakysiu Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

____________________                                  ____________________

(vardas, pavardė)                                                      (parašas)

Fizinių asmenų, pageidaujančių vykdyti

krovinių krovimo ir tvirtinimo vagonuose

darbų vadovų funkcijas, žinių tikrinimo tvarkos

aprašo

4 priedas

FIZINIŲ ASMENŲ, PAGEIDAUJANČIŲ VYKDYTI KROVINIŲ KROVIMO IR TVIRTINIMO VAGONUOSE DARBŲ VADOVŲ FUNKCIJAS, EGZAMINO PROTOKOLAS

______________________

(data, Nr.)

______________

(vieta)

______________________________________________________________________________

(Egzaminuojamojo vardas, pavardė, gimomo data)

Pildo egzaminuojamasis:

1. Testo Nr. ______

Klausimo Nr.	Atsakymo (-ų) Nr.	Klausimo Nr.	Atsakymo (-ų) Nr.
1		16
2		17
3		18
4		19
5		20
6		21
7		22
8		23
9		24
10		25
11		26
12		27
13		28
14		29
15		30

Egzaminuojamasis              ________________                  _________________________

^{(parašas)                                                              (vardas, pavardė)}

Pildo egzaminatorius:

2. Egzamino rezultatai

Teisingai atsakytų klausimų skaičius

Klaidingai atsakytų klausimų skaičius

Rezultatas balais

IŠVADA (išlaikė / neišlaikė)

3. Pastabos: (pažymėti)

□ Neatvyko                                              □ Kalbėjo                      □ Vėlavo

□ Naudojosi informacijos perdavimo ir priėmimo priemonėmis   

□ Be leidimo išėjo iš egzamino patalpos □ Nepasirašė protokolo

□ Kita

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Egzaminuotojas                  ________________                  _________________________

^{(parašas)                                                              (vardas, pavardė)}