VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS
PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2005 M. LAPKRIČIO 22 D. ĮSAKYMO nR. 1K-149 „DĖL SPRENDIMŲ DĖL VAISTŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ LABAI RETOMS LIGOMS IR BŪKLĖMS GYDYTI KOMPENSAVIMO IR DĖL NENUMATYTŲ ATVEJŲ PRIĖMIMO KOMISIJOS DARBO REGLAMENTo patvirtinimo“ PAKEITIMO
2015 m. sausio 28 d. Nr. 1K-27
Vilnius
P a k e i č i u Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos darbo reglamentą, patvirtintą Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2005 m. lapkričio 22 d. įsakymu Nr. 1K-149 „Dėl Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos darbo reglamento patvirtinimo“:
1. Pakeičiu 7 punktą ir jį išdėstau taip:
„7. Komisiją techniškai aptarnauja VLK Vaistų kompensavimo skyrius. Komisijos posėdžiams pažymas rengia:
7.1. Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus specialistai (reglamento 8.10 papunktyje nurodytais klausimais);
7.2. Paslaugų ekspertizės, metodinio vadovavimo ir kontrolės skyriaus specialistai (reglamento 8.2 ir 8.5 papunkčiuose nurodytais klausimais);
7.3. Sveikatos priežiūros įstaigų aprūpinimo skyriaus specialistai (reglamento 8.4, 8.6, 8.8 ir 8.11 papunkčiuose nurodytais klausimais);
2. Pakeičiu 8.2 papunktį ir jį išdėstau taip:
„8.2. priima sprendimus dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kurios teikiamos ir už kurias mokama sveikatos apsaugos ministro įsakymų nustatyta tvarka, išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis labai retų ligų ir būklių bei nenumatytais atvejais, nenurodytais pirmiau minėtuose įsakymuose.“
4. Pakeičiu 13.2 papunktį ir jį išdėstau taip:
5. Papildau 13.7 papunkčiu:
„13.7. jei ambulatoriniam gydymui ar paciento slaugai namuose reikiamą vaistą ir (ar) MPP arba analogišką vaistą ir (ar) MPP, kuriuo gali būti pakeičiamas prašomas kompensuoti vaistas ir (ar) MPP, gydymo įstaiga jau perka stacionare gydomų pacientų poreikiui užtikrinti pagal metines viešojo pirkimo sutartis, nurodoma šio vaisto ir (ar) MPP pirkimo kaina (įskaitant pridėtinės vertės mokestį);“.
6. Pakeičiu 16 punktą ir jį išdėstau taip:
7. Pakeičiu 23.6 papunktį ir jį išdėstau taip:
„23.6. jei paciento gydymo kompensuojamaisiais vaistais ir (ar) MPP išlaidos per metus arba per nurodytą gydymo kursų laikotarpį (jei skiriamas ilgesnis nei 6 mėnesių gydymas) yra didesnės negu 29 000 eurų, siūlyti VLK derėtis su vaistų ir (ar) MPP gamintojais dėl šių išlaidų kompensavimo sumos sumažinimo;“.
Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos darbo reglamento
4 priedas
(Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos pažymos
apie lėšų gydymo išlaidoms kompensuoti poreikį formos pavyzdys)
VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
SPRENDIMŲ DĖL VAISTŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ LABAI RETOMS LIGOMS IR BŪKLĖMS GYDYTI KOMPENSAVIMO IR DĖL NENUMATYTŲ ATVEJŲ PRIĖMIMO KOMISIJOS PAŽYMA
APIE LĖŠŲ GYDYMO IŠLAIDOMS KOMPENSUOTI POREIKĮ
20.........-....-...... Nr.
Vilnius
Pareiškėjo vardas ir pavardė, prašymo kompensuoti dėl labai retos ligos ar būklės, retos ligos ar nenumatytu atveju skiriamų vaistų ir (ar) medicinos pagalbos priemonių (toliau – MPP) įsigijimo išlaidas (toliau – prašymas) data ir numeris, lapų skaičius (pridedama):
|
|
Paciento vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamosios vietos adresas, asmens sveikatos priežiūros įstaiga, prie kurios pacientas yra prisirašęs, draustumas privalomuoju sveikatos draudimu:
|
|
Klinikinė diagnozė, kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM):
|
|
labai reta liga, reta liga, reta būklė, nenumatytas atvejis
(reikiamą pažymėti)
Ligos numeris pagal Europos retų ligų sąrašą, pateiktą tinklalapyje Orphanet, ligos paplitimą ar retumą patvirtinantys duomenys:
|
|
Pacientui anksčiau taikyto gydymo aprašymas:
|
|
Gydytojų konsiliumo data, numeris, išvados apie vaisto ir (ar) MPP skyrimo tikslingumą:
|
|
Vaisto stiprumas, vaisto forma, dozių skaičius pakuotėje, reikiama vienkartinė (dienos) dozė, reikiamas vaisto kiekis (iš viso). MPP matmenys, forma ir reikiamas kiekis (iš viso):
|
|
Vaistas (reikiamą pažymėti):
registruotas Lietuvoje ;
registruotas Europos ekonominės erdvės valstybėse ;
neregistruotas (vardinis) ; ;
kita .
MPP (reikiamą pažymėti):
leista naudoti Lietuvoje ;
gaminama pagal individualų užsakymą ;
 |
kita .
Gydymo vaistais kurso ir (ar) gydymo naudojant MPP trukmė mėnesiais (nurodomas gydymo kursų skaičius):
|
|
Vaisto ir (ar) MPP kainų rinkos analizė (kaina eurais, įskaitant PVM):
|
|
Mažiausia galima vaisto ir (ar) MPP kaina (1 pakuotės arba 1 vnt. kaina eurais, įskaitant PVM):
|
|
Didžiausia galima vaisto ir (ar) MPP įsigijimo išlaidų kompensavimo suma eurais, įskaitant PVM (iš viso):
|
|
Vaisto ir (ar) MPP įsigijimo išlaidų kompensavimo garantijos galiojimo trukmė (mėnesiais):
|
|
| Eksperto siūlymas komisijai (reikiamą pažymėti):
1. visiškai kompensuoti gydymo išlaidas ;
3. nekompensuoti gydymo išlaidų ;
4. skirti papildomą ekspertizę, jei trūksta duomenų sprendimui priimti ;
5. nepriimti sprendimo (jei pateiktas klausimas nepriskiriamas komisijos kompetencijai) ;
;
|
Siūlymo pagrindimas:
|
|
Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto išlaidų straipsnis, pagal kurį skiriamos lėšos vaistų ir (ar) MPP įsigijimo išlaidoms kompensuoti:
|
|
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos
darbuotojo, atliekančio eksperto funkcijas:
Pareigos Parašas Vardas, pavardė
Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos
priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos darbo reglamento
5 priedas
(Gydymo išlaidų kompensavimo paraiškos formos pavyzdys)
VšĮ ___________________________________________________________
(juridinio asmens pavadinimas, kodas Juridinių asmenų registre, adresas)
Valstybinei ligonių kasai
prie Sveikatos apsaugos ministerijos
Europos a. 1, 03505 Vilnius
GYDYMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO PARAIŠKA
20...… - ..... - ..... Nr.
Vadovaudamiesi Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos darbo reglamentu, patvirtintu Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2005 m. lapkričio 22 d. įsakymu Nr. 1K-149, ir pateiktais dokumentais, prašome kompensuoti šias asmens sveikatos priežiūros įstaigos išlaidas pacientų suvartotiems vaistams ir (ar) panaudotoms medicinos pagalbos priemonėms (MPP):
| Eil. Nr. |
Paciento vardo pirmoji raidė ir pavardė |
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VLK) garantinio rašto data |
VLK garantinio rašto numeris |
VLK garantiniame rašte nurodyta bendra gydymo išlaidų kompensuojamoji suma (eurais), įskaitant PVM |
Bendra gydymo išlaidų kompensuojamoji suma pagal pridedamą sąskaitą faktūrą (eurais), įskaitant PVM |
Sąskaitos faktūros data ir numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
x |
x |
x |
|
x |
Suma žodžiais (įskaitant PVM)
Banko pavadinimas ir kodas
Sąskaitos numeris
PRIDEDAMA. .......... lapų.
Pareigos Parašas Vardas, pavardė
Rengėjo nuoroda