Rekvizitai patvirtinti

Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos

inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko

2016 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. 1V-128

(Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos

inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko

2020 m. balandžio 20 d. įsakymo Nr. 1V-61

redakcija)

___________________________________________________________________

(Pranešimo pateikėjo vardas ir pavardė,

_________________________________________________________________

asmens kodas, el. paštas, telefonas, mob. telefonas, faksas)

Valstybinei teritorijų planavimo ir statybos inspekcijai

prie Aplinkos ministerijos

PraNešimas apie statybos pradžią, rangovo (-ų) ir pagrindinių statybos sričių vadovų pasamdymą ar paskyrimą

20 ___ m. __________________ d. Nr. _________________

(data)

______________

(vieta)

Pranešu apie numatomą statybos pradžią, rangovo (-ų) ir pagrindinių statybos sričių vadovų pasamdymą ar paskyrimą.

Duomenys apie statybą leidžiantį dokumentą

Yra / Nėra

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Išdavimo data __________________ , Nr. _________________________________________________

Išdavęs subjektas _____________________________________________________________________

Statybos pradžios data _______________________________________________________________

StatinYs (-iai), kuriam (-iems) pasamdytas (-i) ar paskirtas (-i) rangovas (-ai) ir pagrindiniai statybos sričių vadovai

Statinio (-ių) duomenys

Statybos rūšis_______________________________________________________________________________

Paskirtis ____________________________________________________________________________

Kategorija __________________________________________________________________________

Laikinas statinys Taip / Ne , bus naudojamas iki (jeigu laikinas) _______________________________

Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. _____________________________________________________________

Žemės sklypo (-ų) adresas (-ai) __________________________________________________________

Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose bus atliekami statybos darbai, duomenys

Unikalus Nr. ________________________________________________________________________

Paskirtis _____________________ , būsima paskirtis _______________________________________

Duomenys apie rangovą (-us)

Fizinio asmens vardas, pavardė / juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių pavadinimas, kodas

___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p._______________ , tel. ___________ , mob. tel. _______________ , faks. _______________

Fizinio asmens gyvenamoji vieta _______________________________________________________

Juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių buveinė________________________

Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys

Pavadinimas ____________________________ , data _______________________________________

Duomenys apie statinio (-ių) statybos vadovą (-us)

Fizinio asmens vardas, pavardė

___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p.______________ , tel. ____________ , mob. tel. _______________ , faks. __________________

Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys

Pavadinimas ____________________________ , data _______________________________________

Duomenys apie statinio (-ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us)

Fizinio asmens vardas, pavardė

___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p._______________ , tel. ____________ , mob. tel. ______________ , faks. __________________

Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys

Pavadinimas ____________________________ , data _______________________________________

Duomenys apie statinio projektą

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Parengimo metai ________________ , numeris ____________________________________________

Duomenys apie statytoją

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių pavadinimas, juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių kodas ___________________________________________________________________________________

Kontaktinė informacija

El. p.______________ , tel. ____________ , mob. tel. ______________ , faks. ___________________

Juridinio asmens, kitos užsienio organizacijos ar jų padalinių buveinė____________________________

Duomenys apie statinio (-ių) projektuotoją

Fizinio asmens vardas, pavardė / juridinio asmens pavadinimas, kodas ___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p.______________ , tel. ___________ , mob. tel. _______________ , faks. ___________________

Duomenys apie statinio projekto vadovą

Fizinio asmens vardas, pavardė

___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p._______________ , tel. _____________ , mob. tel. ______________ , faks. _________________

Duomenys apie statinio projekto vykdymo priežiūros vadovą

Fizinio asmens vardas, pavardė

___________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ________________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _________________________________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. _____________ , mob. tel. _____________ , faks. _________________

Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys

Pavadinimas ____________________________ , data _______________________________________

Ar bus pildomas elektroninis statybos darbų žurnalas?

Taip /ne

Patvirtinu, jog man žinoma, kad vadovaujantis statybos techninio reglamento STR 1.05.01:2017 „Statybą leidžiantys dokumentai. Statybos užbaigimas. Statybos sustabdymas. Savavališkos statybos padarinių šalinimas. Statybos pagal neteisėtai išduotą statybą leidžiantį dokumentą padarinių šalinimas“, patvirtinto Aplinkos ministro 2016 m. gruodžio 12 d. įsakymu Nr. D1-878, 39.6 papunkčiu statytojas privalo sudaryti galimybę statybos valstybinės priežiūros institucijos atstovams prisijungti prie elektroninio statybos darbų žurnalo.

Pastaba. Jei kurie nors duomenys nepildomi, atitinkamos pastraipos, eilutės ar lentelės gali būti ištrinamos.

PRIDEDAMA:

1. Įgaliojimas pateikti pranešimą (tuo atveju, jei pranešimą pateikia įgaliotas asmuo), _ lap (-as, -ai).

2. Statybą leidžiantis dokumentas (jei jis neįregistruotas Lietuvos Respublikos statybos leidimų ir statybos valstybinės priežiūros informacinėje sistemoje „Infostatyba“), _ lap (-as, -ai, -ų).

3. Statinio projekto vykdymo priežiūros, statinio statybos ir statinio statybos techninės priežiūros vadovų pasamdymo ar paskyrimo dokumentų kopijos, _ lap (-as, -ai, -ų).

4. Statinio statybos techninės priežiūros vadovo (-ų) minimalaus darbo laiko apskaičiavimo (ų), kuris atliekamas pagal statybos techninį reglamentą STR 1.04.04:2017 „Statinio projektavimas, projekto ekspertizė“, patvirtintą Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2016 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. D1-738 „Dėl statybos techninio reglamento STR 1.04.04:2017„Statinio projektavimas, projekto ekspertizė“ patvirtinimo“, dokumento kopija (-os), _ lap (-as, -ai, -ų).

___________________________________ _________________________

(pranešimo pateikėjo vardas ir pavardė) (parašas)

_____________________