http://kontora.vlk.lt/K2K_FILES/2009-07/1033274496_1.jpg

 

VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS

PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

DIREKTORIUS

 

ĮSAKYMAS

DĖL valstybinės ligonių kasoS prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2008 m. Sausio 11 D. įsakymo NR. 1K-3

„dėl E 106 FORMOS PAŽYMŲ TVARKYMO APRAŠO PATVIRTINIMO“ Pakeitimo

 

2014 m. spalio 28 d. Nr. 1K-300

Vilnius

 

 

1. P a k e i č i u Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2008 m. sausio 11 d. įsakymą Nr. 1K-3 „Dėl E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo patvirtinimo“:

1.1. Išdėstau preambulę taip:

„Vykdydamas 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 35), 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentą (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 5 tomas, p. 72) ir atsižvelgdamas į Socialinės apsaugos sistemų koordinavimo administracinės komisijos 2009 m. birželio 12 d. sprendimą Nr. H1 dėl perėjimo nuo Reglamentų (EEB) Nr. 1408/71 ir Nr. 574/72 prie Reglamentų (EB) Nr. 883/2004 ir Nr. 987/2009 tvarkos ir Socialinės apsaugos sistemų koordinavimo administracinės komisijos sprendimų ir rekomendacijų taikymo (OL 2010 C 106, p. 13):“.

1.2. Įsakymu patvirtinto E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo:

1.2.1. Išdėstau 2.13 papunktį taip:

„2.13. Struktūrizuotas dokumentas – struktūrizuotas elektroninis dokumentas, kaip apibrėžta 2009 m. rugsėjo 16 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 987/2009, nustatančio Reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo įgyvendinimo tvarką (OL L 2009 m., Nr. 284, p. 1; toliau – Reglamentas (EB) Nr. 987/2009), 1 straipsnio d punkte, arba jo atspausdinta forma. Struktūrizuotų dokumentų formas patvirtino Socialinės apsaugos sistemų koordinavimo administracinė komisija.“

1.2.2. Papildau nauju 2.14 papunkčiu:

„2.14. Pasienio darbuotojas – darbuotojas, kaip apibrėžta 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo (toliau – Reglamentas (EB) Nr. 883/2004) 1 straipsnio f punkte.“

1.2.3. Papildau nauju 2.15 papunkčiu:

„2.15. Šeimos narys – asmuo, kaip apibrėžta Reglamento (EB) Nr. 883/2004 1 straipsnio i punkte.“

1.2.4. Ankstesnį 2.13 papunktį laikau 2.16 papunkčiu.

1.2.5. Papildau nauju 21 punktu:

„21. Reglamento (EB) Nr. 987/2009 95 straipsnyje nustatytu pereinamuoju laikotarpiu dėl informacijos pasikeitimo elektroninėmis priemonėmis:

21.1. TLK priima ir nagrinėja iš ES šalies kompetentingos įstaigos gautus SED ir E formos pažymas nepriklausomai nuo to, kad E formos pažymose pateikiamos nuorodos į 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83) ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 574/72, nustatantį Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83);

21.2. TLK, gavusi struktūrizuotą dokumentą, kuriuo prašoma išduoti dokumentą, patvirtinantį asmens teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje, išduoda atitinkamą struktūrizuotą dokumentą (6 priedas) ir registruoja duomenis išduotų E 106 formos pažymų apskaitos žurnale;

21.3. TLK, gavusi struktūrizuotą dokumentą, kuriuo patvirtinama ES šalies apdraustojo ar jo šeimos narių teisė gauti išmokas natūra Lietuvoje, išduoda atitinkamą struktūrizuotą dokumentą (6 priedas) ir registruoja duomenis gautų E 106 formos pažymų apskaitos žurnale.“

1.2.6. Išdėstau 3 punktą taip:

„3. E 106 LT formos pažymas TLK išduoda LR apdraustojo prašymu, kai jis asmeniškai ar per įgaliotą asmenį kreipiasi į TLK, arba pagal LR apdraustojo gyvenamosios vietos įstaigos pateiktą E 107 formos pažymą ar struktūrizuotą dokumentą.“

1.2.7. Pripažįstu netekusiu galios 4.3 papunktį.

1.2.8. Išdėstau 5.5 papunktį taip:

„5.5. pasienio darbuotojai papildomai pateikia deklaraciją, patvirtinančią, kad jie nors kartą per savaitę grįžta į gyvenamąją šalį;“.

1.2.9. Papildau 5.7 papunkčiu:

„5.7. asmenys, nurodyti 4.1 papunktyje, jei jie gyvenamojoje ES šalyje narėje arba kitoje ES šalyje narėje vykdo kitą veiklą (t. y. gauna pajamų, nuo kurių turi būti mokamos sveikatos draudimo įmokos), papildomai pateikia Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos užsienio išmokų tarnybos išduotą E 101 formos pažymą.“

1.2.10. Išdėstau 7 punkto pirmąją pastraipą taip:

„7. Per 20 darbo dienų nuo visų reikiamų dokumentų gavimo dienos, TLK atsakingasis darbuotojas Registre patikrina prašyme išduoti E 106 LT formos pažymą nurodyto asmens apdraustumą privalomuoju sveikatos draudimu. Nustačius, kad šis asmuo yra LR apdraustasis, TLK atsakingasis darbuotojas užpildo dviejų E 106 LT formos pažymos egzempliorių A dalį:“.

1.2.11. Išdėstau 7.5.1 papunktį taip:

„7.5.1. jei pažyma išduodama LR apdraustajam, dirbančiam Lietuvoje ir gyvenančiam kitoje ES šalyje, pažymi kryželiu 6.3 papunktį ir nurodo pažymos galiojimo pabaigos datą. Ši data negali būti vėlesnė kaip vieneri metai nuo E 106 LT formos pažymos 5 dalyje nurodytos dienos;“.

1.2.12. Pripažįstu netekusiu galios 13.2 papunktį.

1.2.13. Išdėstau 13.3 papunktį taip:

„13.3. išvykusiam LR apdraustajam išduotos E 106 LT formos pažymos duomenis įrašo į Registrą VLK nustatyta tvarka.“

1.2.14. Išdėstau 15 punktą taip:

„15. Iki kiekvienų metų kovo 1 d. TLK atsakingasis darbuotojas patikrina pagal išduotų E 106 LT formos pažymų registravimo žurnalą ir Registrą, ar išvykusieji LR apdraustieji, kuriems TLK išdavė E 106 LT formos pažymas, bei jų šeimos nariai neprarado teisės gyvenamojoje šalyje gauti išmokas natūra.“

1.2.15. Išdėstau 17.1 papunktį taip:

„17.1. įrašo į išduotų E 106 LT formos pažymų registravimo žurnalą patikslintą E 106 LT formos pažymos galiojimo nutraukimo datą. Jei TLK nesutinka su ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos E 108 LT formos pažymoje nurodyta patikslinta E 106 LT formos pažymos galiojimo nutraukimo data, išsiunčia šiai įstaigai atitinkamą struktūrizuotą dokumentą;“.

1.2.16. Išdėstau 17.2 papunktį taip:

„17.2. įrašo į Registrą E 106 LT formos pažymos galiojimo nutraukimo datą.“

1.2.17. Išdėstau 20 punktą taip:

„20. TLK atsakingasis darbuotojas per 14 dienų nuo ES šalies kompetentingos įstaigos išduotos E 106 formos pažymos gavimo dienos pagal Registro duomenis patikrina, ar ES šalies apdraustasis, kuriam išduota E 106 formos pažyma, ir pažymos 3 laukelyje nurodyti ES šalies apdraustojo šeimos nariai yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje, įvertina, kurios ES šalies sveikatos draudimo teisės aktai turėtų būti jiems taikomi vadovaujantis Reglamento (EB) Nr. 883/2004 nuostatomis, ir užpildo abiejų E 106 formos pažymos egzempliorių B dalį:

20.1. nustatęs, kad E 106 formos pažymos 2 ir (arba) 3 laukeliuose nurodyti asmenys yra apdrausti Lietuvoje ir pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 nuostatas jiems taikomi Lietuvos Respublikos teisės aktai, kryželiu pažymi E 106 formos pažymos 8 laukelio 8.1 papunktį. Nurodo 8.4 papunktyje, kad asmenys yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje;

20.2. nustatęs, kad E 106 formos pažymos 2 ir (arba) 3 laukeliuose nurodyti asmenys nėra apdrausti Lietuvoje arba yra apdrausti Lietuvoje, tačiau pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 nuostatas jiems taikomi kitos ES šalies teisės aktai, 8 laukelyje pažymi apie ES šalies apdraustojo ir Lietuvoje gyvenančių jo šeimos narių duomenų įrašymą į Registrą: kryželiu pažymi 8.1 ir 8.3 papunkčius ir užpildo 9 laukelį, nurodydamas kiekvieno kartu su ES šalies apdraustuoju Lietuvoje gyvenančio ir E 106 formos 3 laukelyje neįrašyto šeimos nario pavardę (-es), vardą (-us), gimimo datą, asmens kodą;

20.3. 10 laukelyje nurodo TLK, užpildžiusios E 106 formos pažymos B dalį, pavadinimą (10.1 papunktis), kodą (10.2 papunktis), adresą (10.3 papunktis), 10.4 papunktyje deda TLK spaudą, nurodo E 106 formos pažymos išdavimo datą (10.5 papunktis), deda asmens, užpildžiusio E 106 formos pažymos B dalį, spaudą, pasirašo (10.6 papunktis).“

1.2.18. Išdėstau 21 punktą taip:

„21. TLK atsakingasis darbuotojas ES šalies apdraustojo ir jo šeimos narių duomenis įrašo į Registrą ir elektroniniu būdu MS Excel programos priemonėmis užregistruoja gautą E 106 formos pažymą gautų E 106 formos pažymų registravimo žurnale (3 priedas).“

1.2.19. Išdėstau 26.4 papunktį taip:

„26.4. įrašo į Registrą patikslintą E 106 formos pažymos galiojimo pabaigos datą (E 108 LT formos pažymos 4.1 papunktis).“

1.2.20. Išdėstau 27 punktą taip:

„27. TLK, gavusi ES šalies kompetentingos įstaigos atsakymą – E 108 LT formos pažymą, kurios B dalis yra užpildyta šios kompetentingos įstaigos, vadovaudamasi E 108 LT formos pažymos B dalies 7 laukelio įrašais, elektroniniu būdu MS Excel programos priemonėmis įrašo į gautų E 106 formos pažymų registravimo žurnalą ir Registrą patikslintą E 106 formos pažymos galiojimo nutraukimo datą.“

1.2.21. Išdėstau 28.3 papunktį taip:

„28.3. įrašo į Registrą E 106 formos pažymos galiojimo nutraukimo datą.“

1.2.22. Išdėstau 33 punktą taip:

„33. Prireikus (jei TLK gauna kitų ES šalių kompetentingų įstaigų išduotas E 106 formos pažymas vėliau nei pateikia VLK ir gautų E 106 formos pažymų ataskaitas, arba kitais atvejais) TLK paštu ir elektroniniu paštu teikia tikslinamąsias ankstesniais metais išduotų E 106 LT formos pažymų ir gautų E 106 formos pažymų ataskaitas.“

1.2.23. Papildau nauju 361 punktu:

„361. Tvarkant ir saugant E 106 formos pažymose įrašytus asmens ir kitus duomenis turi būti įgyvendintos duomenų saugos organizacinės, programinės, techninės ir administracinės priemonės, užtikrinančios tvarkomų duomenų konfidencialumą bei prieinamumą šių duomenų tvarkytojams, vientisumą, autentiškumą bei apsaugą nuo atsitiktinio ar neteisėto sunaikinimo, naudojimo, atskleidimo, taip pat nuo bet kokio kito neteisėto tvarkymo. E 106 formos pažymose įrašyti asmens ir kiti duomenys tvarkomi vadovaujantis teisės aktais, reglamentuojančiais Registro ir asmens duomenų tvarkymą.“

1.2.24. Išdėstau 1 priedą nauja redakcija (pridedama).

1.2.25. Išdėstau 2 priedą nauja redakcija (pridedama).

1.2.26. Išdėstau 3 priedą nauja redakcija (pridedama).

1.2.27. Išdėstau 4 priedą nauja redakcija (pridedama).

1.2.28. Išdėstau 5 priedą nauja redakcija (pridedama).

1.2.29. Papildau 6 priedu (pridedama).

2. P r i p a ž į s t u netekusiu galios Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2009 m. gruodžio 23 d. įsakymą Nr. 1K-202 „Dėl Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2009 m. spalio 1 d. įsakymo Nr. 1K-169 „Dėl E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo patvirtinimo“ pakeitimo“.

3. N u s t a t a u, kad šio įsakymo 1.2.26–1.2.29 papunkčiais patvirtintos registravimo žurnalų ir ataskaitų formos naudojamos nuo 2014 m. sausio 1 d. TLK išduotoms E 106 LT formos pažymoms ir gautoms E 106 formos pažymoms registruoti.

 

 

 

Direktorius                                                                                                             Algis Sasnauskas

 

 

 

E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo 1 priedas

 

(Prašymo išduoti E 106 LT formos pažymą forma)

 

PRašymas išduoti E 106 LT formos pažymą

 

□□□□□□□□□□ teritorinei ligonių kasai

□□□□-□□-□□

(prašymo užpildymo data)

 

PRAŠAU man išduoti E 106 LT formos pažymą. Esu apdraustas (-a) privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje kaip:

□ dirbantis (-i) pagal darbo sutartį Lietuvos Respublikoje;

□ kita (įrašyti) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

PASIŽADU nedelsdamas (-a) pranešti E 106 LT formos pažymą išdavusiai teritorinei ligonių kasai apie mano ir mano šeimos narių draustumo statuso pasikeitimą.

Nuo □□□□ m. □□ mėn. □□ d. gyvenu (gyvensiu) □□□□□□□□□□□□□□□□

(nurodomas ES šalies pavadinimas)

Prašau E 106 LT formos pažymą išsiųsti šiuo adresu:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(asmens, prašančio išduoti E 106 LT formos pažymą, parašas, vardas ir pavardė)

1. ASMENS DUOMENYS

 

Vardas □□□□□□□□□□□□□□

 

Pavardė □□□□□□□□□□□□□□□□□□□

Gimimo data □□□□ m.□□ mėn.□□ d.

Asmens kodas Lietuvoje □□□□□□□□□□□

 

Adresas Lietuvoje:

gatvė □□□□□□□□□□□□, namo Nr. □□□□, buto Nr. □□□□, tel. □□□□□□□□□

miestas □□□□□□□□□□□□□, pašto kodas □□□□□□□□□

 

Adresas gyvenamojoje ES šalyje:

gatvė □□□□□□□□□□□□, namo Nr. □□□□, buto Nr. □□□□, tel. □□□□□□□□□

miestas □□□□□□□□□□□□□, pašto kodas □□□□□□□□, šalis □□□□□□□□

Gyvenimo gyvenamojoje ES šalyje trukmė:

nuo □□□□-□□-□□

iki □□□□-□□-□□

Darbo gyvenamojoje ES šalyje trukmė1,2:

nuo □□□□-□□-□□

iki □□□□-□□-□□

1 Pildo asmenys, komandiruojami dirbti į kitą ES šalį.

2 Prašome nurodyti abi datas.

 

 

2. INFORMACIJA APIE KITOSE es ŠALYSE ASMENS VYKDOMĄ VEIKLĄ

2.1. PATVIRTINU, kad šiuo metu kitose ES šalyse nevykdau jokios veiklos, iš kurios gaunu pajamų, nuo kurių turi būti mokamos sveikatos draudimo įmokos                                                                                  □

2.2. PATVIRTINU, kad šiuo metu kitoje ES šalyje esu3:         

□ Samdomas darbuotojas  

nuo □□□□-□□-□□

□□

□ Savarankiškai dirbantis asmuo

nuo □□□□-□□-□□

□□

□ Samdomas pasienio darbuotojas

nuo □□□□-□□-□□

□□

□ Savarankiškai dirbantis pasienio darbuotojas

nuo □□□□-□□-□□

□□

□ Bedarbis

nuo □□□□-□□-□□

□□

□ Pensininkas

nuo □□□□-□□-□□

□□

□ Kita □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

nuo □□□□-□□-□□

□□

3. Šeimos nariai, išvykstantys kartu:

3.1. SUTUOKTINIO DUOMENYS:

 

Vardas □□□□□□□□□□□□□□

 

Pavardė □□□□□□□□□□□□□□□□□□□

Gimimo data □□□□-□□-□□

Asmens kodas Lietuvoje □□□□□□□□□□□

Gyvenimo užsienyje trukmė:

nuo □□□□-□□-□□

iki □□□□-□□-□□

□ Sutuoktinis apdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje

□ Sutuoktinis neapdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje

3.2. VAIKŲ IKI 18 METŲ DUOMENYS:

 

Vardas □□□□□□□□□□□□□□

 

Pavardė □□□□□□□□□□□□□□□□□□□

Gimimo data □□□□-□□-□□

Asmens kodas Lietuvoje □□□□□□□□□□□

Gyvenimo užsienyje trukmė:

nuo □□□□-□□-□□

iki □□□□-□□-□□

□ Vaikas apdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje

□ Vaikas neapdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje

 

 

Vardas □□□□□□□□□□□□□□

 

Pavardė □□□□□□□□□□□□□□□□□□□

Gimimo data □□□□-□□-□□

Asmens kodas Lietuvoje □□□□□□□□□□□

Gyvenimo užsienyje trukmė:

nuo □□□□-□□-□□

iki □□□□-□□-□□

□ Vaikas apdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje

□ Vaikas neapdraustas valstybiniu sveikatos draudimu gyvenamojoje ES šalyje

3 Prašome reikiamą punktą pažymėti kryželiu, nurodyti datą, nuo kada vykdote atitinkamą veiklą, taip pat nurodyti ES, EEE šalies narės ar Šveicarijos dviženklį šalies kodą.

4. Pateiktų dokumentų sąrašas4:

 

4.1. Asmens dokumentas:

 

□ pasas

 

□ asmens tapatybės kortelė

 

□ kitas

 

4.2. □ E 101 LT formos pažymos kopija

 

4.3. □ pažyma apie asmens deklaruotą gyvenamąją vietą

 

4.4. □ kiti dokumentai (išvardinti):

4.4.1. □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

4.4.2. □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

4.4.3. □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

4 Prašome pridėti kartu išvykstančių šeimos narių tapatybę patvirtinančių dokumentų ir santuokos liudijimo kopijas.

 

 

 

E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo

2 priedas

 

(Išduotų E 106 LT formos pažymų registravimo žurnalo forma)

 

___________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

 

IŠDUOTŲ E 106 LT FORMOS PAŽYMŲ REGISTRAVIMO ŽURNALAS

 

Eil. Nr.

LR apdraustojo vardas (-ai)

LR apdraustojo pavardė (-ės)

LR apdraustojo gimimo data (Y. Y. Y. Y. M. M. D. D)

LR apdraustojo asmens kodas arba Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registro suteiktas draudžiamojo identifikacinis kodas

Prašymo išduoti E 106 LT formos pažymą gavimo teritorinėje ligonių kasoje (TLK) data

E 106 LT formos pažymos išdavimo data

E 106 LT formos pažymos išsiuntimo gyvenamosios vietos įstaigai (atidavimo asmeniui) data

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo adresas gyvenamojoje šalyje

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo šeimos nario vardas

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo šeimos nario pavardė

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo šeimos nario gimimo data (Y. Y. Y. Y. M. M. D. D)

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo šeimos nario asmens kodas arba Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registro suteiktas draudžiamojo identifikacinis kodas

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo šeimos nario adresas gyvenamojoje šalyje narėje

Gyvenamosios vietos įstaigos atsakymo (užpildytos E 106 LT formos pažymos B dalies) gavimo TLK data

ES šalies dviženklis kodas (ISO 3166 alpha-2)

ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai išsiųsta E 106 LT formos pažyma, pavadinimas

ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai išsiųsta E 106 LT formos pažyma, adresas

ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai išsiųsta E 106 LT formos pažyma, kodas

Data, nuo kurios LR apdraustasis turi teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje

ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos patikslinta data, nuo kurios LR apdraustasis turi teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje

E 106 LT formos pažymos galiojimo pabaigos data (įrašyta E 106 LT formos pažymos 6 laukelyje arba E 108 formos pažymoje, arba E 108 LT formos pažymoje)

Patikslinta E 106 LT formos pažymos galiojimo pabaigos data (įrašyta E 108 formos pažymos arba E 108 LT formos pažymos B dalies 7 laukelyje)

E 108 formos pažymos, nutraukiančios E 106 LT formos pažymos galiojimą, gavimo TLK data

E 108 LT formos pažymos, nutraukiančios E 106 LT formos pažymos galiojimą, išsiuntimo ES šalies gyvenamosios vietos įstaigai data

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo

3 priedas

 

(Gautų E 106 formos pažymų registravimo žurnalo forma)

 

___________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

 

GAUTŲ E 106 FORMOS PAŽYMŲ REGISTRAVIMO ŽURNALAS

 

Eil. Nr.

ES šalies apdraustojo vardas (-ai)

ES šalies apdraustojo pavardė (-ės)

ES šalies apdraustojo asmens kodas arba Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registro suteiktas draudžiamojo identifikacinis kodas

ES šalies apdraustojo gimimo data (Y. Y. Y. Y. M. M. D. D)

E 106 formos pažymoje nurodytas ES šalies apdraustojo asmens tapatybės numeris

ES šalies apdraustojo adresas Lietuvoje

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario vardas

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario pavardė

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario gimimo data (Y. Y. Y. Y. M. M. D. D)

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario asmens kodas arba Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registro suteiktas draudžiamojo identifikacinis kodas

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario asmens tapatybės numeris

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario adresas Lietuvoje

E 106 formos pažymos išdavimo data

E 106 formos pažymos gavimo teritorinėje ligonių kasoje (TLK) data

Atsakymo (užpildytos E 106 formos pažymos B dalies) išsiuntimo kompetentingai įstaigai (atidavimo asmeniui) data

ES šalies dviženklis kodas (ISO 3166 alpha-2)

ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 106 formos pažymą, pavadinimas

ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 106 formos pažymą, adresas

ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 106 formos pažymą, kodas

Data, nuo kurios ES šalies apdraustasis turi teisę gauti išmokas natūra Lietuvoje

Patikslinta data, nuo kurios ES apdraustasis turi teisę gauti išmokas natūra Lietuvoje

E 106 formos pažymos galiojimo nutraukimo data (įrašyta E 106 formos pažymos 6 laukelyje arba E 108 formos pažymoje)

Patikslinta E 106 formos pažymos galiojimo pabaigos data (įrašyta E 108 formos pažymos arba E 108 LT formos pažymos B dalies 7 laukelyje)

E 108 formos pažymos, nutraukiančios E 106 LT formos pažymos galiojimą, gavimo TLK data

E 108 LT formos pažymos, nutraukiančios E 106 LT formos pažymos galiojimą, išsiuntimo ES šalies gyvenamosios vietos įstaigai data

1

2

3

4

5

 

6

7

8

9

10

11

 

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo

4 priedas

 

(Išduotų E 106 LT formos pažymų ataskaitos forma)

___________________________

(teritorinė ligonių kasa)

 

IŠDUOTŲ E 106 LT FORMOS PAŽYMŲ ATASKAITA

_________________________

(ataskaitinis laikotarpis)

 

Eil. Nr.

LR apdraustojo vardas (-ai)

LR apdraustojo pavardė (-ės)

LR apdraustojo gimimo data (Y. Y. Y. Y. M. M. D. D)

LR apdraustojo asmens kodas arba Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registro suteiktas draudžiamojo identifikacinis kodas

Prašymo išduoti E 106 LT formos pažymą gavimo teritorinėje ligonių kasoje (TLK) data

E 106 LT formos pažymos išdavimo data

E 106 LT formos pažymos išsiuntimo gyvenamosios vietos įstaigai (atidavimo asmeniui) data

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo adresas gyvenamojoje šalyje

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo šeimos nario vardas

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo šeimos nario pavardė

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo šeimos nario gimimo data (Y. Y. Y. Y. M. M. D. D)

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo šeimos nario asmens kodas arba Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registro suteiktas draudžiamojo identifikacinis kodas

E 106 formos pažymoje nurodyto LR apdraustojo šeimos nario adresas gyvenamojoje šalyje narėje

Gyvenamosios vietos įstaigos atsakymo (užpildytos E 106 LT formos pažymos B dalies) gavimo TLK data

ES šalies dviženklis kodas (ISO 3166 alpha-2)

ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai išsiųsta E 106 LT formos pažyma, pavadinimas

ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai išsiųsta E 106 LT formos pažyma, adresas

ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai išsiųsta E 106 LT formos pažyma, kodas

Data, nuo kurios LR apdraustasis turi teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje

ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos patikslinta data, nuo kurios LR apdraustasis turi teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje

E 106 LT formos pažymos galiojimo pabaigos data (įrašyta E 106 LT formos pažymos 6 laukelyje arba E 108 formos pažymoje, arba E 108 LT formos pažymoje)

Patikslinta E 106 LT formos pažymos galiojimo pabaigos data (įrašyta E 108 formos pažymos arba E 108 LT formos pažymos B dalies 7 laukelyje)

E 108 formos pažymos, nutraukiančios E 106 LT formos pažymos galiojimą, gavimo TLK data

E 108 LT formos pažymos, nutraukiančios E 106 LT formos pažymos galiojimą, išsiuntimo ES šalies gyvenamosios vietos įstaigai data

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________________________________________________

Atsakingojo asmens vardas, pavardė, pareigos, parašas

__________________________________

Ataskaitos užpildymo data

 

E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo

5 priedas

 

(Gautų E 106 formos pažymų ataskaitos forma)

___________________________

(teritorinė ligonių kasa)

 

GAUTŲ E 106 FORMOS PAŽYMŲ ATASKAITA

__________________________

(ataskaitinis laikotarpis)

Eil. Nr.

ES šalies apdraustojo vardas (-ai)

ES šalies apdraustojo pavardė (-ės)

ES šalies apdraustojo asmens kodas arba Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registro suteiktas draudžiamojo identifikacinis kodas

ES šalies apdraustojo gimimo data (Y. Y. Y. Y. M. M. D. D)

E 106 formos pažymoje nurodytas ES šalies apdraustojo asmens tapatybės numeris

ES šalies apdraustojo adresas Lietuvoje

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario vardas

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario pavardė

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario gimimo data (Y. Y. Y. Y. M. M. D. D)

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario asmens kodas arba Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registro suteiktas draudžiamojo identifikacinis kodas

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario asmens tapatybės numeris

E 106 formos pažymoje nurodyto ES šalies apdraustojo šeimos nario adresas Lietuvoje

E 106 formos pažymos išdavimo data

E 106 formos pažymos gavimo teritorinėje ligonių kasoje (TLK) data

Atsakymo (užpildytos E 106 formos pažymos B dalies) išsiuntimo kompetentingai įstaigai (atidavimo asmeniui) data

ES šalies dviženklis kodas (ISO 3166 alpha-2)

ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 106 formos pažymą, pavadinimas

ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 106 formos pažymą, adresas

ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 106 formos pažymą, kodas

Data, nuo kurios ES šalies apdraustasis turi teisę gauti išmokas natūra Lietuvoje

Patikslinta data, nuo kurios ES apdraustasis turi teisę gauti išmokas natūra Lietuvoje

E 106 formos pažymos galiojimo nutraukimo data (įrašyta E 106 formos pažymos 6 laukelyje arba E 108 formos pažymoje)

Patikslinta E 106 formos pažymos galiojimo pabaigos data (įrašyta E 108 formos pažymos arba E 108 LT formos pažymos B dalies 7 laukelyje)

E 108 formos pažymos, nutraukiančios E 106 LT formos pažymos galiojimą, gavimo TLK data

E 108 LT formos pažymos, nutraukiančios E 106 LT formos pažymos galiojimą, išsiuntimo ES šalies gyvenamosios vietos įstaigai data

1

2

3

4

5

 

6

7

8

9

10

11

 

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

___________________________________________________

Atsakingojo asmens vardas, pavardė, pareigos, parašas

__________________________________

Ataskaitos užpildymo data

 

E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo

6 priedas

 

E FORMOS PAŽYMŲ IR STRUKTŪRIZUOTŲ DOKUMENTŲ, NAUDOJamų įgyvendinant europos parlamento ir tarybos REGLAMENTUS, koordinuojančius socialinės apsaugos sistemas, sąrašas

 

Struktūrizuotas dokumentas

Atitinkama
E formos pažyma

Aprašymas

S071

E 107 formos pažymos A dalis

ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos prašymas išduoti dokumentą, patvirtinantį asmens teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje

S072

E 106 formos pažymos A dalis

Gyvenamosios vietos įstaigos prašymu išduotas dokumentas, patvirtinantis asmens teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje

S1

E 106 formos pažymos A dalis

Kompetentingos įstaigos iniciatyva išduotas dokumentas, patvirtinantis asmens teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje

S073

E 106 formos pažymos B dalis

Teisės gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje dokumento registracijos gyvenamosios vietos įstaigoje patvirtinimas

S016

E 108 formos pažymos A dalis

Kompetentingos įstaigos išduotas dokumentas, patvirtinantis teisės gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje dokumento galiojimo nutraukimą

E 106 formos pažymos A dalis

Kompetentingos įstaigos išduotas dokumentas, patvirtinantis teisės gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje dokumento galiojimo pratęsimą

S017

E 108 formos pažymos B dalis

Atsakymas dėl dokumento, patvirtinančio asmens teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje, galiojimo nutraukimo

E 106 formos pažymos B dalis

Atsakymas dėl dokumento, patvirtinančio asmens teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje, galiojimo nutraukimo arba pratęsimo

S018

E 108 formos pažymos A dalis

Gyvenamosios vietos įstaigos išduotas dokumentas, nutraukiantis teisės gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje dokumento galiojimą

S019

E 108 formos pažymos B dalis

Atsakymas dėl dokumento, patvirtinančio asmens teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje, galiojimo nutraukimo

S050

-

Teisės gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje dokumento galiojimo ginčijimas