LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2010 M. GEGUŽĖS 6 D. ĮSAKYMO NR. V-401 „DĖL NEPAGEIDAUJAMŲ ĮVYKIŲ STEBĖSENOS IR VALDYMO APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2022 m. rugpjūčio 5 Nr. V-1314

Vilnius

1. Pakeičiu Nepageidaujamų įvykių stebėsenos ir valdymo aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gegužės 6 d. įsakymu Nr. V-401 „Dėl Nepageidaujamų įvykių stebėsenos ir valdymo aprašo patvirtinimo“:

1.1. Papildau nauju 4.1 papunkčiu:

„4.1. Incidentas – nepageidaujamas įvykis, nesusijęs su asmens sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų veiksmais ar neveikimu pacientų priežiūros metu.“

1.2. Buvusius 4.1–4.2 papunkčius laikau atitinkamai 4.2–4.3 papunkčiais.

1.3. Pripažįstu netekusiu galios 9.2 papunktį.

1.4. Pakeičiu 11 punktą ir jį išdėstau taip:

„11. Aprašo 8–10 punktuose nurodyti veiksmai atliekami Visuomenės sveikatos stebėsenos informacinėje sistemoje (toliau – VISS IS) (www.viss.hi.lt).“

1.5. Pakeičiu 12 punktą ir jį išdėstau taip:

„12. ASPĮ iki einamųjų metų vasario 1 d. sutvarko VISS IS praėjusių kalendorinių metų nepageidaujamų įvykių duomenis.“

1.6. Pakeičiu 13 punktą ir jį išdėstau taip:

„13. Higienos institutas iki einamųjų metų balandžio 1 d. parengia ataskaitą, kurioje pateikiami ASPĮ nepageidaujamų įvykių duomenų analizės rezultatai bei išvados (toliau – nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatai), ir paskelbia ją Higienos instituto interneto svetainėje adresu www.hi.lt.“

1.7. Pakeičiu 1 priedo 8 punktą ir jį išdėstau taip:

„8	Nepageidaujami įvykiai, susiję su pacientų priežiūra ir incidentais“

1.8. Pakeičiu 1 priedo 10 punktą ir jį išdėstau taip:

„10	Nepageidaujami įvykiai, susiję su pacientų ir jų atstovų elgesiu“

1.9. Pakeičiu 2 priedą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

1.10. Pripažįstu netekusiu galios 3 priedą.

2. Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja 2023 m. sausio 1 d.

Sveikatos apsaugos ministras Arūnas Dulkys

Nepageidaujamų įvykių stebėsenos

ir valdymo aprašo

2 priedas

(Nepageidaujamų įvykių duomenų forma)

NEPAGEIDAUJAMO ĮVYKIO DUOMENYS

1 dalis. Nepageidaujamo įvykio (NĮ) aprašymas

(pildo ASPĮ specialistas (slaugytojas, gydytojas ar kiti sveikatos priežiūros specialistai), kuris praneša apie nepageidaujamą įvykį)

1. NĮ užregistravimo data: _______metai ____mėnuo ____diena

2. NĮ data: _______metai ____mėnuo ____diena

3. NĮ vieta (padalinys, patalpa ar pan., kur atsitiko NĮ): _{...........................................................}

_{...............................................................................................................................................................................}

_{...............................................................................................................................................................................}

4. NĮ grupės kodas

(pasirenkama iš Nepageidaujamų

įvykių stebėsenos aprašo 1 priedo)

5. NĮ pogrupio kodas¹

(rekomenduojamas NĮ skirstymas į pogrupius

pateiktas adresu www.hi.lt)

6. NĮ sukeltos žalos kodas²

7. Siūlomos NĮ prevencinės priemonės:_{..........................................................................................................................................................................................................................}

8. Trumpas NĮ aprašymas, nurodant galimas priežastis ir aplinkybes:_{................................................................................................................................................}

_{.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................}

2 dalis. Paciento duomenys ir pranešusio specialisto kontaktai

(pildo ASPĮ specialistas (slaugytojas, gydytojas ar kitas sveikatos priežiūros specialistas), kuris praneša apie nepageidaujamą įvykį)

9. Paciento amžius: _____metai

10. Paciento lytis: ☐ Vyras / ☐ Moteris

11..NĮ užregistravusio asmens kontaktinė informacija:

3 dalis. ASPĮ vadovo arba jo įgalioto asmens informacija

(pildoma po NĮ analizės)

12. Formos užpildymo data: ______metai ____mėnuo ____diena

13. Nustatytos pagrindinės NĮ

priežasties kodas³

14. Nustatytų kitų NĮ priežasčių

kodai (jei yra)

15. NĮ pasikartojimo dažnio kodas⁴

16. Trumpas NĮ priežasčių ir aplinkybių aprašymas: ...........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

17.Taikytos/planuojamos taikyti prevencinės priemonės kodas⁵

18. Aprašykite taikytas/planuojamas taikyti NĮ prevencinės priemonės: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pastabos:

1. Neprivaloma pildyti.

2. NĮ sukelta žala:

Z1 – labai didelė (NĮ baigėsi mirtimi);

Z2 – didelė (NĮ sukėlė neatitaisomą žalą sveikatai: pacientas visam gyvenimui visiškai neteko kurių nors organizmo funkcijų (jutiminių, motorinių, fiziologinių, psichologinių));

Z3 – vidutinė (NĮ sukėlė neatitaisomą žalą sveikatai: pacientas visą likusį gyvenimą visaverčiai negalės vykdyti kurių nors organizmo funkcijų (jutiminių, motorinių, fiziologinių, psichologinių));

Z4 – maža (NĮ sukėlė sveikatos sutrikimą, kuriam reikalingas papildomas (neplanuotas) gydymas, tačiau sveikatos sutrikimą galima visiškai pagydyti be liekamųjų sveikatai reiškinių);

Z5 – labai maža (NĮ sukėlė mažus sveikatos sutrikimus, kuriems pašalinti neprireikė papildomo gydymo);

Z6 – žalos nesukelta.

3. NĮ priežastys:

P1 – komunikacijos problemos (pvz., netinkamas sveikatos priežiūros specialistų bendravimas, vienas kito nesupratimas, asocialus elgesys ir kt.);

P2 – paciento teisių pažeidimas (pvz., informuoto sutikimo dėl gydymo nepasirašymas, konfidencialių paciento duomenų atskleidimas ir kt.);

P3 – blogas vaistų administravimas (pvz., netinkamas vaistų saugojimas, ne to vaisto paskyrimas, vaisto paskyrimas ne tam pacientui, klaidingai suprastas vaisto pavadinimas ir kt.);

P4 – problemos su medicinos įranga (pvz., medicinos įrangos gedimai ir kt.);

P5 – netinkama gydymo eiga (pvz., pavėluotai suteiktos paslaugos, būtino gydymo tęstinumo nebuvimas, neveiksmingas gydymo metodas ir kt.);

P6 – žmogiškasis faktorius (pvz., nepakankamas ASPĮ specialistų atidumas, nepakankama kvalifikacija ir (ar) kompetencija, specialistų trūkumas ir kt.);

P7 – ASPĮ aplinkos įtaka (pvz., patalpų būklė, saugumas ir kt.);

P8 – kitos priežastys;

P9 – paciento sveikatos būklė (lėtinės ligos, amžius).

4. NĮ pasikartojimo dažnis:

D1 – dažnas (prognozuojama, kad toks pat NĮ pasikartos bent kartą per mėnesį);

D2 – dažnai tikėtinas (prognozuojama, kad toks pat NĮ pasikartos kelis kartus per metus);

D3 – galimas (prognozuojama, kad toks pat NĮ gali pasikartoti artimiausių dvejų metų laikotarpiu);

D4 – mažai tikėtinas (prognozuojama, kad toks pat NĮ gali pasikartoti per artimiausius penkerius metus).

5. NĮ taikytos/planuojamos taikyti prevencinės priemonės kodas:

PP1 – orientuotos į organizacinius veiksnius;

PP2 – orientuotos į aplinkos veiksnius;

PP3 – orientuotos į ASPĮ darbuotojus;

PP4 – orientuotos į pacientą;

PP5 – kita (įrašykite 18 punkte).

_______________