VALSTYBINIO STUDIJŲ FONDO
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL VALSTYBINIO STUDIJŲ FONDO DIREKTORIAUS 2012 M. BALANDŽIO 16 D. ĮSAKYMO NR. V1-29 „DĖL TIKSLINIŲ IŠMOKŲ NEĮGALIESIEMS, STUDIJUOJANTIEMS AUKŠTOSIOSE MOKYKLOSE, ADMINISTRAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2016 m. gruodžio 23 d. Nr. V1-79
Vilnius
Pakeičiu Tikslinių išmokų neįgaliesiems, studijuojantiems aukštosiose mokyklose, administravimo tvarkos aprašą, patvirtintą Valstybinio studijų fondo direktoriaus 2012 m. balandžio 16 d. įsakymu Nr. V1-29 „Dėl Tikslinių išmokų neįgaliesiems, studijuojantiems aukštosiose mokyklose, administravimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, ir jo priedą išdėstau taip:
„Tikslinių išmokų neįgaliesiems, studijuojantiems aukštosiose mokyklose, administravimo tvarkos aprašo
priedas
PRAŠYMAS SKIRTI TIKSLINĘ IŠMOKĄ
20___ m. _____________________ d.
1. Asmens duomenys:
| Vardas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pavardė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Jei asmens kodo nėra: gimimo metai, mėnuo, diena |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
| Lytis |
M |
|
V |
|
|
|
||||
| Teisės aktų nustatyta tvarka nustatyto neįgalumo lygis arba darbingumo lygis (procentais) |
|
| Negalios rūšys |
|
2. Kontaktiniai duomenys:
|
|
Deklaruota gyvenamoji vieta: |
Adresas susirašinėjimui: |
|
| Miestas (rajonas) |
|
|
|
| Adresas (gatvė, namo, buto Nr.) |
|
|
|
| Pašto indeksas |
|
|
|
| Telefonai (su miesto kodu) |
Fiksuotas |
Mobilusis |
|
|
|
| Elektroninio pašto adresas |
|
3. Banko duomenys:
| Sąskaitos numeris |
L |
T |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Banko pavadinimas |
|
|||||||||||||||||||
4. Duomenys apie studijas:
| Mokslo ir studijų institucija |
|
||
| Fakultetas arba kitas padalinys |
|
||
| Studijų pakopa |
|
||
| Studijų programa |
|
||
| Kursas |
|
||
| Forma |
|
||
| Sritis |
|
||
|
5. Statusas darbo rinkoje (Pažymimas vienas labiausiai tinkantis variantas 5 skiltyje) |
||
|
Dirbantis |
Savarankiškai dirbantis[1]; |
|
|
Bedarbis |
Bedarbis (nedirbantis mažiau nei 6 mėn.); |
|
|
Ekonomiškai neaktyvus |
Ekonomiškai neaktyvus asmuo, kuris studijuoja ar mokosi; |
|
|
6. Turimas išsilavinimas |
||
|
Turimas išsilavinimas
|
(Pažymimas vienas labiausiai tinkantis variantas. Nurodomas išsilavinimas, kuris jau yra įgytas.) 1 grupė: ikimokyklinio amžiaus vaikas; pradinis išsilavinimas (4 klasės), pagrindinis išsilavinimas (10 klasių); 2 grupė: vidurinis išsilavinimas (12 klasių); profesinė kvalifikacija; 3 grupė: aukštasis išsilavinimas (bakalauras, magistras, mokslų daktaras); Suaugęs asmuo neturintis pradinio išsilavinimo. |
|
|
Dalyvavimas mokymuose / kursuose / švietimo programose |
(Pažymimas vienas labiausiai tinkantis variantas.) Asmuo, kuris šiuo metu studijuoja / dalyvauja neformaliuose mokymuose; Asmuo, kuris šiuo metu nestudijuoja ir nedalyvauja jokiuose mokymuose. |
|
7. Prašau skirti man tikslinę išmoką Valstybiniam studijų fondui vykdant iš Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšų bendrai finansuojamą projektą Nr. 09.3.1-ESFA-V-708-01-0001 „Studijų prieinamumo didinimas“ (toliau – Projektas), ir pervesti ją į aukščiau mano nurodytą asmeninę sąskaitą banke, nes atitinku visas Tikslinių išmokų neįgaliesiems, studijuojantiems aukštosiose mokyklose, skyrimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2011 m. rugsėjo 12 d. įsakymu Nr. V-1666 „Dėl Tikslinių išmokų neįgaliesiems, studijuojantiems aukštosiose mokyklose, skyrimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 9 ir 10 punktuose numatytas sąlygas.
8. Kartu su prašymu pateikiu šiuos dokumentus: (žymima, jeigu prašymą teikia studento įgaliotas asmuo) :
| Asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą |
|
| Neįgalumo ar darbingumo lygį patvirtinantį dokumentą |
|
| Įgaliojimą |
|
Įsipareigoju man skirtą tikslinę išmoką panaudoti studijų reikmėms (prekėms, paslaugoms ir kitoms išlaidoms, būtinoms studijų prieinamumui didinti), taip pat saugoti dokumentus, įrodančius, kad tikslinė išmoka buvo panaudota šiame prašyme nurodytiems tikslams, 1 metus nuo jų įgijimo, ir Fondui prašant, pateikti šiuos dokumentus Fondui. Pagrindinės studijų reikmės, kurioms panaudosiu tikslinę išmoką, yra šios: (įrašyti)
________________________________________________________________________________
Su Tikslinių išmokų neįgaliesiems, studijuojantiems aukštosiose mokyklose, skyrimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2011 m. rugsėjo 12 d. įsakymu Nr. V-1666 „Dėl Tikslinių išmokų neįgaliesiems, studijuojantiems aukštosiose mokyklose, skyrimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, susipažinau.
Patvirtinu, kad visi šiame prašyme pateikti duomenys yra teisingi.
Įsipareigoju raštu pranešti Fondui apie studijų nutraukimą, studijų baigimą pirma numatytos studijų baigimo datos, pašalinimą iš aukštosios mokyklos, studijų sustabdymą ar akademines atostogas, aukštosios mokyklos nustatyta tvarka man skirtas nuobaudas ar įgytas akademines skolas, pasikeitusį teisės aktų nustatyta tvarka nustatytą darbingumo lygį (jeigu nustatomas didesnis nei 45 procentų darbingumo lygis), taip pat neįgaliojo pažymėjimo galiojimo pasibaigimą ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo šių aplinkybių atsiradimo.
| vardas, pavardė |
|
parašas |
|
data |
SUTIKIMAS DĖL ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO
Aš........................................................................ , gimimo data..................................... sutinku,
kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi mokslo ir studijų institucijoje, kurioje aš studijavau ir studijuoju, Valstybiniame studijų fonde (kodas 191722967, buveinės adresas: A. Goštauto g. 12-407, Vilnius) tikslinių išmokų neįgaliesiems, studijuojantiems aukštosiose mokyklose, skyrimo ir administravimo tikslu.
Taip pat sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi Projektą įgyvendinančioje institucijoje Projekto įgyvendinimo priežiūros tikslu.
Esu informuotas (-a) ir sutinku, kad mano asmens duomenys būtų perduodami tretiesiems asmenims, įskaitant Projekto įgyvendinančiąją instituciją, tikslinių išmokų neįgaliesiems, studijuojantiems aukštosiose mokyklose, skyrimo ir administravimo ir Projekto įgyvendinimo priežiūros tikslu.
Valstybinis studijų fondas turi teisę tikrinti/rinkti/gauti mano asmens duomenis iš Gyventojų registro tarnybos, Studentu registro, mokslo ir studijų institucijos, kurioje aš studijavau ir studijuoju, taip pat mano ypatingus asmens duomenis (darbingumo lygį) iš Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos (NDNT) tikslinių išmokų neįgaliesiems, studijuojantiems aukštosiose mokyklose, skyrimo ir administravimo tikslu.
Įgyvendinančioji institucija turi teisę gauti viešuosiuose registruose prieinamus mano asmens duomenis, reikalingus Projekto įgyvendinimo priežiūrai.
Taip pat esu informuotas (-a), kad turiu teisę susipažinti su savo duomenimis, kurie tvarkomi mokslo ir studijų institucijoje, kurioje aš studijavau ir studijuoju, Valstybiniame studijų fonde ir Projektą įgyvendinančioje institucijoje, reikalauti ištaisyti neteisingus, neišsamius, netikslius mano asmens duomenis, reikalauti sustabdyti duomenų tvarkymo veiksmus bei reikalauti sunaikinti neteisėtai, nesąžiningai sukauptus mano asmens duomenis bei nesutikti (teisiškai pagrįstai), kad būtų tvarkomi mano asmens duomenys.
| vardas, pavardė |
|
parašas |
|
data“ |