Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
Prie LIETUVOS RESPUBLIKOS sveikatos apsaugos ministerijos
viršininkas
ĮSAKYMAS
DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI FARMACIJOS SPECIALISTO SPAUDO NUMERĮ FORMOS PATVIRTINIMO
2020 m. balandžio 30 d. Nr. (1.72E)1A-551
Vilnius
Vadovaudamasis Specialisto spaudo numerio suteikimo ir panaikinimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. sausio 6 d. įsakymu Nr. V-1 „Dėl specialisto spaudo numerio suteikimo ir panaikinimo taisyklių patvirtinimo“, 6.1 papunkčiu:
Forma patvirtinta
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
prie Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministerijos
viršininko 2020 m. balandžio 30 d.
įsakymu Nr. (1.72E)1A-551
(Prašymo suteikti farmacijos specialisto spaudo numerį forma)
|
|
(asmens vardas ir pavardė)
Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos
PRAŠYMAS SUTEIKTI FARMACIJOS SPECIALISTO SPAUDO NUMERĮ
_____________
(data)
_______________
(sudarymo vieta)
Prašau suteikti farmacijos specialisto spaudo numerį:
| Vardas |
|
| Pavardė |
|
| Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pilietybė (šalis) |
|
| Profesinis vardas: |
Vaistininkas |
|
| Vaistininko padėjėjas (farmakotechnikas) |
| Profesiją patvirtina išsilavinimas: |
Aukštasis universitetinis |
|
| Aukštasis neuniversitetinis |
||
| Aukštesnysis |
||
| Kitas (įrašyti) |
| Mokslo įstaigos pavadinimas |
|
| Valstybė (kurioje įgytas išsilavinimas) |
|
| Studijų programa: |
Farmacija |
|
| Kita (nurodyti programos pavadinimą) |
| Įgyta profesinė kvalifikacija (ar jai prilyginta) nurodyta diplome: |
Vaistininko |
|
| Vaistininko padėjėjo (farmakotechniko) |
| Diplomo serija |
|
|
|
| Diplomo numeris |
|
|
|
|
|
|
| Diplomo išdavimo data |
|
|
|
|
m. |
|
|
mėn. |
|
|
d. |
Kontaktinė informacija:
| Adresas: |
|
|
|
| Telefonas: |
|
| El. paštas: |
|
Pateikti dokumentai:
(Duomenų, kuriuos Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba gauna pati iš oficialių Lietuvos Respublikos registrų, sąrašą Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba skelbia savo interneto svetainėje)
| Asmens tapatybę ir pilietybę patvirtinančio (-ių) dokumento (-ų) kopija (-os). |
|
| Dokumento (-ų), kuriuo (-iais) patvirtinama, kad baigtos atitinkamos studijos ir įgyta specialisto profesija, kopija (-os). |
|
| Pavardės (-ių) ir (ar) vardo (-ų) keitimo dokumento kopiją, jeigu jie neatitinka nurodytų pateiktuose dokumentuose. |
|
| Įgaliojimą, jei dokumentus pateikė ir prašymą užpildė farmacijos specialisto atstovas |
| Prašymą užpildęs asmuo |
|
|
|
|||
|
|
(parašas) |
|
(v. pavardė) |
|||
|
|
|
|
|
|||
| Adresas ir telefonas |
|
|
||||
______________