LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTRO

 

Į S A K Y M A S

DĖL BENDROSIOS FORMOS PREKIŲ KILMĖS SERTIFIKATO IR PARAIŠKOS BLANKŲ

 

1997 m. gruodžio 16 d. Nr. 215

Vilnius

 

Rengdamasis įgyvendinti Lietuvos Respublikos muitinės kodekso 27 straipsnį ir Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1997 m. spalio 1 d. nutarimą Nr. 1077 „Dėl prekių kilmės nustatymo ir bendrosios formos prekių kilmės sertifikatų“ (Žin., 1997, Nr. 91-2284),

ĮSAKAU:

Patvirtinti bendrosios formos prekių kilmės sertifikato ir paraiškos blankus (pridedama).

 

 

FINANSŲ MINISTRAS                                                                                  ALGIRDAS ŠEMETA

______________

 

 

1. Consignor

Siuntėjas

 

 

 

 

 

Nr.

ORIGINAL

ORIGINALAS

 

 

 

THE REPUBLIC OF LITHUANIA

LIETUVOS RESPUBLIKA

 

 

CERTIFICATE OF ORIGIN

PREKIŲ KILMĖS SERTIFIKATAS

2. Consignee

Gavėjas

3. Country of origin

Kilmės šalis

 

 

4. Transport details (optional)

Transportas (nebūtina)

 

 

 

5. Remarks

Pastabos

 

6. Item number, marks, numbers, number and kind of packages; description of goods

Eilės Nr., žymos, numeriai, pakuočių skaičius ir rūšis; prekių aprašymas

7. Quantity

Kiekis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. The undersigned authority certifies that the goods described above
originate in the country shown in box 3

Žemiau nurodyta institucija tvirtina, kad išvardytos prekės yra kilusios
iš 3 langelyje nurodytos šalies

 

 

 

Place and date of issue, name, signature and stamp of competent authority

Išdavimo vieta ir data, institucijos pavadinimas, parašas ir antspaudas

 

 

 

 

 

1. Siuntėjas

 

 

 

 

 

Nr.

PARAIŠKA

 

 

 

 

LIETUVOS RESPUBLIKA

 

 

PREKIŲ KILMĖS SERTIFIKATAS

 

2. Gavėjas

3. Kilmės šalis

 

 

 

4. Transportas (nebūtina)

 

 

 

 

5. Pastabos

 

6. Eilės Nr., žymos, numeriai, pakuočių skaičius ir rūšis; prekių aprašymas

7. Kiekis (svoris bruto, neto ar kiekis kt. vnt.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Aš, žemiau pasirašęs,

- prašau išduoti prekių kilmės sertifikatą ir tvirtinu, kad išvardytos prekės yra kilusios iš 3 langelyje nurodytos šalies,

- tvirtinu, kad šioje paraiškoje pateikti duomenys ir kartu su ja pateikti dokumentai yra teisingi ir kad šiuose dokumentuose nurodytos prekės yra tos pačios kaip ir nurodytos paraiškoje ir atitinka Lietuvos Respublikos nepreferencinės prekių kilmės kriterijus,

- įsipareigoju, kompetetingai institucijai pareikalavus, pateikti papildomą informaciją ir dokumentus, reikalingus sertifikatui išduoti.

 

 

9. Pareiškėjas

 

 

 

 

 

Vieta ir data                           Parašas

 

 

______________