LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO

ĮSAKYMAS

DĖL PRAŠYMO KOMPENSUOTI SMURTINIU NUSIKALTIMU PADARYTĄ ŽALĄ IR PRAŠYMO AVANSU KOMPENSUOTI SMURTINIU NUSIKALTIMU PADARYTĄ ŽALĄ FORMŲ PATVIRTINIMO

2009 m. kovo 2 d. Nr. 1R-61

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos smurtiniais nusikaltimais padarytos žalos kompensavimo įstatymo (Žin., 2005, Nr. 85-3140; 2008, Nr. 137-5387) 5 straipsnio 1 dalimi, 9 straipsnio 1 dalimi:

1. Tvirtinu pridedamus:

1.1. Prašymo kompensuoti smurtiniu nusikaltimu padarytą žalą formą;

1.2. Prašymo avansu kompensuoti smurtiniu nusikaltimu padarytą žalą formą.

2. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2005 m. rugpjūčio 29 d. įsakymą Nr. 1R-270 „Dėl Prašymo kompensuoti smurtiniu nusikaltimu padarytą žalą ir Prašymo avansu kompensuoti smurtiniu nusikaltimu padarytą žalą formų patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 107-3939).

3. Šis įsakymas įsigalioja 2009 m. kovo 1 dieną.

TEISINGUMO MINISTRAS REMIGIJUS ŠIMAŠIUS

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo

ministro 2009 m. kovo 2 d.

įsakymu Nr. 1R-61

___________________________________________________________________________

(asmens vardas, pavardė)

___________________________________________________________________________

(asmens kodas, gyvenamoji vieta, telefonas, el. paštas)

Lietuvos Respublikos teisingumo ministerijai

PRAŠYMAS

KOMPENSUOTI SMURTINIU NUSIKALTIMU PADARYTĄ ŽALĄ

200___ m. ___________ ___ d.

1. Padarytas smurtinis nusikaltimas

(nurodyti Baudžiamojo kodekso normą, pagal kurią nusikaltimas kvalifikuotas)

___________________________________________________________________________

2. Smurtinio nusikaltimo padarymo aplinkybės:

(nusikaltimo padarymo data, laikas, vieta, nusikaltimą padaręs asmuo)

___________________________________________________________________________

3. Jeigu smurtiniu nusikaltimu buvo atimta gyvybė, nukentėjusio asmens, kurio gyvybė buvo atimta smurtiniu nusikaltimu, vardas, pavardė, gimimo data, buvusi gyvenamoji vieta:

___________________________________________________________________________

4. Kiti žinomi asmens, kurio gyvybė buvo atimta smurtiniu nusikaltimu, išlaikytiniai, sutuoktinis

(vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamoji vieta, ryšys su nukentėjusiu asmeniu; jei tokių asmenų be Jūsų nėra, įrašyti „nėra“)

___________________________________________________________________________

Pastaba. Išlaikytiniai yra nukentėjusio asmens nepilnamečiai vaikai, įvaikiai, sutuoktinis, nedarbingi ar iš dalies darbingi tėvai arba kiti faktiškai nedarbingi ar iš dalies darbingi asmenys, kurie buvo nukentėjusio asmens išlaikomi arba turėjo teisę gauti iš jo išlaikymą jo mirties dieną, taip pat po nukentėjusio asmens mirties gimęs jo vaikas.

5. Teismo sprendimas, kuriuo buvo priteista smurtiniu nusikaltimu padaryta žala arba patvirtinta sutartis dėl žalos atlyginimo ar pašalinimo, žalos dydis, kurį priteisė ar sutartimi patvirtino teismas

(nurodyti sprendimą priėmusį teismą, teismo sprendimo datą, bylos numerį)

___________________________________________________________________________

6. Smurtiniu nusikaltimu man buvo padaryta:

(pažymėti tinkamą ir nurodyti žalos dydį)

6.1. ________________ litų turtinės žalos buvo priteista teismo sprendimu ar patvirtinta sutartimi dėl žalos atlyginimo ar pašalinimo

(kartu su prašymu pateikiamas įsiteisėjęs nuosprendis, kuriuo buvo patenkintas civilinis ieškinys, arba įsiteisėjęs teismo sprendimas, priimtas civilinėje byloje dėl žalos atlyginimo, arba patvirtintos sutarties dėl žalos atlyginimo ar pašalinimo nuorašas)

6.2. ________________ litų neturtinės žalos buvo priteista teismo sprendimu ar patvirtinta sutartimi dėl žalos atlyginimo ar pašalinimo

6.3. ________________ litų sumokėtos vykdymo išlaidos

(kartu su prašymu pateikiami dokumentai, pagrindžiantys turėtas vykdymo išlaidas)

6.4. ________________ litų sumokėtos bylinėjimosi (proceso) išlaidos

(kartu su prašymu pateikiami dokumentai, pagrindžiantys turėtas bylinėjimosi (proceso) išlaidas)

7. Man atlyginta ši žala:

(pildyti visas eilutes; jeigu neatlyginta, įrašyti „neatlyginta“; jeigu atlyginta, nurodyti atlygintos žalos dydį, atlyginusį žalą asmenį ir kitą informaciją; jeigu turima teisė gauti kompensaciją, tačiau teisė dar neįgyvendinta, nurodyti, kokią, kokio dydžio, kokiu pagrindu)

7.1. Savanoriškai už žalą atsakingo asmens (asmens, padariusio smurtinį nusikaltimą, arba asmens, kuris pagal įstatymus yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus)

___________________________________________________________________________

7.2. Priverstinio vykdymo tvarka (taip pat nurodyti antstolį, vykdžiusį išieškojimą)

___________________________________________________________________________

7.3. Valstybinio socialinio draudimo fondo biudžeto

___________________________________________________________________________

7.4. Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto

___________________________________________________________________________

7.5. Užsienio valstybių kompetentingos institucijos

___________________________________________________________________________

7.6. Pagal prašymą kompensuoti smurtiniu nusikaltimu padarytą žalą avansu

___________________________________________________________________________

7.7. Kitų asmenų, kompensacijų iš valstybės biudžeto

___________________________________________________________________________

Pastaba. Žalos atlyginimu ar kompensavimu nelaikomos piniginės aukos ar kita suteikta materialinė parama.

8. Iš viso man atlyginta ________________ litų turtinė žala ir ________________ litų neturtinė žala.

(7 punkte nurodytos atlygintos žalos suma)

9. Prašau kompensuoti ________________ litų turtinę žalą ir ________________ litų neturtinę žalą.

Pastaba. Jeigu smurtiniu nusikaltimu buvo atimta žmogaus gyvybė, kompensuojama turtinė žala negali viršyti 100 MGL ir kompensuojama neturtinė žala negali viršyti 120 MGL; jeigu sunkiai sutrikdyta žmogaus sveikata, kompensuojama turtinė žala negali viršyti 80 MGL ir kompensuojama neturtinė žala negali viršyti 100 MGL; jeigu buvo padarytas kitas smurtinis nusikaltimas, kompensuojama turtinė žala negali viršyti 60 MGL ir kompensuojama neturtinė žala negali viršyti 80 MGL.

10. Prašau kompensaciją man išmokėti:

(pažymėti tinkamą)

10.1. pervedant kompensaciją į banko sąskaitą [__]

___________________________________________________________________________

(nurodyti sąskaitos savininką, banką ir sąskaitos banke rekvizitus)

10.2. grynaisiais pinigais [__]

11. Su prašymu pateikiu šiuos dokumentus:

(neturint galimybės pateikti reikiamus dokumentus, prašymo 12 punkte nurodyti, kur jie yra)

11.1. _______________________________________________________ , ______ lapas (-ai).

(asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas ar jo nuorašas)

11.2. _______________________________________________________ , ______ lapas (-ai).

(įsiteisėjusio teismo sprendimo, kuriuo priteista turtinė ir (ar) neturtinė žala, arba patvirtintos sutarties dėl žalos atlyginimo ar pašalinimo nuorašas)

11.3. _______________________________________________________ , ______ lapas (-ai).

(antstolio surašytas aktas, kad žala neišieškota dėl Civilinio proceso kodekso 631 straipsnio 1 dalies 2, 3, 4, 6 ir 9 punkte nurodytų aplinkybių, ar pažyma, kad žala neišieškota dėl objektyvių priežasčių)

11.4. _______________________________________________________ , ______ lapas (-ai).

(sumokėtas vykdymo išlaidas patvirtinantys dokumentai)

11.5. _______________________________________________________ , ______ lapas (-ai).

(sumokėtas bylinėjimosi (proceso) išlaidas patvirtinantys dokumentai)

11.6. _______________________________________________________ , ______ lapas (-ai).

(dokumentai, patvirtinantys atstovavimą pagal įstatymą, jeigu prašymas paduodamas nepilnamečio vaiko ar vaiko, gimusio po nukentėjusio asmens mirties, vardu)

11.7.

___________________________________________________________________________

(pridedami kiti dokumentai, patvirtinantys prašyme nurodytas aplinkybes)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________ , ______ lapas (-ai).

12. Papildomi duomenys, paaiškinimai, pastabos, pageidavimai:

___________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad prašoma kompensuoti žala nėra atlyginta.

Patvirtinu, kad visi šiame prašyme nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi.

Sutinku, kad Fondo administratorius patikrintų šiame prašyme pateiktus duomenis ir gautų reikalingus duomenis apie mane šiam prašymui išnagrinėti.

___________________

(parašas)

_______________ _________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

_________________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo

ministro 2009 m. kovo 2 d.

įsakymu Nr. 1R-61

___________________________________________________________________________

(asmens vardas, pavardė)

___________________________________________________________________________

(asmens kodas, gyvenamoji vieta, telefonas, el. paštas)

Lietuvos Respublikos teisingumo ministerijai

PRAŠYMAS

AVANSU KOMPENSUOTI SMURTINIU NUSIKALTIMU PADARYTĄ ŽALĄ

200 ___ m. _____________ ___ d.

1. Padarytas smurtinis nusikaltimas

(nurodyti Baudžiamojo kodekso normą, pagal kurią nusikaltimas kvalifikuotas)

___________________________________________________________________________

2. Smurtinio nusikaltimo padarymo aplinkybės:

(nusikaltimo padarymo data, laikas, vieta, taip pat nusikaltimą padaręs asmuo)

___________________________________________________________________________

3. Ikiteisminį tyrimą dėl smurtinio nusikaltimo atliekanti (atlikusi) institucija ir (ar) baudžiamąją bylą nagrinėjantis (išnagrinėjęs) teismas:

(nurodyti policijos, prokuratūros ar kitą įstaigą, atliekančią (atlikusią) smurtinio nusikaltimo tyrimą, arba teismą, nagrinėjantį (išnagrinėjusi) baudžiamąją bylą)

3.1. Vyksta baudžiamasis procesas dėl smurtinio nusikaltimo (nurodyti šiuo metu tyrimą atliekančią įstaigą)

___________________________________________________________________________

3.2. Baudžiamojoje byloje priimtas apkaltinamasis nuosprendis, tačiau civilinis ieškinys nebuvo nepareikštas ar paliktas nenagrinėtu – žala nepriteista (nurodyti nuosprendį priėmusį teismą ir nuosprendžio datą, bylos numerį)

___________________________________________________________________________

3.3. Baudžiamasis procesas nutrauktas (nurodyti įstaigą, nutraukusią procesą ir nutarimo nutraukti bylą datą, bylos numerį)

___________________________________________________________________________

Pastaba. 4, 5, 6 punktai pildomi, jeigu smurtiniu nusikaltimu buvo atimta gyvybė.

4. Jeigu smurtiniu nusikaltimu buvo atimta gyvybė, nukentėjusio asmens, kurio gyvybė buvo atimta smurtiniu nusikaltimu, vardas, pavardė, gimimo data, buvusi gyvenamoji vieta:

___________________________________________________________________________

5. Esu nukentėjusiojo, kurio gyvybė buvo atimta smurtiniu nusikaltimu, asmens:

(pažymėti tinkamą)

5.1. Sutuoktinis [__]

5.2. Vaikas [__]

5.3. Įvaikis [__]

5.4. Tėvas/motina [__]

5.5. Įtėvis/įmotė [__]

5.6. Kitas išlaikytinis ___________________________ [__]

(įrašyti)

6. Kiti žinomi asmens, kurio gyvybė buvo atimta smurtiniu nusikaltimu, išlaikytiniai, sutuoktinis

(vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamoji vieta, ryšys su nukentėjusiu asmeniu; jei tokių asmenų be Jūsų nėra, įrašyti „nėra“)

___________________________________________________________________________

7. Smurtiniu nusikaltimu man buvo padaryta ________________ litų turtinė žala, kurią sudaro:

(nurodyti žalos dydį, kartu su prašymu pateikiami žalos faktą ir dydį pagrindžiantys dokumentai)

7.1. ________________ litų su sveikatos grąžinimu susijusios išlaidos (gydymo, papildomo maitinimo, vaistų įsigijimo, protezavimo, sužaloto asmens priežiūros, specialių transporto priemonių įsigijimo, sužaloto asmens perkvalifikavimo išlaidos ir kitos sveikatai grąžinti būtinos išlaidos)

___________________________________________________________________________

7.2. ________________ litų negautų pajamų, kurias nukentėjęs būtų gavęs, jeigu jo sveikata nebūtų sutrikdyta

___________________________________________________________________________

7.3. ________________ litų laidojimo išlaidų, jeigu smurtiniu nusikaltimu buvo atimta žmogaus gyvybė

___________________________________________________________________________

Pastaba. Laidojimo išlaidos kompensuojamos iki 12 MGL.

7.4. ________________ litų negautų pajamų, kurias gavo ar turėjo gauti išlaikytiniai mirusiajam esant gyvam, jeigu smurtiniu nusikaltimu buvo atimta žmogaus gyvybė

___________________________________________________________________________

8. Man atlyginta ši žala:

8.1. Savanoriškai už žalą atsakingo asmens (asmens, padariusio smurtinį nusikaltimą, arba asmens, kuris pagal įstatymus yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus)

___________________________________________________________________________

8.2. Priverstinio vykdymo tvarka (taip pat nurodyti antstolį, vykdžiusį išieškojimą)

___________________________________________________________________________

8.3. Valstybinio socialinio draudimo fondo biudžeto

___________________________________________________________________________

8.4. Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto

___________________________________________________________________________

8.5. Užsienio valstybių kompetentingos institucijos

___________________________________________________________________________

8.6. Kitų asmenų, kompensacijų iš valstybės biudžeto

___________________________________________________________________________

Pastaba. Žalos atlyginimu ar kompensavimu nelaikomos piniginės aukos ar kita suteikta materialinė parama.

9. Iš viso man atlyginta ________________ litų turtinė žala ir ________________ litų neturtinė žala.

(8 punkte nurodytos atlygintos žalos suma)

10. Prašau kompensuoti ________________ litų turtinę žalą ir ________________ litų neturtinę žalą.

Pastaba. Jeigu smurtiniu nusikaltimu buvo atimta žmogaus gyvybė, kompensuojama avansu turtinė žala negali viršyti 50 MGL ir kompensuojama avansu neturtinė žala negali viršyti 60 MGL; jeigu sunkiai sutrikdyta žmogaus sveikata, kompensuojama avansu turtinė žala negali viršyti 40 MGL ir kompensuojama avansu neturtinė žala negali viršyti 50 MGL; jeigu buvo padarytas kitas smurtinis nusikaltimas, kompensuojama avansu turtinė žala negali viršyti 30 MGL ir kompensuojama avansu neturtinė žala negali viršyti 40 MGL.

11. Prašau kompensaciją man išmokėti:

(pažymėti tinkamą)

11.1. pervedant kompensaciją į banko sąskaitą [__]

___________________________________________________________________________

(nurodyti sąskaitos savininką, banką ir sąskaitos banke rekvizitus)

11.2. grynaisiais pinigais [__]

12. Su prašymu pateikiu šiuos dokumentus:

(neturint galimybės pateikti reikiamus dokumentus, prašymo 13 punkte nurodyti, kur jie yra)

12.1._______________________________________________________ , ______ lapas (-ai).

(asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas ar jo nuorašas)

12.2. ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________ , ______ lapas (-ai)

(turtinės žalos dydį patvirtinantys dokumentai)

12.3. _______________________________________________________ , ______ lapas (-ai)

(nutarimas pripažinti civiliniu ieškovu, teismo nuosprendis, nutarimas nutraukti baudžiamąjį procesą)

12.4. _______________________________________________________ , ______ lapas (-ai)

(santuokos, giminystės ar išlaikymo faktą patvirtinantys dokumentai, jei prašymas pateikiamas kompensuoti žalą dėl smurtiniu nusikaltimu atimtos gyvybės)

12.5. ______________________________________________________ , ______ lapas (-ai).

(dokumentai, patvirtinantys atstovavimą pagal įstatymą, jeigu prašymas paduodamas nepilnamečio vaiko ar vaiko, gimusio po nukentėjusio asmens mirties, vardu)

12.6. ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________ , ______ lapas (-ai).

(pridedami kiti dokumentai, patvirtinantys prašyme nurodytas aplinkybes)

13. Papildomi duomenys, paaiškinimai, pastabos, pageidavimai:

___________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad prašoma kompensuoti žala nėra atlyginta.

Patvirtinu, kad visi šiame prašyme nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi.

Sutinku, kad Fondo administratorius patikrintų šiame prašyme pateiktus duomenis ir gautų reikalingus duomenis apie mane šiam prašymui išnagrinėti.

___________________

(parašas)

_______________ _________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

_________________