LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL APLINKOS MINISTRO 1999 M. LIEPOS 14 D. ĮSAKYMO NR. 217 „DĖL ATLIEKŲ TVARKYMO TAISYKLIŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2007 m. sausio 23 d. Nr. D1-52
Vilnius
Atliekų tvarkymo taisyklių
15 priedas
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos aplinkos ministro
2003 m. gruodžio 30 d. įsakymu Nr. 722
(Lietuvos Respublikos aplinkos ministro
2007 m. sausio 23 d. įsakymo Nr. D1-52
redakcija)
PAVOJINGŲ ATLIEKŲ LYDRAŠTIS Nr. 1 ___________
1. Atliekų siuntėjo rekvizitai:
|
2. Atliekų gavėjo rekvizitai: |
||||||
Juridinio arba fizinio asmens kodas_______________
|
Juridinio arba fizinio asmens kodas__________________ |
||||||
Juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas, buveinė arba fizinio asmens vardas, pavardė, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas:
|
Juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas, buveinė arba fizinio asmens vardas, pavardė, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas: |
||||||
Tel.
|
Faks.
|
Tel. |
Faks. |
||||
Atsakingas asmuo2 (atliekų siuntėjas)
|
Atsakingas asmuo2 (atliekų gavėjas) |
||||||
3. Atliekų gamintojo (turėtojo) rekvizitai:3
|
4. Atliekų vežėjo rekvizitai: |
||||||
Juridinio arba fizinio asmens kodas_______________
|
Juridinio arba fizinio asmens kodas__________________ |
||||||
Juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas, buveinė arba fizinio asmens vardas, pavardė, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas:
|
Juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas, buveinė arba fizinio asmens vardas, pavardė, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas: |
||||||
Tel.
|
Faks.
|
Tel. |
Faks. |
||||
Atsakingas asmuo2 (atliekų gamintojas)
|
Atsakingas asmuo2 (atliekų vežėjas) |
||||||
3.1. Atliekų susidarymo vieta ir procesas
|
|||||||
5. Transporto priemonė Tipas Markė, modelis Valstybinis numeris Pervežimo data
|
6. Atliekų naudojimo (šalinimo) technologija5 |
||||||
Atsakingas asmuo4 _________________________________________ (atliekų vežėjas) (parašas) (vardas, pavardė) |
|||||||
7. Atliekos
Pavadinimas6 Atliekų kodas7 Cheminė sudėtis (arba pavojingas chem. ar biologinis komponentas)
|
8. Fizinės savybės 10 |
9. Atliekų naudojimo (šalinimo) būdas 11 |
|||||
10. Pakuočių skaičius12 |
11. Pakuotės tipas13 |
12. Atliekų pavojingumą lemiančios savybės 14 |
|||||
Sudedamosios dalys
|
|||||||
Kilmės kodas8
|
Pavojingų atliekų kategorija9 |
||||||
13. Išsiuntimo data |
14. Atliekų kiekis, t15 |
||||||
15. Specialiosios saugumo priemonės16. |
|||||||
16. Atliekų siuntėjo pareiškimas |
|||||||
Patvirtinu, kad šio lydraščio 1–4 ir 6–15 punktuose pateikta informacija yra išsami ir teisinga. Taip pat patvirtinu, kad pavojingos atliekos yra siunčiamos į šių atliekų naudojimo (šalinimo) įmonę, su kuria sudaryta sutartis ir kuri pranešė, kad priims naudojimui (šalinimui) siunčiamas atliekas. |
|||||||
|
Atsakingas asmuo ___________________________________________________ (parašas) (vardas, pavardė) (data) |
|
PILDO ATLIEKŲ GAVĖJAS |
|
17. Atliekų priėmimas |
priimta £ nepriimta £ Kiekis, t17 |
Atliekų gavėjas: Juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas, buveinė arba fizinio asmens vardas, pavardė, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas:
|
|
Tel._____________________ Faks.____________________
|
|
Atliekų naudojimo (šalinimo) būdas18
|
|
Priėmimo data Atsakingas asmuo19____________________________________________ |
|
(parašas) (vardas, pavardė)
|
Pastabos:
1 Pavojingų atliekų (toliau – PA) lydraščio numerį (Nr. _______) eilės tvarka suteikia PA siuntėjas.
2 Juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens arba fizinio asmens vardas, pavardė, parašas.
3 Jeigu PA gamintojas ir siuntėjas yra tas pats asmuo, tai PA lydraščio 3 punkte įrašomi PA lydraščio 1 punkte nurodyti duomenys. Jeigu PA gamintojai yra keli, PA lydraščio 3 punkte įrašomi žodžiai „žr. pridedamą sąrašą“, o prie PA lydraščio pridedamas gamintojų sąrašas, kuriame apie kiekvieną gamintoją pateikiami PA lydraščio 3 punkte nurodyti duomenys.
4 Juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens arba fizinio asmens parašas, vardas, pavardė.
5 Trumpai aprašoma PA naudojimo (šalinimo) technologija.
6 PA pavadinimas pagal Atliekų tvarkymo taisyklių (toliau – ATT), patvirtintų Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 1999 m. liepos 14 d. įsakymu Nr. 217 (Žin., 1999, Nr. 63-2065; 2004, Nr. 68-2381), 2 priedą. Jeigu PA pavadinimas nepakankamai gerai charakterizuoja atliekas, tuomet skliausteliuose įrašomas atliekų pavadinimas, kuo tiksliau apibūdinantis atliekų prigimtį ir sudėtį. Negalima vartoti tokių pavadinimų kaip „kitaip neapibūdintos atliekos“. Jeigu surenkamos kelios PA rūšys, tuomet įrašomi žodžiai „žr. pridedamą sąrašą“ ir pridedamas PA sąrašas, kuriame apie kiekvieną PA pateikiami PA lydraščio 7 punkte nurodyti duomenys.
7 Atliekų kodas (šešių skaitmenų) pagal ATT 2 priedą.
8 Atliekų kilmės kodas pagal ATT 10 priedą.
9 PA kategorijos kodas pagal ATT 17 priedą.
10 Nurodomos PA fizinės savybės: miltelių pavidalo (milteliai), kietos, klampios (pastos pavidalo), dumblo pavidalo, skystos, dujinės, kita (nurodykite).
11 PA atliekų naudojimo ar šalinimo būdo kodas pagal ATT 5 priedą.
12 PA siuntą sudarančių pakuočių skaičius.
13 Nurodomas PA pakuotės tipas: cilindras, medinė statinė, kanistras, dėžė, maišas, mišri pakuotė, slėginis rezervuaras, didelės apimties krovinys, kita (nurodykite).
14 PA pavojingumą lemiančių savybių kodas pagal ATT 3 priedą.
15 PA kiekis tonomis (trys ženklai po kablelio). Rekomenduojama pridėti tiltinių svarstyklių talono kopiją su nurodytu svoriu.
16 Nurodomos specialiosios saugumo priemonės, susijusios su PA siuntos pervežimu, pvz., darbo saugos reikalavimai, instrukcijos darbuotojams, priemonės avarijų atveju ir kt. Jeigu reikia, gali būti pridedama papildoma informacija.
17 Priimtas PA kiekis tonomis (trys ženklai po kablelio). Rekomenduojama pridėti tiltinių svarstyklių talono kopiją su nurodytu svoriu. Priėmimo (nepriėmimo) faktas atitinkamame langelyje pažymima „X“.
18 PA naudojimo ar šalinimo būdo pavadinimas bei jo kodas pagal ATT 5 priedą.
19 Juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens arba fizinio asmens parašas, vardas, pavardė.
______________