Išrašas

 

VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS PRIE

SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS

 

ĮSAKYMAS

DĖL DUOMENŲ APIE APDRAUSTŲJŲ VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO PRADŽIĄ IR PABAIGĄ PATEIKIMO TAISYKLIŲ PATVIRTINIMO

 

2005 m. gruodžio 9 d. Nr. V-489

Vilnius

 

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2005 m. birželio 14 d. nutarimo Nr. 647 „Dėl Lietuvos Respublikos valstybinio socialinio draudimo fondo biudžeto sudarymo ir vykdymo taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 75-2725) 2.1 punktu:

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Duomenų apie apdraustųjų valstybinio socialinio draudimo pradžią ir pabaigą pateikimo taisykles;

1.2. Pranešimo apie apdraustojo valstybinio socialinio draudimo pradžią formą (forma 1c-SD);

1.3. Pranešimo apie apdraustųjų valstybinio socialinio draudimo pradžią formą (forma 1d-SD);

1.4. Pranešimo apie apdraustojo valstybinio socialinio draudimo pabaigą formą (forma 2c-SD);

1.5. Pranešimo apie apdraustųjų valstybinio socialinio draudimo pabaigą formą (forma 2d-SD).

2. Įpareigoju:

2.1. (Nepateikiamas).

2.2. (Nepateikiamas).

2.3. (Nepateikiamas).

2.4. (Nepateikiamas).

2.5. (Nepateikiamas).

2.6. (Nepateikiamas).

3. Įsakymo vykdymo kontrolę pavedu Fondo valdybos direktoriaus pavaduotojai Irenai Pocevičienei.

4. Šio įsakymo 1 punktas įsigalioja nuo 2006 m. sausio 1 d.

 

 

 

DIREKTORIUS                                                                                         MINDAUGAS MIKAILA

 

PATVIRTINTA

Valstybinio socialinio draudimo fondo

valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo

ministerijos direktoriaus

2005 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-489

 

DUOMENŲ APIE APDRAUSTŲJŲ VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO PRADŽIĄ IR PABAIGĄ PATEIKIMO TAISYKLĖS

 

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. Duomenų apie apdraustųjų valstybinio socialinio draudimo pradžią ir pabaigą pateikimo taisyklės (toliau – Taisyklės) nustato duomenų apie apdraustųjų valstybinio socialinio draudimo pradžią ir pabaigą pateikimo Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui ir/ar Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Karinių ir joms prilygintų struktūrų skyriui (šiose Taisyklėse toliau – Fondo valdybos teritorinis skyrius) tvarką.

2. Šios Taisyklės parengtos vadovaujantis Lietuvos Respublikos valstybinio socialinio draudimo įstatymu (Žin., 1991, Nr. 17- 447; 2004, Nr. 171-6295), Europos Tarybos 1971 m. birželio 14 d. reglamentu Nr. 1408/71/EEB „Dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimų nariams, persikeliantiems Bendrijoje“ (toliau – Reglamentas 1408/71/EEB), Europos Tarybos 1972 m. kovo 21 d. reglamentu Nr. 574/72/EEB „Dėl Reglamento Nr. 1408/71/EEB „Dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimų nariams, persikeliantiems Bendrijoje“ įgyvendinimo tvarkos nustatymo“, Lietuvos Respublikos valstybės tarnybos įstatymu (Žin., 1999, Nr. 66-2130), Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2005 m. birželio 14 d. nutarimu Nr. 647 „Dėl Lietuvos Respublikos valstybinio socialinio draudimo fondo biudžeto sudarymo ir vykdymo taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 75-2725), Apdraustųjų valstybiniu socialiniu draudimu įskaitos taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1995 m. birželio 5 d. nutarimu Nr. 782 (Žin., 1995, Nr. 48-1172; 2005, Nr. 75-2724), Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2005 m. balandžio 7 d. įsakymu Nr. V-129 „Dėl E 101 LT, E 102 LT, E 103 LT formų pažymų išdavimo Lietuvos Respublikoje apdraustiesiems valstybiniu socialiniu draudimu asmenims tvarkos aprašo įgyvendinimo“ (Žin., 2005, Nr. 50-1691).

3. Šiomis Taisyklėmis turi vadovautis:

3.1. visi juridiniai asmenys bei jų filialai ir atstovybės, taip pat fiziniai asmenys, kurie įstatymų nustatyta tvarka privalo mokėti valstybinio socialinio draudimo įmokas (toliau – draudėjai);

3.2. fiziniai asmenys, už kuriuos Lietuvos Respublikos valstybinio socialinio draudimo įstatymo nustatyta tvarka valstybinio socialinio draudimo įmokas moka draudėjai (toliau – apdraustieji);

3.3. Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Fondo valdyba), Fondo valdybos teritoriniai skyriai ir kitos Fondo įstaigos, susijusios su Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimu.

 

II. DUOMENŲ PATEIKIMAS

 

4. Draudėjai užpildo ir pateikia Fondo valdybos teritoriniam skyriui, kuriame vykdoma šio draudėjo apskaita, formą 1c-SD „Pranešimas apie apdraustojo valstybinio socialinio draudimo pradžią“ arba formą 1d-SD „Pranešimas apie apdraustųjų valstybinio socialinio draudimo pradžią“ ir formą 2c-SD „Pranešimas apie apdraustojo valstybinio socialinio draudimo pabaigą“ arba formą 2d-SD „Pranešimas apie apdraustųjų valstybinio socialinio draudimo pabaigą“ (toliau – pranešimas), kai:

4.1. kitos Europos Sąjungos (toliau – ES) valstybės narės ar Europos ekonominės erdvės (toliau – EEE) valstybės arba kitos valstybės, su kuria Lietuvos Respublika yra sudariusi dvišalę sutartį dėl socialinės apsaugos (toliau – dvišalė sutartis), darbdavio įdarbintam darbuotojui (apdraustajam), atvykusiam dirbti į Lietuvos Respublikos teritoriją, taikomi Lietuvos Respublikos teisės aktai socialinės apsaugos srityje, remiantis Reglamento 1408/71/EEB arba dvišalės sutarties nuostatomis;

4.2. asmeniui, dirbančiam Lietuvos Respublikos teritorijoje, pagal Reglamento 1408/71/EEB arba dvišalės sutarties nuostatas nustoja galioti kitos valstybės teisės aktai socialinės apsaugos srityje ir pradedami taikyti Lietuvos Respublikos teisės aktai socialinės apsaugos srityje;

4.3. asmeniui, gyvenančiam Lietuvos Respublikos teritorijoje, pagal Reglamento 1408/71/EEB nuostatas nustoja galioti kitos valstybės teisės aktai socialinės apsaugos srityje ir pradedami taikyti Lietuvos Respublikos teisės aktai socialinės apsaugos srityje;

4.4. pagal Reglamento 1408/71/EEB ar pagal dvišalės sutarties nuostatas apdraustajam nebetaikomi Lietuvos Respublikos teisės aktai socialinės apsaugos srityje;

4.5. karjeros valstybės tarnautojas laikinai perkeliamas į kitas karjeros valstybės tarnautojo pareigas kitoje valstybės ar savivaldybės institucijoje ar įstaigoje ir darbo užmokestį bei valstybinio socialinio draudimo įmokas moka institucija ar įstaiga, į kurią eiti pareigas jis perkeltas;

4.6. karjeros valstybės tarnautojas laikinai perkeliamas į pareigas tarptautinėje organizacijoje ar institucijoje, Europos Sąjungos institucijoje ar įstaigoje, taip pat į pareigas Lietuvos Respublikos diplomatinėse atstovybėse, konsulinėse įstaigose ir atstovybėse prie tarptautinių organizacijų ir darbo užmokestį bei valstybinio socialinio draudimo įmokas moka institucija, įstaiga ar organizacija, į kurią eiti pareigas jis perkeltas;

4.7. valstybės institucijos, siunčiančios valstybės tarnautojus ir profesinės karo tarnybos karius dirbti ar atlikti karo tarnybą Lietuvos Respublikos diplomatinėje atstovybėje, konsulinėje įstaigoje, Lietuvos Respublikos atstovybėje prie tarptautinės organizacijos, privalo apskaičiuoti ir mokėti valstybinio socialinio draudimo įmokas už nesukakusius senatvės pensijos amžiaus nedirbančius valstybės tarnautojų ar profesinės karo tarnybos karių sutuoktinius – tuo laikotarpiu, kurį pastarieji praleidžia užsienyje dėl to, kad ten gyvena kartu su valstybės tarnautoju ar su profesinės karo tarnybos kariu;

4.8. reorganizavimo atveju draudėjo apskaita pradedama vykdyti kitame Fondo valdybos teritoriniame skyriuje.

5. Draudėjas užpildo ir pateikia Fondo valdybos teritoriniam skyriui, kuriame vykdoma šio draudėjo apskaita, formą 1c-SD arba formą 1d-SD ir formą 2c-SD arba formą 2d-SD, kai privalomojo valstybinio socialinio draudimo laikotarpiai negali būti nustatomi, pateikiant pranešimus apie priėmimą į darbą ar tarnybą ir/ar atleidimą iš darbo ar tarnybos, išskyrus atvejus, kai Fondo valdybos nustatyta tvarka turi būti pildomas ir pateikiamas formos 3-SD priedas „Pranešimas apie apdraustųjų valstybinio socialinio draudimo laikotarpius ir įmokas“.

6. Draudėjo reorganizavimo atveju, kai draudėjo apskaita pradedama vykdyti kitame Fondo valdybos teritoriniame skyriuje, draudėjas privalo pateikti:

6.1. Fondo valdybos teritoriniam skyriui, kuriame pradedama vykdyti šio draudėjo apskaita, formą 1c-SD arba formą 1d-SD per 10 dienų nuo reorganizavimo dienos;

6.2. Fondo valdybos teritoriniam skyriui, kuriame buvo vykdoma šio draudėjo apskaita, formą 2c-SD arba formą 2d-SD per 10 dienų nuo reorganizavimo dienos kartu su forma 6-SD „Pranešimas apie draudėjo reorganizavimą“.

7. Kitais atvejais draudėjas:

7.1. formą 1c-SD arba formą 1d-SD privalo pateikti Fondo valdybos teritoriniam skyriui, kuriame vykdoma šio draudėjo apskaita, tą pačią dieną (draudimo pradžios dieną);

7.2. formą 2c-SD arba formą 2d-SD draudėjas privalo pateikti Fondo valdybos teritoriniam skyriui, kuriame vykdoma šio draudėjo apskaita, per 3 dienas nuo apdraustojo draudimo pabaigos dienos.

8. Pranešimas gali būti siunčiamas registruotu laišku, kurio spaudo data turi būti ne vėlesnė, kaip nustatyta šių Taisyklių 6 ir 7 punktuose. Pranešimas gali būti siunčiamas faksimilinio ryšio aparatu, po to per 5 dienas pristatant originalius patvirtintus pranešimus Fondo valdybos teritoriniam skyriui.

 

III. FORMOS 1c-SD IR FORMOS 1d-SD UŽPILDYMAS

 

9. Pranešime pildomi:

9.1. draudėjo duomenys:

9.1.1. draudėjo pavadinimas (draudėjo reorganizavimo atveju nurodomas draudėjo pavadinimas po reorganizavimo);

9.1.2. juridinio asmens kodas (draudėjo reorganizavimo atveju nurodomas juridinio asmens kodas po reorganizavimo);

9.1.3. draudėjo kodas (draudėjo reorganizavimo atveju nurodomas draudėjo kodas po reorganizavimo);

9.1.4. draudėjo adresas ir asmens, atsakingo už dokumentų pildymą, darbo telefono numeris;

9.2. pranešimo registracijos data ir numeris;

9.3. valstybinio socialinio draudimo įmokų tarifas draudėjui ir apdraustajam – nurodomas Lietuvos Respublikos valstybinio socialinio draudimo fondo biudžeto rodiklių patvirtinimo įstatymu nustatytas atitinkamas valstybinio socialinio draudimo įmokų tarifas;

9.4. apdraustojo duomenys:

9.4.1. vardas ir pavardė;

9.4.2. asmens kodas;

9.4.3. valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo (asmens socialinio draudimo) numeris;

9.5. valstybinio socialinio draudimo pradžios data;

9.6. pastabos – nurodoma valstybinio socialinio draudimo pradžios priežastis. Jeigu apdraustajam taikomos Reglamento 1408/71/EEB ar dvišalės sutarties nuostatos, nurodoma valstybė, kurios teisės aktai socialinės apsaugos srityje jam nustojo galioti.

10. Pranešimas patvirtinamas draudėjo (vadovo) bei formą užpildžiusio asmens parašais ir draudėjo antspaudu (jeigu antspaudą turi ar privalo turėti). Kai draudėjas yra fizinis asmuo, neprivalantis pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus turėti antspaudo, pranešimas patvirtinamas jo parašu.

 

IV. FORMOS 2c-SD IR FORMOS 2d-SD UŽPILDYMAS

 

11. Pranešime pildomi:

11.1. draudėjo duomenys:

11.1.1. draudėjo pavadinimas (draudėjo reorganizavimo atveju nurodomas draudėjo pavadinimas iki reorganizavimo);

11.1.2. juridinio asmens kodas (draudėjo reorganizavimo atveju nurodomas juridinio asmens kodas iki reorganizavimo);

11.1.3. draudėjo kodas (draudėjo reorganizavimo atveju nurodomas draudėjo kodas iki reorganizavimo);

11.1.4. draudėjo adresas ir asmens, atsakingo už dokumentų pildymą, darbo telefono numeris;

11.2. pranešimo registracijos data ir numeris;

11.3. valstybinio socialinio draudimo įmokų tarifas draudėjui ir apdraustajam – nurodomas Lietuvos Respublikos valstybinio socialinio draudimo fondo biudžeto rodiklių patvirtinimo įstatymu nustatytas atitinkamas valstybinio socialinio draudimo įmokų tarifas;

11.4. apdraustojo duomenys:

11.4.1. vardas ir pavardė;

11.4.2. asmens kodas;

11.4.3. valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo (asmens socialinio draudimo) numeris;

11.5. valstybinio socialinio draudimo pabaigos data;

11.6. valstybinio socialinio draudimo pabaigos ketvirčio draudžiamųjų pajamų suma;

11.7. įmokų suma -valstybinio socialinio draudimo įmokų suma;

11.8. pastabos – nurodoma valstybinio socialinio draudimo pabaigos priežastis. Jeigu apdraustajam taikomos Reglamento 1408/71/EEB ar dvišalės sutarties nuostatos, nurodoma valstybė, kurios teisės aktai socialinio draudimo srityje jam pradedami taikyti.

12. Formoje 2d-SD apskaičiuojama kontrolinė draudžiamųjų pajamų suma ir įmokų suma puslapiui – visų dokumento eilučių 6 ir 7 stulpelių sumos puslapyje.

13. Pranešimas patvirtinamas draudėjo (vadovo) bei formą užpildžiusio asmens parašais ir draudėjo antspaudu (jeigu antspaudą turi ar privalo turėti). Kai draudėjas yra fizinis asmuo, neprivalantis pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus turėti antspaudo, pranešimas patvirtinamas jo parašu.

 

V. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

 

14. Pateikus pranešimą apie apdraustojo valstybinio socialinio draudimo pradžią (formą 1c-SD arba formą 1d-SD), Fondo valdybos teritoriniame skyriuje apdraustajam, neturinčiam valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo, suteikiamas asmens socialinio draudimo numeris. Valstybinio socialinio draudimo pažymėjimas jo neturinčiam apdraustajam išduodamas Fondo valdybos nustatyta tvarka.

15. Draudėjas, nustatęs, kad pateikė klaidingą informaciją, Fondo valdybos nustatyta tvarka nedelsiant teikia patikslintą informaciją Fondo valdybos teritoriniam skyriui.

16. Už pranešimo pateikimo tvarkos pažeidimą (pavėluotą pateikimą, nepateikimą, neteisingų duomenų pateikimą) draudėjui numatyta administracinė atsakomybė.

______________

 

Forma 1c-SD patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo

valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo

ministerijos direktoriaus

2005 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-489

 

_______________________________________

(Draudėjo pavadinimas)

 

Juridinio asmens kodas _________________

Draudėjo kodas ____________                ___________________       __________________

                                                                                                        (Adresas)                                            (Tel. Nr.)

 

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

_________________________  skyriui

 

PRANEŠIMAS

APIE APDRAUSTOJO VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO PRADŽIĄ

(Paraiška valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo išdavimui)

 

_______________  Nr. ___

                                                                                              (Data)

 

Socialinio draudimo įmokų tarifai (%):

draudėjui

 

apdraustajam

 

Apdraustojo asmens

 

 

 

vardas __________________________________

pavardė ______________________________________

kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo (asmens socialinio draudimo) numeris

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Valstybinio socialinio draudimo pradžios data

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pastabos ________________________________________________________________________

_________________________                   __________________       ___________________

(Vadovo pareigų pavadinimas)                  (A. V.)                      (Parašas)                    (Vardas ir pavardė)

_________________________                   __________________       ___________________

(Formą užpildžiusio asmens                                                         (Parašas)                              (Vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

PASTABA. Jei asmuo neturi valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo, bet turi sveikatos draudimo pažymėjimą, tai jo seriją ir numerį reikia nurodyti po apdraustojo asmens vardo ir pavardės. VSD pažymėjimai išduodami Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos direktoriaus 2004 m. gruodžio 28 d. įsakymu Nr. V-482 patvirtinta tvarka.

______________

 

 

Forma 1d-SD patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo

valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo

ministerijos direktoriaus

2005 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-489

 

________________________________________________________

(Draudėjo pavadinimas)

 

Draudėjo kodas _______       Juridinio asmens kodas_____________    _____________ _________

                                                                                                                                                                (Adresas)                (Tel. Nr.)

 

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

________________________ skyriui

 

PRANEŠIMAS

APIE APDRAUSTŲJŲ VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO PRADŽIĄ

 

_______________  Nr. ___

                                                                                              (Data)

 

Socialinio draudimo įmokų tarifai (%):

draudėjui

 

apdraustajam

 

 

Eil. Nr.

Apdraustojo asmens

Valstybinio socialinio draudimo pradžios data

Pastabos

vardas ir pavardė

kodas

VSD pažymėjimo (asmens socialinio draudimo) numeris

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Eil. Nr.

Apdraustojo asmens

Valstybinio socialinio draudimo pradžios data

Pastabos

vardas ir pavardė

kodas

VSD pažymėjimo (asmens socialinio draudimo) numeris

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________________                   __________________       ___________________

(Vadovo pareigų pavadinimas)                  (A. V.)                      (Parašas)                              (Vardas ir pavardė)

_________________________                   __________________       ___________________

(Formą užpildžiusio asmens                                                         (Parašas)                              (Vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

______________

 

Forma 2c-SD patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo

valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo

ministerijos direktoriaus

2005 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-489

 

__________________________________________

(Draudėjo pavadinimas)

 

Juridinio asmens kodas _________________

Draudėjo kodas ____________                ___________________       __________________

                                                                                                        (Adresas)                                            (Tel. Nr.)

 

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

_________________________  skyriui

 

PRANEŠIMAS

APIE APDRAUSTOJO VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO PABAIGĄ

 

_______________  Nr. ___

                                                                                              (Data)

 

Socialinio draudimo įmokų tarifai (%):

draudėjui

 

apdraustajam

 

Apdraustojo asmens duomenys:

 

 

 

vardas __________________________________

pavardė ______________________________________

kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo (asmens socialinio draudimo) numeris

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Valstybinio socialinio draudimo pabaigos data

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Valstybinio socialinio draudimo pabaigos ketvirčio draudžiamųjų pajamų suma, Lt

 

įmokų suma, Lt

 

 

Pastabos ________________________________________________________________________

 

_________________________                   __________________       ___________________

(Vadovo pareigų pavadinimas)                  (A. V.)                      (Parašas)                              (Vardas ir pavardė)

_________________________                   __________________       ___________________

(Formą užpildžiusio asmens                                                         (Parašas)                              (Vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

______________

 

 

Forma 2d-SD patvirtinta

Valstybinio socialinio draudimo fondo

valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo

ministerijos direktoriaus

2005 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-489

 

________________________________________________________________________________

(Draudėjo pavadinimas)

 

Draudėjo kodas _______       Juridinio asmens kodas_____________    _____________ _________

                                                                                                                                                                (Adresas)                (Tel. Nr.)

 

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

________________________ skyriui

 

PRANEŠIMAS

APIE APDRAUSTŲJŲ VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO PABAIGĄ

 

_______________  Nr. ___

                                                                                              (Data)

 

Socialinio draudimo įmokų tarifai (%):

draudėjui

 

apdraustajam

 

 

Eil. Nr.

Apdraustojo asmens

Valstybinio socialinio draudimo pabaigos data

Valstybinio socialinio draudimo pabaigos ketvirčio draudžiamųjų pajamų suma, Lt

Įmokų suma, Lt

Pastabos

vardas ir pavardė

kodas

VSD pažymėjimo (asmens socialinio draudimo) numeris

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Iš viso puslapyje

 

 

 

 

Eil. Nr.

Apdraustojo asmens

Valstybinio socialinio draudimo pabaigos data

Valstybinio socialinio draudimo pabaigos ketvirčio draudžiamųjų pajamų suma, Lt

Įmokų suma, Lt

Pastabos

vardas ir pavardė

kodas

VSD pažymėjimo (asmens socialinio draudimo) numeris

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Iš viso puslapyje

 

 

 

 

_________________________                   __________________       ___________________

(Vadovo pareigų pavadinimas)                  (A. V.)                      (Parašas)                              (Vardas ir pavardė)

_________________________                   __________________       ___________________

(Formą užpildžiusio asmens                                                         (Parašas)                              (Vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

______________