Valstybinės ligonių kasos
prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus
ĮSAKYMAS
dėl E 125 LT formos pažymų TVARKYMO APRAŠO PATVIRTINIMO
2009 m. rugpjūčio 18 d. Nr. 1K-130
Vilnius
Vadovaudamasis Europos Bendrijų Darbuotojų migrantų socialinės apsaugos administracinės komisijos 2005 m. kovo 17 d. sprendimu Nr. 202 dėl pavyzdinių formų, būtinų Tarybos reglamentams (EEB) Nr. 1408/71 ir (EEB) Nr. 574/72 taikyti (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 ir E 127), bei siekdamas tinkamai įgyvendinti 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83), ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 574/72, nustatantį Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83):
2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus pavaduotojui valdymui ir darbo organizavimui.
PATVIRTINTA
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2009 m. rugpjūčio 18 d. įsakymu Nr. 1K-130
E 125 LT formos pažymų TVARKYMO APRAŠAS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašas (toliau vadinama – Aprašas) reglamentuoja:
1.2. Paraiškų ir E 125 LT formos pažymų pateikimo Europos Sąjungos ir Europos Ekonominės Erdvės valstybių narių bei Šveicarijos Konfederacijos (toliau vadinama – ES šalys) susižinojimo tarnyboms dėl atsiskaitymo už jų apdraustiesiems Lietuvos nacionalinei sveikatos sistemai priklausančiose asmens sveikatos priežiūros įstaigose (toliau vadinama – ASPĮ) suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų ar vaistinėse išduotų kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių taisykles.
2. Apraše vartojamos sąvokos:
2.1. Reglamentas 1408/71 – 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentas (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83).
2.2. Reglamentas 574/72 – 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamentas (EEB) Nr. 574/72, nustatantis Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83).
2.3. Išmokos natūra – kompensuojamieji vaistai, medicinos pagalbos priemonės ir asmens sveikatos priežiūros paslaugos, už kuriuos mokama valstybinio sveikatos draudimo lėšomis.
2.4. Susižinojimo tarnyba – ES šalies įstaiga, kuriai teikiamos paraiškos ir sąskaitos dėl tos ES šalies apdraustiesiems suteiktų išmokų natūra išlaidų kompensavimo.
2.5. Kompetentinga įstaiga – įstaiga, vykdanti valstybinį sveikatos draudimą ES šalyje, kurioje asmuo yra apdraustas šiuo draudimu.
2.6. ESDK – ES šalies kompetentingosios įstaigos išduota Europos sveikatos draudimo kortelė, suteikianti jos turėtojui teisę gauti būtinosios medicinos pagalbos paslaugas kitos ES šalies valstybinei sveikatos sistemai priklausančiose ASPĮ laikino buvimo toje šalyje metu.
2.7. Sertifikatas – ES šalies kompetentingosios įstaigos išduotas sertifikatas, laikinai pakeičiantis ESDK.
2.8. E 112 formos pažyma – ES šalies kompetentingosios įstaigos išduota pažyma, suteikianti teisę jos turėtojui gauti planines asmens sveikatos priežiūros paslaugas kitos ES šalies valstybinei sveikatos sistemai priklausančioje ASPĮ.
2.9. E 106 formos pažyma – dokumentas, patvirtinantis dirbančių asmenų, gyvenančių ne toje ES šalyje, kurioje jie yra apdrausti, bei kartu su jais gyvenančių jų šeimos narių teisę gyvenamojoje ES šalyje narėje gauti asmens sveikatos priežiūros paslaugas kompetentingos ES šalies, išdavusios E 106 formos pažymą, sąskaita.
2.10. ES šalies apdraustasis – asmuo, turintis galiojančią ESDK, Sertifikatą, E 112 formos pažymą, arba asmuo, kurio duomenys VLK direktoriaus 2008 m. birželio 28 d. įsakymu Nr. 1K-99 patvirtinto Asmens įregistravimo (išregistravimo) į (iš) Lietuvos Respublikos draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registrą tvarkos aprašo nustatyta tvarka yra įregistruoti Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registre (kol jis neįsigaliojo – „Sveidroje“) bei įtraukti į VLK direktoriaus 2008 m. sausio 11 d. įsakymu Nr. 1K-3 patvirtintą ir pateiktą Microsoft Office Excel formatu gautų E 106 formos pažymų ataskaitą.
2.11. E 125 LT formos pažyma – individuali faktinių išlaidų ataskaita apie Lietuvos ASPĮ ir vaistinių, turinčių sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis, suteiktas išmokas natūra kitos ES šalies apdraustajam.
II. E 125 lt formos pažymų išdavimas ir Registravimas
3. E 125 LT formos pažymas išduoda:
3.1. Teritorinės ligonių kasos (toliau vadinama – TLK), jei pažyma išduodama kitos ES šalies apdraustajam, gavusiam išmokas natūra ESDK, Sertifikato arba E 112 formos pažymos pagrindu;
4. TLK išduoda E 125 LT formos pažymas kiekvieną mėnesį, gavusios iš ASPĮ ir vaistinių Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V-205 patvirtinta Europos Sąjungos šalių narių piliečiams Lietuvoje suteiktų privalomojo sveikatos draudimo paslaugų išlaidų kompensavimo tvarka, ataskaitas dėl už praėjusį ataskaitinį mėnesį kitų ES šalių apdraustiesiems ESDK, Sertifikato arba E 112 formos pažymos pagrindu suteiktas išmokas natūra, jei ataskaitose pateikti duomenys sutampa su informacinės sistemos „Sveidra“ duomenimis, pateiktais ASPĮ arba vaistinių.
5. Praėjusio ataskaitinio mėnesio užpildytas E 125 LT formos pažymas TLK eilės tvarka įtraukia į E 125 LT formos pažymų sąrašą (Aprašo 1 priedas).
6. VLK Tarptautinių ryšių skyrius kiekvienų metų kovo mėnesį, VLK direktoriaus 2008 m. sausio 11 d. įsakymu Nr. 1K-3 patvirtinto E 106 formos pažymų tvarkymo aprašo nustatyta tvarka gavęs iš TLK gautų E 106 formos pažymų ataskaitas, kuriose pateikiami duomenys apie ES šalių apdraustuosius, užregistravusius jų kompetentingų įstaigų išduotas E 106 formos pažymas TLK, šių ataskaitų elektronines versijas perduoda VLK Informacinių technologijų departamento Informacinės sistemos eksploatavimo skyriui (toliau vadinama – Informacinės sistemos eksploatavimo skyrius).
7. Informacinės sistemos eksploatavimo skyrius pagal informacinės sistemos „Sveidra“ duomenis iki tų pačių metų balandžio 30-tos dienos suformuoja ataskaitas apie gautų E 106 formos pažymų ataskaitose nurodytiems asmenims per praėjusius kalendorinius metus mokėtas išmokas natūra (Aprašo 5 ir 6 priedai) ir elektroniniu paštu pateikia jas VLK Tarptautinių ryšių skyriui.
8. VLK Tarptautinių ryšių skyrius pagal Informacinės sistemos eksploatavimo skyriaus pateiktus duomenis užpildo E 125 LT formos pažymas.
III. E 125 lt formos pažymų PILDYMAS
10. E 125 LT formos pažymos pildomos kompiuteriu (Times New Roman Normal 8–10–12 dydžio šriftu), kvadratėliai žymimi kryžiukais, datos nurodomos diena/mėnuo/metai.
11. E 125 LT formos pažyma pildoma trimis egzemplioriais kiekvienam ES šalies apdraustajam, gavusiam išmokas natūra Lietuvoje:
11.1. (1) kvadratėlyje šalia E 125 formos pažymos pavadinimo įrašomas dviženklis šalies simbolis „LT“;
11.2. 1 laukelyje nurodomas E 125 LT formos pažymos numeris, susidedantis iš trijų dalių, atskirtų viena nuo kitos brūkšneliu „-“: pirmoje dalyje pažymimi du paskutiniai kalendorinių metų skaitmenys, antroje dalyje – TLK arba VLK numeris, t. y. Vilniaus TLK – 1, Kauno TLK – 2, Klaipėdos TLK – 3, Šiaulių TLK – 4, Panevėžio TLK – 5, VLK – 11, trečioje dalyje – pažymos eilės numeris. Pažymimas atitinkamo finansinių metų pusmečio kvadratėlis (pirmas finansinių metų pusmetis tęsiasi nuo sausio 1 d. iki birželio 30 d. imtinai, antras finansinių metų pusmetis tęsiasi nuo liepos 1 d. iki gruodžio 31 d. imtinai), įrašomi paskutiniai du metų skaitmenys;
11.3. 2 laukelyje nurodomi ES šalies kompetentingosios įstaigos, kuriai siunčiama E 125 LT formos pažyma, pavadinimas (2.1 punktas), įstaigos kodas (2.2 punktas) ir adresas (2.3 punktas);
11.4. 3 laukelyje nurodomi ES šalies apdraustojo duomenys: pavardė (-ės) (3.1 ir 3.2 punktai), vardas (-ai) ir gimimo data (3.3 punktas), asmens tapatybės numeris (3.4 punktas) ir pagal dokumentuose, patvirtinančiuose ES šalies apdraustojo teisę į išmokas natūra, pateiktą informaciją pažymimas atitinkamas kvadratėlis. Jei tokios informacijos neturime, nežymimas joks kvadratėlis (3.5 punktas);
11.5. 4 laukelyje nurodomi dokumentai, kurių pagrindu ES šalies apdraustajam buvo mokamos išmokos natūra:
11.5.1. pažymimas kvadratėlis, nurodantis dokumento pavadinimą, ir įrašoma dokumento galiojimo data (4.1 punktas),
11.6. 5 laukelyje pateikiama informacija apie ES apdraustajam mokėtas išmokas natūra:
11.6.2. pažymima Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymais patvirtinta bazinė asmens sveikatos priežiūros paslaugų kaina litais (LTL): ambulatorinio gydymo kaina (5.2 punktas), ambulatorinio odontologinio gydymo kaina (5.3 punktas), stacionarinio gydymo kaina (5.5 punktas), kitų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kaina (5.6 punktas),
11.6.4. nurodoma Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymais patvirtinta išduotų kompensuojamųjų vaistų ar medicinos pagalbos priemonių kompensuojamoji kainos dalis (5.4 punktas),
11.7. 6 laukelyje nurodomi VLK rekvizitai: pavadinimas (6.1 punktas), įstaigos kodas (6.2 punktas) ir adresas (6.3 punktas), dedamas VLK antspaudas (6.4 punktas), įrašoma E 125 LT formos pažymos užpildymo data (6.5 punktas), dedamas atsakingojo asmens antspaudas ir pasirašoma mėlynai rašančiu rašikliu (6.6 punktas).
IV. TLK UŽPILDYTŲ E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ TVARKYMAS
12. Iki kiekvieno mėnesio 15-tos dienos TLK pateikia VLK Tarptautinių ryšių skyriui už praėjusį kalendorinį mėnesį:
12.3. užpildytas atitinkamas VLK direktoriaus 2007 m. vasario 15 d. įsakymu Nr. 1K-24 „Dėl Teritorinių ligonių kasų finansinės atskaitomybės už Lietuvoje asmens sveikatos priežiūros įstaigų suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų Europos Sąjungos, Europos ekonominės erdvės šalių narių ir Šveicarijos piliečiams formų tvirtinimo“ patvirtintas finansinės atskaitomybės formas.
13. VLK Tarptautinių ryšių skyrius, gavęs iš TLK šio Aprašo 12 punkte nurodytus dokumentus:
13.1. patikrina, ar E 125 LT formos pažymos tinkamai užpildytos ir ar sutampa duomenys, nurodyti E 125 LT formos pažymose ir atitinkamoje finansinės atskaitomybės formoje;
13.2. užregistruoja gautas E 125 LT formos pažymas pagal ES šalis TLK išduotų E 125 LT formos pažymų registracijos žurnale (Aprašo 2 priedas);
13.3. vadovaudamasis TLK pateiktomis šio Aprašo 12.3 punkte nurodytomis finansinės atskaitomybės formomis, užpildo bendrą TLK priimtų ASPĮ ir vaistinių sąskaitų suvestinę (Aprašo 3 priedas) ir TLK pateiktų apmokėti E 125 LT formos pažymų už atitinkamą laikotarpį ASPĮ suteiktas paslaugas ES apdraustiesiems suvestinę (Aprašo 4 priedas);
13.4. iki einamojo mėnesio 20-tos dienos pateikia:
13.4.1. VLK Ekonomikos departamento Apskaitos skyriui (toliau vadinama – Apskaitos skyrius): bendrąją sąskaitų suvestinę (Aprašo 3 priedas), TLK pateiktų finansinės atskaitomybės formų originalus ir po vieną visų TLK išduotų E 125 LT formos pažymų egzempliorių,
13.4.2. VLK Ekonomikos departamento Biudžeto vykdymo skyriui (toliau vadinama – Biudžeto vykdymo skyrius): bendrosios sąskaitų suvestinės kopiją, TLK pateiktų apmokėti E 125 LT formos pažymų už atitinkamą laikotarpį ASPĮ suteiktas paslaugas ES apdraustiesiems suvestinę ir TLK pateiktų finansinės atskaitomybės formų kopijas.
14. Biudžeto vykdymo skyrius, gavęs iš Tarptautinių ryšių skyriaus šio Aprašo 13.4.2 punkte nurodytus dokumentus, parengia ir teikia VLK direktoriaus 2006 m. lapkričio 13 d. įsakymu Nr. 1K-162 „Dėl Teritorinių ligonių kasų teikiamų lėšų paraiškų rekvizitų nustatymo“ patvirtintą lėšų paraišką Apskaitos skyriui dėl lėšų pervedimo TLK.
V. PARAIŠKŲ IR E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ PATEIKIMO ES ŠALIŲ SUSIŽINOJIMO TARNYBOMS TAISYKLĖS
17. VLK Tarptautinių ryšių skyrius pagal E 125 LT formos pažymų registracijos žurnalų duomenis rengia paraiškas anglų kalba ir teikia kitų ES šalių susižinojimo tarnyboms dėl tų šalių apdraustiesiems Lietuvoje suteiktų išmokų natūra išlaidų kompensavimo. Paraiškoje nurodomi:
17.2. ES šalies apdraustiesiems išduotų E 125 LT formos pažymų skaičius vienetais ir kompensuotina suma litais;
18. Paraiškos patvirtinamos VLK Tarptautinių ryšių skyriaus vedėjo, Apskaitos skyriaus vedėjo bei VLK direktoriaus parašais ir kartu su šio Aprašo 17.4 punkte nurodytais dokumentais atitinkamos ES šalies susižinojimo tarnybai siunčiamos tris kartus per metus:
18.1. iki balandžio 1 d. – paraiškos dėl praėjusių metų antrą pusmetį ESDK, Sertifikatų ir E 112 formos pažymų pagrindu suteiktų išmokų natūra išlaidų kompensavimo;
18.2. iki spalio 1 d. – paraiškos dėl einamųjų metų pirmą pusmetį ESDK, Sertifikatų ir E 112 formos pažymų pagrindu suteiktų išmokų natūra išlaidų kompensavimo;
VI. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
20. VLK Tarptautinių ryšių skyrius bendradarbiauja su kitų ES šalių susižinojimo tarnybomis bei kompetentingomis įstaigomis, teikia konsultacijas TLK dėl E 125 LT formos pažymų pildymo.
21. VLK Tarptautinių ryšių skyrius, bendradarbiaudamas su Apskaitos skyriumi bei vadovaudamasis ES šalių susižinojimo tarnybų raštu pateikta informacija, tikrina, ar ES šalių susižinojimo tarnybos laiku, t. y. per kitą kalendorinių metų pusmetį nuo to, per kurį VLK pateikė paraišką, atsiskaitė už tos šalies apdraustiesiems Lietuvoje mokėtas išmokas natūra.
22. Tuo atveju, jei ES šalių susižinojimo tarnybos neapmokėjo paraiškos laiku, VLK Tarptautinių ryšių skyriaus atsakingas darbuotojas kartą per kalendorinį metų pusmetį siunčia ES šalių susižinojimo tarnyboms priminimus, raginančius greičiau apmokėti VLK pateiktą paraišką.
23. VLK Tarptautinių ryšių skyrius, bendradarbiaudamas su Apskaitos skyriumi, rengia ir vieną kartą per metus teikia nustatytos formos ataskaitą (notą anglų kalba) Europos Bendrijų Darbuotojų migrantų socialinės apsaugos administracinės komisijos Audito valdybai apie kitų ES šalių skolinius įsipareigojimus.
24. Pasikeitus teisės aktų, reglamentuojančių apmokėjimo už kitų ES šalių apdraustiesiems suteiktas išmokas natūra bei atsiskaitymo tarp ES šalių tvarką, nuostatoms, būtina jomis vadovautis iš karto, nelaukiant šio Aprašo pakeitimų ar papildymų.
25. Aprašo reikalavimai privalomi visiems VLK ir TLK darbuotojams, kuriems suteikta teisė vykdyti šiuo Aprašu nustatytas funkcijas.
26. VLK ir TLK darbuotojai, kuriems suteikta teisė vykdyti šiuo Aprašu nustatytas funkcijas, pažeidę Aprašo reikalavimus, atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
27. Dokumentai, kurie VLK saugomi 10 metų:
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
1 priedas
(E 125 LT formos pažymų sąrašo formos pavyzdys)
E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ SĄRAŠAS
| Eil. Nr. |
E 125 LT formos pažymos numeris |
Ataskaitinis laikotarpis |
Apdraustojo asmens vardas (-ai) ir pavardė (-ės) |
Apdraustojo šeimos nario vardas (-ai) ir pavardė (-ės)* |
ES šalies, kurios apdraustajam mokėtos išmokos natūra, dviženklis kodas |
ES šalies kompetentingosios įstaigos kodas |
ES šalies kompetentingosios įstaigos pavadinimas, adresas |
Dokumentas, kurio pagrindu mokamos išmokos natūra (ESDK, Sertifikatas ar E 112) |
Išmokų natūra mokėjimo data** |
Paslaugos rūšis pagal E 125 LT formos pažymos 5 laukelio nomenklatūrą |
Paslaugos bazinė kaina pagal E 125 LT formos pažymos 5 laukelio nomenklatūrą |
Bendra išlaidų suma pagal E 125 LT formos pažymos 5 laukelio nomenklatūrą |
|
| nuo |
iki |
||||||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
4a |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
2 priedas
(TLK išduotų E 125 LT formos pažymų registracijos žurnalo formos pavyzdys)
TLK IŠDUOTŲ E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ REGISTRACIJOS ŽURNALAS
| ES šalies skolininkės triženklis kodas |
E 125 LT formos pažymų skaičius, vnt. |
Paraiškos pateikimo ES šalies susižinojimo tarnybai data ir numeris |
ES šalies apdraustojo vardas (-ai), pavardė (-ės) |
Dokumentas, kurio pagrindu mokamos išmokos natūra (ESDK, Sertifikatas ar E 112) |
Kompensuotina suma, litais |
ES šalies kompetentingosios įstaigos apmokėta suma, litais |
Atmestų E 125 LT formos pažymų skaičius, vnt. |
Atsisakymas apmokėti, suma litais |
Atsisakymo apmokėti gavimo VLK data |
Atsisakymo apmokėti pagrindas |
Likutis (neapmokėta suma, litais) |
Priminimo dėl apmokėjimo išsiuntimo ES šalies susižinojimo tarnybai data ir numeris |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
3 priedas
(TLK pateiktų apmokėti E 125 LT formos pažymų bendros sąskaitų suvestinės pavyzdys)
TLK PATEIKTŲ APMOKĖTI E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ
BENDRA SĄSKAITŲ SUVESTINĖ
____________________
(ataskaitinis laikotarpis)
| Eil. Nr. |
TLK pavadinimas |
Apmokėjimo suma, litais |
Gautų E 125 LT formos pažymų skaičius, vnt. |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| Iš viso: |
|
|
|
| Tarptautinių ryšių skyriaus vedėjas |
|
|
|
|
|
|
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
|
|
|
|
|
| (suvestinę parengusio asmens pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
4 priedas
(TLK pateiktų apmokėti E 125 LT formos pažymų už (laikotarpis nuo iki) ASPĮ suteiktas paslaugas Europos Sąjungos šalių apdraustiesiems suvestinės pavyzdys)
TLK PATEIKTŲ APMOKĖTI E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ
UŽ _______________________
(laikotarpis)
ASPĮ SUTEIKTAS PASLAUGAS EUROPOS SĄJUNGOS APDRAUSTIESIEMS SĄSKAITŲ SUVESTINĖ
| Eil. Nr. |
TLK pavadinimas |
Sausis |
Vasaris |
Kovas |
Balandis |
Gegužė |
Birželis |
Liepa |
Rugpjūtis |
Rugsėjis |
Spalis |
Lapkritis |
Gruodis |
Iš viso: |
| 1. |
Vilniaus TLK |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Kauno TLK |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
Klaipėdos TLK |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
Šiaulių TLK |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
Panevėžio TLK |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IŠ VISO: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
5 priedas
(Duomenų apie ES šalių apdraustiesiems E 106 formos pažymų pagrindu suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas pateikimo formos pavyzdys)
DUOMENYS APIE ES ŠALIŲ APDRAUSTIESIEMS E 106 FORMOS PAŽYMŲ PAGRINDU SUTEIKTAS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGAS
___________________________ TLK
(įregistravusi asmenį su E 106 formos pažyma)
____________ metai
(ataskaitinis laikotarpis)
| ES šalies apdraustojo vardas (-ai), pavardė (-ės) |
Asmens kodas |
Paslaugų teikimo data |
Lovadienių skaičius, vnt. |
Gydymo kaina, litais |
|
| nuo |
iki |
||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (duomenis teikiančio asmens pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
6 priedas
(Duomenų apie ES šalių apdraustiesiems E 106 formos pažymų pagrindu išduotus kompensuojamuosius vaistus ir medicinos pagalbos priemones pateikimo formos pavyzdys)
DUOMENYS APIE ES ŠALIŲ APDRAUSTIESIEMS E 106 FORMOS PAŽYMŲ PAGRINDU IŠDUOTUS KOMPENSUOJAMUOSIUS VAISTUS IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONES
___________________________ TLK
(įregistravusi asmenį su E 106 formos pažyma)
____________ metai
(ataskaitinis laikotarpis)
| ES šalies apdraustojo vardas (-ai), pavardė (-ės) |
Asmens kodas |
Kompensuojamųjų vaistų ar medicinos pagalbos priemonių išdavimo vaistinėje data |
Kompensuojama kaina, litais |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (duomenis teikiančio asmens pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
7 priedas
(VLK išduotų E 125 LT formos pažymų registracijos žurnalo formos pavyzdys)
VLK IŠDUOTŲ E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ REGISTRACIJOS ŽURNALAS
___________________________
(ES šalies pavadinimas)
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
8 priedas
(Suvestinio E 125 LT formos pažymų sąrašo pavyzdys*)
SUVESTINIS E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ SĄRAŠAS
___________________
(ataskaitinis laikotarpis)
| Eil. Nr. |
ES šalies apdraustojo vardas (-ai), pavardė (-ės) |
Gimimo data |
E 125 LT formos pažymos numeris |
Viso išlaidų (LTL) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IŠ VISO: |
|
|||
* Pildoma anglų kalba.