LIETUVOS BIOETIKOS KOMITETO PIRMININKO

ĮSAKYMAS

Dėl lietuvos bioetikos komiteto pirmininko 2001 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. 09-22 „DĖL DOKUMENTŲ, KURIUOS PRIVALO PATEIKTI BIOMEDICININIO TYRIMO UŽSAKOVAS IR (AR) PAGRINDINIS TYRĖJAS, NORĖDAMI GAUTI LEIDIMĄ ATLIKTI BIOMEDICININĮ TYRIMĄ, FORMOS IR TURINIO REIKALAVIMŲ“ pakeitimo

2009 m. gruodžio 10 d. Nr. V-20

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. sausio 23 d. įsakymo Nr. 29 „Dėl dokumentų, kuriuos privalo pateikti biomedicininio tyrimo užsakovas ir (ar) pagrindinis tyrėjas, norėdami gauti leidimą atlikti biomedicininį tyrimą, sąrašo patvirtinimo“ 2 punktu ir atsižvelgdamas į Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. lapkričio 3 d. pasitarimo protokolo 1.5 punkte įvardintą pavedimą visoms valstybės institucijoms ir įstaigoms pagal kompetenciją panaikinti teisės aktais patvirtintose pavyzdinėse formose numatytą reikalavimą turėti antspaudą ar antspaudo vietos žymą (A.V.), jei toks reikalavimas nėra įtvirtintas įstatymuose,

pakeičiu 2001 m. birželio 29 d. Lietuvos bioetikos komiteto pirmininko įsakymu Nr. 09-22 „Dėl dokumentų, kuriuos privalo pateikti biomedicininio tyrimo užsakovas ir (ar) pagrindinis tyrėjas, norėdami gauti leidimą atlikti biomedicininį tyrimą, formos ir turinio reikalavimų“ (Žin., 2001, Nr. 64-2379; 2004, Nr. 8-214) patvirtintą Paraiškos atlikti biomedicininį tyrimą tipinę formą (pridedama).

Pirmininkas                                                                                  Eugenijus Gefenas

PATVIRTINTA

Lietuvos bioetikos komiteto pirmininko

2009 m. gruodžio 10 d.

įsakymu Nr. V-20

PARAIŠKA ATLIKTI BIOMEDICININĮ TYRIMĄ

1. Biomedicininio tyrimo pavadinimas
Sutrumpintas pavadinimas (arba tiriamas produktas):
2. Biomedicininio tyrimo protokolo numeris, versija, data, tyrimo fazė
Nr.: Versija: Data: Tyrimo fazė
3. Tiriamųjų skaičius
4. Biomedicininio tyrimo trukmė
Pradžia (metai, mėnuo): Pabaiga (metai, mėnuo):
5. Biomedicininio tyrimo vieta
Įstaigos pavadinimas: Adresas: Padalinio/ padalinių pavadinimas: Adresas (jei skirtingi):
6. Tyrėjai ir biomedicininio tyrimo užsakovas
Pagrindinis tyrėjas:  ................................................................................................................. Vardas, pavardė                specialybė, mokslo laipsnis Adresas: Tel.: Faks.: El. paštas:
Kiti tyrėjai:	1. ..................................................................................................................... 2. ..................................................................................................................... 3. ..................................................................................................................... ... ..................................................................................................................... Vardas, pavardė                       specialybė, mokslo laipsnis
Tyrimo užsakovas: ................................................................................................................... Organizacijos/ įstaigos pavadinimas Adresas: Tel.: Faks.:
Užsakovas/ jo įgaliotas asmuo: ................................................................................................ Vardas, pavardė, pareigos Adresas: Tel.: Faks.: El. paštas:
Esame susipažinę su biomedicininių tyrimų vykdymą reglamentuojančiais Lietuvos Respublikos teisės aktais. Griežtai laikysimės biomedicininio tyrimo protokole numatytų sąlygų. Įsipareigojame pranešti apie visus pasikeitimus biomedicininio tyrimo protokole, apie nepageidaujamų reiškinių atsiradimą ir apie biomedicininio tyrimo rezultatus Lietuvos bioetikos komitetui, Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai (vaistų klinikinių tyrimų atveju), kitoms leidimo išdavimo procese dalyvavusioms institucijoms. Mokslinio bendradarbiavimo sutartį tarp užsakovo ir pagrindinio tyrėjo esame pasirašę.
Pagrindinis tyrėjas: ................               ............... Parašas                      Data		Tyrimo užsakovas / jo įgaliotas asmuo: ................               ............... Parašas                      Data
7. Įstaigos, kurioje bus atliekamas tyrimas, vadovas
Aš esu informuotas apie biomedicininį tyrimą, man įteikta biomedicininio tyrimo protokolo santrauka. Sutinku, kad šis tyrimas būtų vykdomas mano vadovaujamoje įstaigoje. Vadovas: ....................................................................................................... Pareigos, vardas, pavardė .....................                                ....................... Parašas                                            Data

_________________