LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO

ĮSAKYMAS

DĖL LAIDOJIMO PASLAUGŲ TEIKIMO VEIKLOS LICENCIJOS FORMOS PATVIRTINIMO

2008 m. gegužės 21 d. Nr. D1-265

Vilnius

Vadovaudamasis Laidojimo paslaugų teikimo veiklos licencijavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2008 m. kovo 12 d. nutarimu Nr. 240 „Dėl Laidojimo paslaugų teikimo veiklos licencijavimo taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr. 36-1279), 8 punktu,

tvirtinu Laidojimo paslaugų teikimo veiklos licencijos formą (pridedama).

APLINKOS MINISTRAS                                                             ARTŪRAS PAULAUSKAS

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2008 m. gegužės 21 d. įsakymu Nr. D1-265

(Lietuvos valstybės herbas)

(Licenciją išdavusios institucijos pavadinimas)

LAIDOJIMO PASLAUGŲ TEIKIMO VEIKLOS

LICENCIJA Nr. _____

______________________________................................................................................

(reikiamą įrašyti: išduota, pakeista)                      (juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma)

.....................................................................................................................................................

(juridinio asmens kodas, buveinė)

Ši Licencija suteikia teisę teikti _____________________________________________

(reikiamą įrašyti: žmogaus palaikų laikino laikymo, žmogaus palaikų

___________________________________________________________________________

paruošimo šarvoti, šarvojimo, laidojimo, žmogaus palaikų pradinio vežimo, žmogaus palaikų vežimo laidojimui)

paslaugas.

Laidojimo paslaugų teikimo veiklos vietų adresai nurodyti Licencijos priede.

Be priedo Licencija negalioja.

___________________                     _______________               __________________

(pareigų pavadinimas)                                            (parašas)                                       (vardas ir pavardė)

A.V.

Išdavimo data

Reg. Nr.

_________________

Laidojimo paslaugų teikimo veiklos licencijos Nr. _______________

______________

(išdavimo data)

priedas

VEIKLOS VIETOS(-Ų),KURIOJE(-IOSE) LICENCIJA SUTEIKIA TEISĘ TEIKTI LICENCIJOJE NURODYTAS LAIDOJIMO PASLAUGAS, ADRESAS(-AI)

Laidojimo paslaugos	Veiklos vietos(-ų) adresas(-ai): (savivaldybė, gyvenamoji vietovė, gatvė, namo numeris)
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................
.............................................................	..............................................................................

_________________