LIETUVOS RESPUBLIKOS paslapčių apsaugos koordinavimo komisijos posėdžio protokolas
Išrašas
2012 m. spalio 26 d. Nr. 56-5
Vilnius
4. SVARSTYTA. Klausimyno, skirto asmenims, kurie pretenduoja gauti leidimą dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žymomis „Visiškai slaptai“, „Slaptai“ arba „Konfidencialiai“, formos projektas.
Vadovaujantis Lietuvos Respublikos valstybės ir tarnybos paslapčių įstatymo (Žin., 1999, Nr. 105-3019; 2004, Nr. 4-29) 11 straipsnio 4 dalies 15 punktu,
NUTARTA:
1. Patvirtinti Klausimyno, skirto asmenims, kurie pretenduoja gauti leidimą dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žymomis „Visiškai slaptai“, „Slaptai“ arba „Konfidencialiai“, formą.
2. Pripažinti netekusiu galios Paslapčių apsaugos koordinavimo komisijos 2005 m. lapkričio 28 d. posėdžio protokolo Nr. 7 1 klausimo sprendimo 2 punktą dėl Klausimyno, skirto asmenims, kurie pretenduoja gauti leidimą dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žymomis „Visiškai slaptai“, „Slaptai“ arba „Konfidencialiai“, formos patvirtinimo (Žin., 2006, Nr. 1-14).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos paslapčių apsaugos
koordinavimo komisijos
2012 m. spalio 26 d. sprendimu
(protokolo Nr. 56-5)
KLAUSIMYNAS, skirtaS asmenims, kurie PRETENDUOJA gauti leidimą dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žymomis „visiškai slaptai“, „slaptai“ arba „KONFIDENCIALIAI“
|
|
spalvota asmens fotonuotrauka, padaryta ne anksčiau kaip prieš vienerius metus |
I. Duomenys, kuriŲ reikia leidimui iŠduoti
| Eil. Nr. |
Klausimas |
Atsakymas |
| 1. |
Paslapčių subjekto arba įmonės pavadinimas
|
|
| 2. |
Paslapčių subjekto arba įmonės struktūrinio padalinio pavadinimas
|
|
| 3. |
Pareigos
|
|
| 4. |
Vardas
|
|
| 5. |
Pavardė
|
|
| 6. |
Informacijos, su kuria asmuo pretenduoja dirbti ar susipažinti, slaptumo žyma („Visiškai slaptai“, „Slaptai“ arba „Konfidencialiai“)
|
|
Pastaba. Šią klausimyno dalį pildo paslapčių subjekto arba įmonės atsakingas asmuo.
| (atsakingo asmens pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
|
|
|
|
|
| (lapo užpildymo data) |
|
|
|
|
Klausimyną pildykite ranka ar kompiuteriu. Tuo atveju, jei pageidaujate, kad su Jūsų autobiografija susipažintų tik Jūsų kandidatūrą tikrinantys asmenys, parašytą autobiografiją įdėkite į voką, užrašykite ant jo savo vardą ir pavardę, užklijuokite ir pridėkite prie klausimyno.
Jei Jūs pretenduojate gauti leidimą dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žyma „Konfidencialiai“, autobiografijos rašyti nereikia.
Pildydami klausimyną ir rašydami autobiografiją, kiekvieno lapo apatinėje paraštėje pasirašykite ir nurodykite savo vardą, pavardę bei pildymo datą.
Atsakydami į klausimus, pateikite kuo išsamesnę informaciją. Tuo atveju, jeigu atsakymui neužtenka vietos, atsakymą, nurodę klausimo numerį, pratęskite papildomuose lapuose. Kai į pateiktą klausimą atsakoma neigiamai, atsakymo skiltis pildoma žodžiais, pvz.: „Ne“, „Nebuvau“, ar pan. Vietoje atsakymų klausimyno skiltyse negali būti naudojami brūkšniai, simboliai ar kitos žymos. Netinkamai užpildyti klausimynai bus grąžinami papildyti.
Tuo atveju, jei klausimyne pateiktas klausimas Jums yra neaiškus, kreipkitės į asmenį, kuris yra atsakingas už leidimų dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija išdavimo organizavimą.
Įspėjame, kad nuslėpus arba pateikus melagingus (klaidingus) biografijos ar kitus duomenis, Jūsų kandidatūros tikrinimas, teisės aktų nustatyta tvarka, bus nutrauktas ir leidimas dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija nebus išduotas.
SUTIKIMAS
Aš, ___________________________________________________________________ ,
(vardas, pavardė)
norėdamas (-a) eiti pareigas, susijusias su įslaptintos informacijos naudojimu ar tokios informacijos apsauga, sutinku, kad įgaliotos institucijos teisės aktų nustatyta tvarka tikrintų mano kandidatūrą, rinktų, gautų ir tvarkytų reikiamus duomenis apie mane iš valstybės ir savivaldybių institucijų, bankų ir kitų juridinių ar fizinių asmenų.
| ___m. ____________ __d. |
|
____________ (parašas) |
II. nurodykite Asmens duomenis
| Eil. Nr. |
Klausimas |
Atsakymas |
| 7. |
Vardas ir pavardė (spausdintinėmis raidėmis)
|
|
| 8. |
Mergautinė arba kita (-os) turėta (-os) pavardė (-ės) ar (ir) vardas (-ai). Nurodykite keitimo priežastį ir datą
|
|
| 9. |
Gimimo data
|
|
| 10. |
Tiksli gimimo vieta (valstybė, apskritis, savivaldybė, miestas, miestelis, kaimas)
|
|
| 11. |
Asmens kodas
|
|
| 12. |
Pilietybė
|
|
| 13. |
Nurodykite turimą (-as) kitos (-ų) valstybės (-ių) pilietybę (-es)
|
|
| 14. |
Nurodykite turėtą (-as) kitos (-ų) valstybės (-ių) pilietybę (-es) bei jos (jų) netekimo aplinkybes |
|
| 15. |
Nurodykite, ar esate kreipęsis į atitinkamas valstybės institucijas dėl Lietuvos Respublikos pilietybės atsisakymo (jei taip, nurodykite, kada ir į kokią instituciją kreipėtės) |
|
| 16. |
Nurodykite, ar esate kreipęsis į atitinkamas užsienio valstybės institucijas dėl pilietybės įgijimo (jei taip, nurodykite, kada ir į kokią užsienio valstybės instituciją esate kreipęsis)
|
|
| 17. |
Šeiminė padėtis
|
|
| 18. |
Faktinės gyvenamosios vietos adresas |
|
| 19. |
Faktinės gyvenamosios vietos per paskutiniuosius 10 metų (chronologine tvarka nurodykite datas ir adresus)
|
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
|
| 20. |
Ar Jums buvo panaikintas leidimas dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija arba buvo nutraukta Jūsų kandidatūros patikrinimo procedūra dėl tokio leidimo išdavimo (išskyrus atvejus, kai su paslapčių subjektu ar įmone nutraukiami darbo (tarnybos) santykiai ar pasibaigia renkamų arba skiriamų į pareigas asmenų įgaliojimų laikas)? |
|
| 21. |
Kontaktiniai duomenys (elektroninio pašto adresas ir kontaktiniai telefonų numeriai (darbovietės, namų, asmeninio mobiliojo ryšio))
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
III. NURODYKITE savo šeimos nariUS ir giminEs (sutuoktinis, sugyventinis arba partneris, vaikai (įvaikiai), tėvai (įtėviai, globėjai), broliai (įbroliai), seserys (įseserės))
| 22. |
Giminystės ryšys |
Vardas ir pavardė (spausdintinėmis raidėmis) |
Gimimo data |
Faktinės gyvenamosios vietos adresas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. nurodykite KITUS, VYRESNIUS NEI 14 METŲ AMŽIAUS Asmenis, gyvenANČIUS kartu SU JUMIS (išskyrus asmenis, išvardintus III skyriuje)
| 23. |
Vardas ir pavardė (spausdintinėmis raidėmis) |
Gimimo data |
Ryšys su kartu gyvenančiu asmeniu (nuomininkas, draugas ar kt.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
V. nurodykite turimus ryšius (santykius) su kitų valstybių piliečiais
Pastaba. Nurodykite užsienio valstybių piliečius, dirbančius diplomatinėse (konsulinėse) įstaigose, karinėse struktūrose, teisėtvarkos institucijose, dirbančius ar atstovaujančius visuomenines, politines organizacijas, viešosios informacijos platintojus, su kuriais palaikote asmeninius ryšius.
NATO ir ES valstybių piliečių nurodyti nereikia.
| 24. |
Vardas ir pavardė (spausdintinėmis raidėmis). Jei žinote, nurodykite gimimo datą |
Užsiėmimas ar veikla (darbovietė, pareigos, mokymo įstaiga ar kt.) |
Jei žinote, nurodykite faktinės gyvenamosios vietos adresą, kontaktinius telefonų numerius, elektroninio pašto adresą |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. nurodykite VISAS Mokymo įstaigas, kuriose mokėtės, studijavote
| 25. |
Mokymosi, studijų pradžia ir pabaiga |
Pilnas mokymo įstaigos pavadinimas |
Nurodykite įgytą išsilavinimą, specialybę |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
VII. CHRONOLOGINE TVARKA NURODYKITE BUVUSIAS BEI DABARTINES DARBOVIETES IR (AR) KARINĖS TARNYBOS VIETAS
| 26. |
Darbo arba tarnybos pradžia ir pabaiga |
Darbovietės arba karinio dalinio pavadinimas |
Pareigos, karinis, specialus nekarinis laipsnis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 27. |
Ar darbdavio iniciatyva buvote atleistas iš darbo (tarnybos)? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 28. |
Ar dėl Jūsų veikimo (neveikimo) buvo atliekamas patikrinimas (tyrimas) už įslaptintos informacijos ar kitos teisės aktų saugomos informacijos apsaugos reikalavimų pažeidimus? (Jei taip, nurodykite, kada, kur dirbant buvo atliekamas patikrinimas (tyrimas)) |
|
|
|
|
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
VIII. nurodykite duomenis apie Pajamų, turto, PRIVAČIŲ INTERESŲ deklaravimą, finansinius įsipareigojimus, NAUDOJaMĄ NUOSAVYBĖS TEISE NEPRIKLAUSANTĮ TURTĄ
| 29. |
Ar esate deklaravęs savo pajamas, turtą ir pateikęs asmens privačių interesų deklaraciją? (Jei taip, nurodykite, kada ir kur paskutinį kartą deklaravote pajamas, turtą ir privačius interesus) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30. Jei naudojatės Jums nuosavybės teise nepriklausančiu turtu, kuris teisės aktų nustatyta tvarka yra privalomas registruoti (namas, butas, žemės sklypas, transporto priemonė), nurodykite tokio turto savininką.
| 30. |
Turto pavadinimas |
Kiti duomenys (adresas, pagaminimo arba statybos metai ir kt.) |
Turto savininko duomenys (fizinio, juridinio asmens duomenys) |
Sandorio forma (notarinė, rašytinė, žodinė ar kt.)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31. Finansiniai Jūsų įsipareigojimai (paskola, laidavimas ir kt.), jei įsipareigojimo suma viršija 10000 Lt.
| 31. |
Pinigų suma |
Kita sandorio šalis (fizinio, juridinio asmens duomenys) |
Įsipareigojimo terminas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
32. Finansiniai įsipareigojimai (paskola ir kt.) Jums, jei įsipareigojimo suma viršija 10000 Lt.
| 32. |
Pinigų suma |
Kita sandorio šalis (fizinio, juridinio asmens duomenys) |
Įsipareigojimo terminas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 33. |
Ar dėl azartinių lošimų turite (turėjote) finansinių įsipareigojimų (paskola ir kt.)? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IX. Nurodykite duomenis APIE PATRAUKIMĄ ADMINISTRACINĖN, BAUDŽIAMOJON ATSAKOMYBĖN, TURIMĄ TEISTUMĄ AR KITUS ĮSTATYMUOSE NUMATYTUS APRIBOJIMUS
| 34. |
Ar Jums buvo paskirta administracinė nuobauda už pažeidimus, susijusius su psichotropinių ar narkotinių medžiagų įgijimu, laikymu, vartojimu, ar už pažeidimus, padarytus apsvaigus nuo alkoholio, narkotinių, psichotropinių, toksinių ar kitų psichiką veikiančių medžiagų, neatsižvelgiant į tai, ar nuobaudos galiojimas yra pasibaigęs? (Jei taip, nurodykite, kada ir pagal kokį Administracinių teisės pažeidimų kodekso straipsnį buvote nubaustas) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
| 35. |
Ar Jums buvo paskirta administracinė nuobauda už įslaptintos informacijos ar kitos teisės aktų saugomos informacijos administravimo ar apsaugos reikalavimų pažeidimus, neatsižvelgiant į tai, ar nuobaudos galiojimas yra pasibaigęs? (Jei taip, nurodykite, kada, kur dirbant ir pagal kokį Administracinių teisės pažeidimų kodekso straipsnį buvote nubaustas) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 36. |
Ar buvote nuteistas už nusikaltimą Lietuvos valstybės nepriklausomybei, teritorijos vientisumui ir konstitucinei santvarkai arba bet kokį labai sunkų, sunkų arba apysunkį nusikaltimą ar nusikalstamą veiką dėl tarnybos paslapties pagrobimo, kitokio neteisėto įgijimo ar atskleidimo, neatsižvelgiant į tai, ar teistumas yra išnykęs? (Jei taip, nurodykite, kada, kokio teismo ir pagal kokį Baudžiamojo kodekso straipsnį buvote nuteistas) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 37. |
Ar įsiteisėjusiu teismo nuosprendžiu arba teismo baudžiamuoju įsakymu esate buvęs pripažintas kaltu padarius nusikalstamą veiką, neatsižvelgiant į tai, ar teistumas yra išnykęs? (Jei taip, nurodykite, kada, kokio teismo ir pagal kokį baudžiamojo įstatymo straipsnį esate nuteistas) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
| 38. |
Ar Jums dėl nusikalstamos veikos padarymo buvo įteiktas (pareikštas) pranešimas apie įtarimą, surašytas kaltinamasis aktas, surašytas prokuroro pareiškimas dėl proceso užbaigimo teismo baudžiamuoju įsakymu ar prokuroro pareiškimas dėl bylos nagrinėjimo pagreitinta proceso tvarka, arba dėl Jūsų galimai nusikalstamos veikos teisme buvo nagrinėta byla privataus kaltinimo tvarka? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 39. |
Ar Jūs kada nors buvote atleistas nuo baudžiamosios atsakomybės (kai asmuo ar nusikalstama veika prarado pavojingumą, kaltininkui ir nukentėjusiajam susitaikius, dėl padarytos veikos mažareikšmiškumo, kai yra lengvinančių aplinkybių, dėl aktyvaus padėjimo atskleisti organizuotos grupės ar nusikalstamo susivienijimo narių padarytas nusikalstamas veikas ar pagal laidavimą)? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 40. |
Ar Jums būnant užsienio valstybėje dėl nusikalstamos veikos padarymo buvo pareikšti įtarimai, ar buvote baustas už teisės pažeidimo padarymą? (Jei taip, nurodykite, kada, kokioje valstybėje ir dėl kokios veikos Jums buvo pareikšti įtarimai, kaltinimai, ar dėl kokios veikos, buvote baustas už teisės pažeidimą) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 41. |
Ar esate buvęs sulaikytas užsienio valstybių teisėtvarkos institucijų? (Jei taip, nurodykite, kada, kurioje užsienio valstybėje ir dėl ko buvote sulaikytas) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
X. nurodykite turimus (turėtus) Ryšius su kitų valstybių ŽVALGYBOS, SAUGUMO tarnybomis
Pastaba. Jei pageidaujate, kad su tikraisiais šio skyriaus klausimų atsakymais susipažintų tik Valstybės saugumo departamento atsakingi pareigūnai, o tais atvejais, kai klausimyną pildo asmenys, dirbantys arba pretenduojantys dirbti krašto apsaugos sistemoje, tik Antrojo operatyvinių tarnybų departamento prie Krašto apsaugos ministerijos atsakingi pareigūnai, į visus X skyriaus klausimus Jūs galite pateikti neigiamus atsakymus. Tokiu atveju per 10 darbo dienų nuo klausimyno užpildymo datos, Jūs privalote kreiptis į Valstybės saugumo departamentą arba į Antrąjį operatyvinių tarnybų departamentą prie Krašto apsaugos ministerijos ir pateikti tikruosius atsakymus į anketos X skyriaus klausimus.
| 42. |
Ar esate buvęs sulaikytas užsienio valstybių žvalgybos ar saugumo tarnybų? (Jei taip, nurodykite, kada, kurioje užsienio valstybėje ir dėl ko buvote sulaikytas) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 43. |
Ar užsienio valstybių žvalgybos, saugumo tarnybos kada nors Jums siūlė teikti informaciją, dirbti ar bendradarbiauti? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 44. |
Ar esate užsienio valstybių žvalgybos, saugumo tarnyboms teikęs informaciją, vykdęs jų užduotis arba pavedimus? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 45. |
Ar esate buvęs buvusios SSRS žvalgybos, saugumo tarnybų kadriniu darbuotoju? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
| 46. |
Ar esate buvęs asmeniu, slapta bendradarbiavusiu su buvusios SSRS žvalgybos, saugumo tarnybomis? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 47. |
Ar buvote įtrauktas į buvusios SSRS žvalgybos, saugumo tarnybų rezervą? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 48. |
Ar iš kitų valstybių karinių arba joms prilygintų žvalgybos, saugumo tarnybų gaunate (esate gavęs) pensiją ar kitokias išmokas už buvusią tarnybą (darbą)? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 49. |
Ar užsienio valstybių piliečiai Jums siūlė dirbti, tarnauti, bendradarbiauti, teikti informaciją užsienio valstybių žvalgybos, saugumo tarnyboms, institucijoms ar kitoms organizacijoms, vykdyti jų užduotis ar pavedimus? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 50. |
Ar asmenims, nesusijusiems su Jumis darbo, tarnybos santykiais, esate suteikęs kitą (ne valstybės ar tarnybos paslaptį) įstatymais saugomą informaciją? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
XI. KITA REIKŠMINGA INFORMACIJA
Pastaba. Jei pageidaujate, kad su tikraisiais šio skyriaus klausimų atsakymais susipažintų tik Valstybės saugumo departamento atsakingi pareigūnai, o tais atvejais, kai klausimyną pildo asmenys, dirbantys arba pretenduojantys dirbti krašto apsaugos sistemoje, tik Antrojo operatyvinių tarnybų departamento prie Krašto apsaugos ministerijos atsakingi pareigūnai, į visus XI skyriaus klausimus Jūs galite pateikti neigiamus atsakymus. Tokiu atveju per 10 darbo dienų nuo klausimyno užpildymo datos, Jūs privalote kreiptis į Valstybės saugumo departamentą arba į Antrąjį operatyvinių tarnybų departamentą prie Krašto apsaugos ministerijos ir pateikti tikruosius atsakymus į anketos XI skyriaus klausimus.
| 51. |
Nurodykite, ar esate kreipęsis (buvote nukreiptas) į gydymo įstaigas dėl psichikos ar priklausomybės ligų gydymo (jei taip, nurodykite, kada ir į kokias gydymo įstaigas kreipėtės (buvote nukreiptas) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 52. |
Ar esate vartojęs (vartojate) psichotropines ar kitas psichiką veikiančias medžiagas be gydytojo paskyrimo? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 53. |
Ar įgaliotai institucijai esate (buvote) pateikęs prašymą, kad Jums būtų apribota galimybė lošti ir Jūs nebūtumėte įleidžiamas į lošimo organizavimo vietas? (Jei taip, pateikite kuo išsamesnę informaciją) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
| Eil. Nr. |
Atsakymo papildymas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Aš, ___________________________________________________________________ ,
(vardas, pavardė)
pareiškiu, kad visi klausimyne pateikti klausimai man yra suprantami, mano pateikti atsakymai į klausimus yra išsamūs ir teisingi.
Suprantu, kad atsakius į klausimyne pateiktą (-us) klausimą (-us) neteisingai arba pateikus melagingus biografijos duomenis arba kitus duomenis apie save, savo ryšius bei aplinką, vadovaujantis Lietuvos Respublikos valstybės ir tarnybos paslapčių įstatymo nuostatomis, man nebus išduotas leidimas dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija.
| ___________________ (klausimyną užpildžiusio asmens parašas) |
|
_______m. ______________ ____d. (data) |
AUTOBIOGRAFIJA
Aprašykite savo ligšiolinio gyvenimo biografinius duomenis, pomėgius. Akcentuokite tuos duomenis, kuriuos, Jūsų nuomone, reikėjo nurodyti klausimyne, tačiau apie juos nebuvo klausiama. Autobiografiją rašykite ranka ar kompiuteriu.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (klausimyno užpildymo data) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |