LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
Į S A K Y M A S
DĖL SKREPLIŲ SIUNTIMO TUBERKULIOZEI MIKROSKOPIJOS BŪDU NUSTATYTI, TYRIMŲ ATLIKIMO IR REZULTATŲ PATEIKIMO SIUNTĖJUI TVARKOS PATVIRTINIMO
2000 m. gruodžio 20 d. Nr. 744
Vilnius
Siekdamas užtikrinti efektyvią plaučių tuberkuliozės diagnostiką bei vadovaudamasis Pasaulinės sveikatos organizacijos, Tarptautinės sąjungos kovai su tuberkulioze ir plaučių ligomis rekomendacijomis,
1. Tvirtinu Skreplių siuntimo tuberkuliozei mikroskopijos būdu nustatyti, tyrimų atlikimo ir rezultatų pateikimo siuntėjui tvarką (pridedama).
PATVIRTINTA
sveikatos apsaugos ministro
2000 m. gruodžio 20 d. įsakymu Nr. 744
SKREPLIŲ SIUNTIMO TUBERKULIOZEI MIKROSKOPIJOS BŪDU NUSTATYTI,
TYRIMŲ ATLIKIMO IR REZULTATŲ PATEIKIMO SIUNTĖJUI TVARKA
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Vadovaujantis Pasaulinės sveikatos organizacijos, Tarptautinės sąjungos kovai su tuberkulioze ir plaučių ligomis rekomendacijomis, tiesioginė skreplių tepinėlio, nudažyto Cilio-Nilseno metodu, mikroskopija yra efektyvus, ekonomiškas ir informatyvus būdas plaučių tuberkuliozei išaiškinti bei tuberkuliozės užkrato plitimui kontroliuoti.
II. SKREPLIŲ SIUNTIMAS TUBERKULIOZEI MIKROSKOPIJOS BŪDU NUSTATYTI
2. Gydytojas (bendrosios praktikos gydytojas, terapeutas, pediatras, pulmonologas, ftiziatras ir kt.) turi nukreipti pacientą tuberkuliozei skreplių mikroskopijos būdu nustatyti:
2.1. esant respiraciniam ir/arba intoksikaciniam sindromui:
2.1.1. naujai atsiradus arba pasikartojus kosuliui su skrepliavimu, trunkančiam ilgiau nei 3 savaites,
3. Gydytojas (arba gydytojo pavedimu bendrosios praktikos slaugytojas) 2 punkte nurodytam pacientui užpildo Skreplių siuntimą tuberkuliozei mikroskopijos būdu nustatyti (forma Nr. 200-1/a), paaiškina skreplių surinkimo tvarką bei nukreipia pacientą į toje pačioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje esančią laboratoriją arba Tuberkuliozės mikroskopijos centrą.
4. Laboratorijos arba Tuberkuliozės mikroskopijos centro klinikos laborantas (bendrosios praktikos slaugytojas) įteikia pacientui 2 indus skrepliams surinkti:
4.1. pirmas skreplių bandinys renkamas ryte. Rekomenduojama pirmą kartą skreplius rinkti prižiūrint medicinos darbuotojui, gerai vėdinamoje specialioje patalpoje arba lauke;
4.2. antrą bandinį pacientas renka kitą rytą, savarankiškai, namuose (lauke) arba stacionare ir pristato jį į 3 punkte nurodytą laboratoriją arba centrą;
5. Bendrosios skreplių surinkimo taisyklės:
5.2. pacientui reikia tiksliai paaiškinti, kaip atkosėti skreplius, bei nurodyti skreplių rinkimo tikslą;
5.3. ant skreplių rinkimo indo sienelės klinikos laborantas (bendrosios praktikos slaugytojas) užrašo paciento vardą, pavardę, gimimo datą ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos, į kurią jis kreipėsi ar kurioje gydosi, pavadinimą;
5.4. klinikos laborantas (bendrosios praktikos slaugytojas) užpildo Skreplių surinkimo žurnalą (formą Nr. 201-1/a) bei lydimąjį sąrašą;
6. Medicinos personalo veiksmai ir apsisaugojimo priemonės skreplių surinkimo metu:
6.1. medicinos darbuotojas (klinikos laborantas arba bendrosios praktikos slaugytojas) skreplių surinkimo metu privalo dėvėti kaukę, klijuotės prijuostę ir gumines pirštines. Pirštines po darbo reikia virinti 2% sodos tirpale 15 min.;
6.2. medicinos darbuotojas turi atsistoti už ligonio nugaros ir paprašyti, kad pastarasis spjaudyklę priartintų prie burnos, atsikosėtų ir išspjautų skreplius. Reikia patikrinti surinktų skreplių kiekį (turi būti 3–5 ml) bei skreplių kokybę (skrepliuose turi būti tankių pūlingų dalelių);
6.4. jei atkosėti skrepliai tinkami, medicinos darbuotojas turi pats sandariai uždaryti spjaudyklės dangtelį ir patalpinti ją į specialią dėžę, skirtą skrepliams gabenti (dėžėje telpa 10–15 spjaudyklių);
6.5. užpildžius skreplių gabenimui skirtą dėžę, ji turi būti sandariai uždaroma. Prie dėžės pritvirtinamas lydimasis sąrašas;
7. Mikroskopijos centro vadovas aptarnaujamų asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovams pateikia skreplių pristatymo grafiką.
8. Skrepliai gabenami ir pristatomi į Mikroskopijos centrą pagal Mikroskopijos centro vadovo patvirtintą grafiką (1-2 kartus per savaitę).
9. Visi skreplių bandiniai, surinkti prieš kelias dienas iki vežimo į Mikroskopijos centrą ir sudėti į specialią dėžę, turi būti laikomi asmens sveikatos priežiūros įstaigoje šaldytuve (+20C–+50C) temperatūroje.
10. Skreplių bandinių registracija Mikroskopijos centre:
III. SKREPLIŲ TYRIMŲ ATLIKIMO TVARKA
12. Objektinių stiklelių paruošimas:
12.1. objektiniai stikleliai virinami 1% sodos tirpale, po to perplaunami vandeniu, silpnu druskos rūgšties tirpalu (1–2%) ir vėl vandeniu;
13. Objektinių stiklelių žymėjimas:
13.2. deimantiniu pieštuku ar stiklografu ant stiklelio galo užrašomas skreplių bandinio numeris. Rašant reikia stengtis pirštais nepaliesti laisvo stikliuko ploto;
14. Tepinėlių paruošimas:
14.1. objektinis stiklelis turi būti paimamas iš dėžutės už galo, ant kurio užrašytas numeris, ir padedamas ant tepinėlių stovelio taip, kad galas su numeriu būtų atgręžtas į laborantą;
14.2. spjaudyklė su skrepliais, kurios numeris atitinka objektinio stikliuko numerį, atidaroma, o jos kamštelis metamas į infekuotai medžiagai skirtą konteinerį ar kibirą. Spjaudyklė turi būti atidaroma labai atsargiai, vengiant skreplių aerozolio susidarymo;
14.3. bakteriologinė kilpa apdeginama spiritinės lemputės liepsnoje ir atšaldoma. Gali būti naudojama medinė lazdelė;
14.4. kilpa paimamas nedidelis kiekis skreplių su kietomis pūlingomis dalelėmis. Jei skrepliai labai tiršti, pūlingoms dalelėms išrinkti reikia naudoti kitą apdegintą bakteriologinę kilpą;
14.6. prieš pradedant dirbti su kitu bandiniu, bakteriologinė kilpa kaitinama virš spiritinės lemputės liepsnos iki raudonumo;
14.7. stambesnes skreplių daleles nuo kilpos galima pašalinti kelis kartus ją pamerkus į flakoną su smėliu ir spiritu 760 arba lizoliu (virš smėlio turi būti ne mažesnis kaip 3 cm spirito ar lizolio sluoksnis). Jeigu šis mišinys yra 300–500 ml talpos stikliniame užsukamame inde, tai jį galima vartoti ilgą laiką, pakeičiant spiritą ar lizolį;
14.8. siekiant išvengti infekuotos medžiagos aerozolio susidarymo apdeginant kilpą, rekomenduojama kilpą pradėti deginti nuo galo, įtaisyto į laikiklį, kol pasirodys dūmai. Po to kilpą laikant vertikaliai galima iki raudonumo įkaitinti;
14.9. jei tepinėliui paruošti naudojamos medinės lazdelės:
14.9.1. lazdelę reikia paimti abiejų rankų nykščiais ir smiliais maždaug 3 cm nuo lazdelės centro ir perlaužti,
14.9.2. išrinkti geltonas, neperšviečiamas pūlingas skreplių daleles ir uždėti jas ant objektinio stiklelio,
14.9.3. ant objektinio stiklelio esančius skreplius išmaišyti vienu lazdelės galu (tankesnes daleles reikia sumaigyti) ir išskirstyti 2cm x 1cm stikliuko plote,
14.10. jei skrepliai yra tamsaus stiklo spjaudyklėje, juos reikia atsargiai perpilti į Petri lėkštelę, padėtą ant juodo popieriaus lakšto, medinėmis lazdelėmis išimti pūlingas daleles ir pernešti jas ant objektinio stiklelio. Jei skrepliai tiršti, pincetu reikia paimti nedidelę dalelę ir atsargiai žirklėmis atkirpti, po to uždėti ant objektinio stiklelio vidurio. Pincetą ir žirkles apdeginti spiritinės lemputės liepsnoje;
15. Tepinėlių džiovinimas.
Paruoštus tepinėlius reikia džiovinti 15–30 min. Kaitinti nerekomenduojama, nes suyra mikroorganizmų ląstelės.
16. Fiksacija:
16.1. išdžiovintą tepinėlį reikia užfiksuoti, t. y. pritvirtinti prie stiklo, kad dažant jis nenusiplautų. Tuo tikslu darbo vietoje pastatoma spiritinė lemputė ir stovelis su paruoštais ir išdžiovintais tepinėliais. Pincetu objektinis stiklelis už galo paimamas taip, kad tepinėlis būtų viršuje ir 3 kartus pernešamas per viršutinę šviesią ar vidutinę ryškiausią liepsnos dalį (3–5 sek.);
17. Infekuotos medžiagos nukenksminimas:
17.1. paruošus tepinėlius, likusią infekuotą medžiagą ir spjaudykles reikia sudėti į infekuotos medžiagos nukenksminimui skirtą konteinerį ar kibirą;
17.2. kibirą ar konteinerį, kuriame sudėta infekuota medžiaga ir spjaudyklės, reikia iki pusės pripildyti dezinfekuojamojo skysčio, uždengti dangčiu ir virinti 15 min. arba autoklavuoti 1210C temperatūroje 30 min.;
17.4. pincetus, džiovinimo bei dažymo stovelius apdoroti liepsna arba užpilti TB dezinfekuojamuoju tirpalu, naikinančiu tuberkuliozės mikobakterijas, ar 5% chloramino tirpalu. TB dezinfekuojamasis tirpalas – 5% fenolas ar vienas iš fenolo muilinų mišinių (ekspozicijos laikas priklauso nuo gamintojo rekomendacijos).
18. Pasiruošimas dažymui:
18.1. dažymui naudojami įrankiai: stovelis tepinėliams, filtrinis popierius, piltuvėlis su filtriniu popieriumi, pincetas, flakonas su karbolio fuksinu, laikrodis, indas su spiritu, vatos tampono laikiklis, konteineris atliekoms, indas su 25% sieros rūgštimi, indas su 0,3% metileno mėliu, atsarginis stovelis tepinėliams, indas su karbolio fuksinu;
18.3. reagentai:
18.3.1. dažyti Cilio-Nilseno būdu: Karbolio Cilio fuksinas, blankinimo reagentai (25% sieros rūgštis arba rūgštus alkoholis – t. y. 97 ml 95% etanolio 3 ml koncentruotos druskos rūgšties), metileno mėlis,
18.3.2. dažyti Kinjono būdu: Kinjono karbolio fuksinas, blankinimo reagentas (rūgštus alkoholis), metileno mėlis,
18.4. visi dažymui skirti reagentai turi būti laikomi tamsiuose buteliuose šaldytuve (+20C–+50C) temperatūroje;
19. Dažymas:
19.1. stikleliai sudedami ant stovelio tepinėliais į viršų taip, kad tarp jų liktų tarpas, o numeriai būtų nukreipti į laborantą. Tepinėlius galima uždengti filtrinio popieriaus gabalėliu;
19.2. dažymas Cilio-Nilseno būdu:
19.2.1. ant tepinėlių paviršiaus užpilama karbolio fuksino. Jei tepinėliai nebuvo uždengti filtriniu popieriumi, karbolio fuksiną ant tepinėlių reikia pilti per piltuvėlį su išlankstytu filtriniu popieriumi,
19.2.2. stikleliai lėtai kaitinami dujinio degiklio ar spiritinės lemputės liepsnoje, kol pasirodo garai. Dažai ant tepinėlio neturi užvirti ar išdžiūti. Po to tepinėlis padedamas 5 min. atvėsti,
19.3. dažymas Kinjono būdu:
19.3.3. nuplauti stikleliai vėl sudedami ant stovelio ir blankinami 3 min. užpylus rūgštaus alkoholio,
19.3.5. nublankinti ir nuplauti stikleliai tepinėliais į viršų sudedami ant stovelio ir kiekvienas jų užpilamas metileno mėliu 1 minutei,
19.4. dažymas fluorescentiniu būdu:
20. Mikroskopavimas:
20.1. nudažyti tepinėliai dėl tuberkuliozės tiriami binokuliariniu mikroskopu su imersiniu objektyvu (x90 arba x100) ir okuliaru (x6 arba x8);
20.2. mikroskopavimui reikia naudoti šiuos įrankius (priemones): indą su imersiniu aliejumi, toluolą ir švarią vatą, nudažytus tepinėlius, skreplių bandinių sąrašą, dėžutę peržiūrėtiems tepinėliams;
20.3. prieš mikroskopuojant tepinėlius reikia patikrinti ir sureguliuoti mikroskopą, kondensorių su atidaryta diafragma pakelti į viršų, nuvalyti okuliarų linzes ir imersinį objektyvą;
20.4. ant kairio tepinėlio krašto, šalia numerio užlašinamas lašas imersinio aliejaus. Norint išvengti imersinio aliejaus užteršimo, negalima pipete liesti tepinėlio, aliejaus lašas turi laisvai ant jo nukristi. Tepinėlis padedamas ant mikroskopo stalelio;
20.5. stebint iš šono, makrometriniu sraigtu reikia nuleisti imersinę linzę, kol ši palies aliejaus lašą. Žiūrint per okuliarą, lėtai kelti imersinę linzę sraigtu, kol pasirodys tepinėlio vaizdas. Vaizdas reguliuojamas mikrometriniu sraigtu;
20.6. apžiūrimas visas tepinėlis. Mikobakterijos – mažos raudonos lazdelės, šiek tiek išlenktos, daugiau ar mažiau grūdėtos, pavienės arba susitelkusios į grupes, gerai matosi mėlyname tepinėlio fone;
20.7. 100 mikroskopinių laukų peržiūrima per 5 min. (visas tepinėlio ilgis atitinka 100 mikroskopinių laukų);
20.8. jei 100 regėjimo laukų mikobakterijų neaptinkama, objektinis stiklelis šiek tiek pajudinamas ir tiriamas kitas 100 regėjimo laukų. Reikia suskaičiuoti matomų mikobakterijų kiekį ir šį skaičių įrašyti į Mikroskopinių tyrimų tuberkuliozei nustatyti registravimo žurnalą (forma Nr. 200-2/a);
20.10. tepinėlis pamerkiamas į indą su toluolu (ar ksilolu) – taip nuplaunamas imersinis aliejus, ir padedamas į dėžutę su ištirtais tepinėliais;
21. Mikroskopavimo rezultatų įvertinimas:
21.1. rezultatai priklausomai nuo bakterijų kiekio gali būti tokie:
| Rūgščiai atsparių bakterijų (RAB) skaičius |
Regėjimo plotas |
Rezultatas |
| nėra RAB |
100 regėjimo laukų |
neigiamas |
| 1–9 |
100 regėjimo laukų |
nurodyti tikslų skaičių ir kartoti tyrimą |
| 10–99 |
100 regėjimo laukų |
teigiamas 1(+) |
| 1–10 |
1 regėjimo lauke (peržiūrėti 50 regėjimo laukų) |
teigiamas 2(+) |
| > 10 |
1 regėjimo lauke (peržiūrėti 20 regėjimo laukų) |
teigiamas 3(+) |
22. Apsisaugojimo priemonės dirbant su užkrėsta medžiaga:
22.1. darbuotojas privalo dėvėti: medicininį chalatą, užsegamą nugaroje, klijuotės arba guminę prijuostę, gumines pirštines, kepuraitę;
22.3. tiksliai laikytis visų nurodytų saugumo priemonių išpakuojant užkrėstą medžiagą, ruošiant tepinėlius, nudeginant kilpas, fiksuojant tepinėlius, po darbo apdorojant stalus ir užkrėstus darbo įrankius bei pačią medžiagą;
22.5. aptaškius ar apliejus užkrėsta medžiaga darbo stalą ar grindis, juos reikia tuoj pat užpilti dezinfekuojamuoju skysčiu ir palikti ne mažiau kaip 1 val.;
22.6. prie užkrėstos medžiagos prisilietus rankomis, reikia jas tuoj pat dezinfekuoti. Rankas būtina plauti ir išeinant iš laboratorijos;
22.7. išeinant iš laboratorijos, reikia nusivilkti chalatą. Darbo chalatai ir viršutiniai drabužiai turi būti kabinami skirtingose vietose. Draudžiama darbo rūbus nešti į namus;
23. Ištirtų tepinėlių naikinimas:
23.1. teigiami tepinėliai (RAB+) sudedami į specialią dėžutę ir laikomi 6 mėn. Antrą kartą tepinėlių stiklai nenaudojami, jie autoklavuojami 1210C temperatūroje 30 min. (HN 47-1995), sudaužomi ir užkasami;
IV. REZULTATŲ REGISTRAVIMO IR JŲ PATEIKIMO SIUNTĖJUI TVARKA
24. Rezultatų registravimas laboratorijoje:
25. Tyrimo rezultatų išsiuntimas:
26. Kiekvieną metų ketvirtį Mikroskopijos centras turi pildyti Skreplių mikroskopinių tyrimų Cilio-Nilseno metodu ketvirčio ataskaitą (naujai išaiškintos tuberkuliozės ir tuberkuliozės recidyvo). Ši ataskaita turi būti pateikiama mikroskopijos centrų koordinatoriui iki balandžio, liepos, spalio, sausio 7 d.
______________