NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
Į S A K Y M A S
DĖL NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2010 M. VASARIO 2 D. ĮSAKYMO NR. BR1-94 „DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS KAIMO PLĖTROS 2007–2013 METŲ PROGRAMOS PRIEMONES FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2012 m. rugsėjo 12 d. Nr. BR1-1023
Vilnius
1. P a k e i č i u Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemones formą, patvirtintą Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2010 m. vasario 2 d. įsakymu Nr. BR1-94 „Dėl Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemones formos patvirtinimo“ („Informaciniai pranešimai“, 2010, Nr. 11-143; 2011, Nr. 85-808), ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).
PATVIRTINTA
Nacionalinės mokėjimo agentūros prie
Žemės ūkio ministerijos direktoriaus
2010 m. vasario 2 d. įsakymu Nr. BR1-94 (Nacionalinės mokėjimo agentūros prie
Žemės ūkio ministerijos direktoriaus
2012 m. rugsėjo 12 d. įsakymo Nr. BR1-1023
redakcija)
(Mokėjimo prašymo forma)
MOKĖJIMO PRAŠYMAS PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS KAIMO PLĖTROS 2007–2013 METŲ PROGRAMOS PRIEMONĘ „ “*
(priemonės pavadinimas)
| NACIONALINES MOKĖJIMO AGENTŪROS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS KAIMO PLĖTROS IR ŽUVININKYSTĖS PROGRAMŲ DEPARTAMENTO _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ PARAMOS ADMINISTRAVIMO SKYRIUI** |
||||
| |_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| (mokėjimo prašymo registracijos data ir registracijos numeris) |
||||
| (MP užregistravusio tarnautojo pareigos) |
(vardas, pavardė) |
(parašas) |
||
| MP vertinti priimtas |
£ |
|
||
| MP atmestas |
£ |
|
||
| Data, iki kurios pagal paramos sutartį turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas |_|_|_|_| |_|_| |_|_| |
|
|
||
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
PILDO PARAMOS GAVĖJAS
| Prašomo mokėjimo tipas |
£ Avanso mokėjimas £ Tarpinis mokėjimas £ Galutinis mokėjimas |
| Taikomas mokėjimo būdas |
£ Išlaidų kompensavimas £ Sąskaitų apmokėjimas £ Išlaidų kompensavimas su avansu |
| Projekto pavadinimas
|
|
______________
* Pildydami mokėjimo prašymą, naudokitės mokėjimo prašymo pildymo instrukcija. Būtina (svarbu) pateikti teisingus duomenis, kad būtų išvengta klaidų apskaičiuojant ir išmokant paramą. Mokėjimo prašymą pildykite didžiosiomis raidėmis ir aiškiu šriftu. Kiekvienas mokėjimo prašymo lapas turi būti pasirašytas paramos gavėjo arba jo įgalioto asmens.
** Pildo Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos Kaimo plėtros ir žuvininkystės programų departamento teritorinio paramos administravimo skyriaus darbuotojas.
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _______________
2012 m. rugsėjo 12 d. įsakymas Nr. BR1-1023
| Projekto įgyvendinimo vieta (rajonas/seniūnija/gyvenamosios vietovės pavadinimas) |
|
|
| Paramos sutarties numeris |
|
|
| KPP priemonės veiklos sritis (jei taikoma) |
|
|
| Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
|
|
| Prašoma išmokėti paramos suma, Lt |
|
|
| Prašoma kompensuoti PVM suma, Lt (kai paramos sutartyje / paraiškoje (kai paramos sutartis nesudaroma) atskirai nurodyta kompensuojama PVM suma) |
|
|
| Paramos gavėjo rekvizitai |
Subjekto kodas
|
Adresas / buveinė |
| Tel.
|
Faksas |
|
| Pašto indeksas
|
El. p. adresas |
|
| Paramos gavėjo atsakingas asmuo (jeigu mokėjimo prašymą teikia ne paramos gavėjas) |
Vardas, pavardė |
|
| Pareigos |
||
| Telefonas |
||
| Faksas |
||
| El. pašto adresas |
||
| Projekto finansininkas (jeigu jis ne paramos gavėjas) |
Vardas, pavardė |
|
| Telefonas |
||
| Mobilusis telefonas |
||
| Faksas |
||
| El. pašto adresas |
||
| Banko pavadinimas |
|
|
| Banko kodas |
|
|
| Banko sąskaitos numeris |
|
|
| PVM mokėtojas |
Taip £ Ne £
PVM mokėtojo kodas |
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _______________
2012 m. rugsėjo 12 d. įsakymas Nr. BR1-1023
I. INFORMACIJA APIE PARAMĄ IŠ KITŲ NACIONALINIŲ PROGRAMŲ IR EUROPOS BENDRIJOS (TOLIAU – EB) FONDŲ:
| Ar šiame mokėjimo prašyme prašomoms finansuoti investicijoms esate gavęs paramą iš kitų nacionalinių programų ar EB fondų? |
£ Taip |
£ Ne |
Jei taip, užpildykite šią lentelę:
| EB paramą ir/ar valstybės pagalbą suteikusi institucija |
Teisinis pagrindas, kuriuo skirta parama (įsakymo, paramos sutarties ar pan. numeris ir data) |
Priemonės pavadinimas ir/arba pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola) |
Skirta paramos suma, Lt |
Paramos skyrimo data |
Išmokėta paramos suma, Lt |
Pinigų gavimo data |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _______________
2012 m. rugsėjo 12 d. įsakymas Nr. BR1-1023
II. INFORMACIJA APIE PROJEKTO VIEŠINIMĄ:
| Ar viešinote projektą, kai privalėjote projektą viešinti pagal Informavimo apie Lietuvos kaimo plėtros 2007-2013 metų programą ir suteiktos paramos viešinimo taisykles? |
£ Taip |
£ Ne |
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _______________
2012 m. rugsėjo 12 d. įsakymas Nr. BR1-1023
III. ŠIAME MOKĖJIMO PRAŠYME DEKLARUOJAMAS IŠLAIDAS PATEISINANČIŲ IR JŲ APMOKĖJIMĄ ĮRODANČIŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS
| Nr. |
Išlaidų pavadinimas |
Gamyklinis/ unikalus numeris (žemės ūkio technikos, įrangos, statinių ar kt.) |
Sutarties numeris. ir sudarymo data (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Išlaidas pateisinantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Išlaidų apmokėjimą įrodantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) (jei taikoma) |
Suma be PVM, Lt |
PVM, Lt |
Suma su PVM, Lt |
Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
Išlaidų ekonominė klasifikacija (ilgalaikis turtas/ sąnaudos) |
| 1. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 3.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 4.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 5.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 6.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|||
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _______________
2012 m. rugsėjo 12 d. įsakymas Nr. BR1-1023
IV. PATEIKIAMI DOKUMENTAI
| Eil. Nr. |
Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas arba kopija, patvirtinta pareiškėjo parašu arba notaro Lietuvos Respublikos notariato įstatymo nustatyta tvarka) |
Pažymėti X |
Lapų skaičius |
| Bendri papildomi dokumentai (pateikiami su mokėjimo prašymais, neatsižvelgiant į priemonę) |
|||
| 1. |
Pirkimo-pardavimo/nuomos/paslaugų/autorinės sutartys |
£[] |
|
| 2. |
PVM sąskaitos faktūros, sąskaitos faktūros, kvitai |
£[] |
|
| 3. |
Banko išrašai |
£[] |
|
| Dokumentai, pateikiami atsižvelgiant į priemonę |
|||
| 4. |
Darbų/prekių/paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai |
£[] |
|
| 5. |
Įsigytą nuosavybę patvirtinantys dokumentai |
£[] |
|
| 6. |
Dokumentai, patvirtinantys, kad atliktos investicijos atitinka EB darbo saugos reikalavimus (investicijoms, kurioms taikomas Techninis reglamentas „Mašinų sauga“, patvirtintas Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2000 m. kovo 6 d. įsakymu Nr. 28 (Žin., 2000, Nr. 23-601; 2007, Nr. 129-5249), Elektrotechninių gaminių saugos techninis reglamentas, patvirtintas Lietuvos Respublikos ūkio ministro ir Lietuvos Respublikos standartizacijos departamento direktoriaus 1999 m. spalio 19 d. įsakymu Nr. 351/61 (Žin., 1999, Nr. 90-2663; 2001, Nr. 54-1932). |
£[] |
|
| 7. |
Draudimą patvirtinantys dokumentai |
£[] |
|
| 8. |
Paskolos sutarties kopija |
£[] |
|
| 9. |
Statybą leidžiantis dokumentas ir techninis projektas (teikiama, jeigu nebuvo pateikta kartu su paramos paraiška) |
£[] |
|
| 10. |
Statybos užbaigimo aktas |
£[] |
|
| 11. |
Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinio padalinio pažyma dėl įgyvendinto projekto atitikties veterinarijos, higienos, sanitarijos ir gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (teikiama su paskutiniu mokėjimo prašymu) |
£[] |
|
| 12. |
Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinio padalinio deklaracija dėl įgyvendinto projekto atitikties veterinarijos, maisto kokybės standartams (taikoma tik perdirbimui) bei gerovės standartams ir reikalavimams (teikiama su paskutiniu mokėjimo prašymu) |
£[] |
|
| 13. |
Suderinimas su Programos „Leader“ ir žemdirbių mokymo metodikos centru |
£[] |
|
| 14. |
Kelionių dokumentai |
£[] |
|
| 15. |
Dalyvių sąrašai |
£[] |
|
| 16. |
Projekto darbuotojų darbo valandų grafikai ir jų darbo užmokestis |
£[] |
|
| 17. |
Kursų ataskaita |
£[] |
|
| 18 |
Kiti (įrašyti): |
£[] |
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _______________
2012 m. rugsėjo 12 d. įsakymas Nr. BR1-1023
V. PARAMOS GAVĖJO DEKLARACIJA
| Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga. Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme prašomos apmokėti išlaidos nėra finansuojamos iš kitų paramos šaltinių.
Paramos gavėjas arba jo įgaliotas asmuo
|
||
| (pareigos)
Projekto finansininkas |
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
| (pareigos) |
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _______________
2012 m. rugsėjo 12 d. įsakymas Nr. BR1-1023