LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO

ĮSAKYMAS

 

DĖL CIVILINĖS BŪKLĖS AKTŲ ĮRAŠŲ IR KITŲ DOKUMENTŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

 

2008 m. liepos 22 d. Nr. 1R-293

Vilnius

 

1. Tvirtinu pridedamas dokumentų formas:

1.1. gimimo įrašo;

1.2. santuokos sudarymo įrašo;

1.3. santuokos nutraukimo įrašo;

1.4. mirties įrašo;

1.5. civilinės būklės akto įrašo papildymo, pakeitimo, ištaisymo įrašo;

1.6. išvados dėl civilinės būklės akto įrašo papildymo, pakeitimo, ištaisymo;

1.7. prašymo įregistruoti santuoką;

1.8. ataskaitos apie civilinės būklės aktų įrašus ir jų įregistravimo liudijimų blankus;

1.9. pažymos apie šeiminę padėtį;

1.10. civilinės būklės aktų įrašų registro.

2. Pripažįstu netekusiais galios:

2.1. Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 1999 m. liepos 3 d. įsakymą Nr. 169 „Dėl kai kurių civilinės metrikacijos dokumentų formų patvirtinimo“;

2.2. Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2001 m. gruodžio 13 d. įsakymą Nr. 266 „Dėl civilinės būklės aktų įrašų registracijos žurnalo formos patvirtinimo“;

2.3. Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2005 m. vasario 28 d. įsakymo Nr. 1R-68 „Dėl prašymų civilinės metrikacijos įstaigoms formų patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 31-1019) 1.1 ir 1.3 punktus;

2.4. Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2005 m. vasario 28 d. įsakymą Nr. 1R-69 „Dėl civilinės būklės aktų įrašų formų patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 31-1020).

3. Nustatau, kad registruojant ir įtraukiant į apskaitą civilinės būklės aktus 1.1–1.5 punktuose nustatytos formos turi būti taikomos nuo 2008 m. lapkričio 1 d., o 1.10 punkte – nuo 2009 m. sausio 1 d.

 

 

 

TEISINGUMO MINISTRAS                                                                   PETRAS BAGUŠKA


 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2008 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 1R-293

 

________________________________________________________

(civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos pavadinimas)

 

GIMIMO ĮRAŠAS

 

____________________ Nr. ____________

(data)

_______________________

(sudarymo vieta)

 

Civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos kodas

DUOMENYS APIE KŪDIKĮ

1.

Asmens kodas

 

2.

Vardas

 

3.

Pavardė

 

4.

Lytis

 

5.

Gimimo data

 

6.

Gimimo vieta

 

7.

Tautybė*

 

8.

Kūdikis gimė (gyvas / negyvas)

 

9.

Kelintas vaikas gimė motinai

 

10.

Dokumentas, patvirtinantis kūdikio gimimą

 

 

Duomenys apie motiną

Duomenys apie tėvą

11.

Asmens kodas

 

 

12.

Vardas

 

 

13.

Pavardė

 

 

14.

Gimimo data

 

 

15.

Tautybė**

 

 

16.

Pilietybė

 

 

17.

Asmens tapatybės dokumentas

 

 

18.

Duomenų apie tėvus įrašo pagrindas

 

19.

Pareiškėjo vardas, pavardė, gyvenamoji vieta, parašas

 

20.

Išduotas liudijimas

 

21.

Pastabos

 

 

_________________________________         ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos vadovo ar                (parašas)                  (vardas ir pavardė)

konsulinio pareigūno pareigų pavadinimas)

 

A.V.

 

_________________________________         ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos darbuotojo              (parašas)                  (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

Pastabos:

* Gali būti nenurodoma teisės aktų nustatytais atvejais.

** Gali būti nenurodoma.

_________________

 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2008 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 1R-293

 

________________________________________________________

(civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos pavadinimas)

 

SANTUOKOS SUDARYMO ĮRAŠAS

 

____________________ Nr. ____________

(data)

_______________________

(sudarymo vieta)

 

Civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos kodas

DUOMENYS APIE SUSITUOKIANČIUOSIUS

 

JIS

JI

1.

Asmens kodas

 

 

2.

Vardas

 

 

3.

Pavardė prieš santuoką

 

 

4.

Pavardė po santuokos

 

 

5.

Gimimo data

 

 

6.

Gimimo vieta

 

 

7.

Tautybė*

 

 

8.

Pilietybė

 

 

9.

Šeiminė padėtis

 

 

10.

Kelinta santuoka

 

 

11.

Asmens tapatybės dokumentas

 

 

12.

Santuokos sudarymo data ir vieta**

 

 

13.

Susituokiančiųjų parašai

 

 

 

Liudytojai***

14.

Vardas

 

 

15.

Pavardė

 

 

16.

Liudytojų parašai

 

 

17.

Išduotas liudijimas

 

18.

Pastabos

 

 

_________________________________         ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos vadovo ar                (parašas)                  (vardas ir pavardė)

konsulinio pareigūno pareigų pavadinimas)

 

A.V.

 

_________________________________         ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos darbuotojo              (parašas)                  (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

Pastabos:

* Gali būti nenurodoma.

** Nurodoma, jeigu bažnyčios (konfesijų) nustatyta tvarka ar užsienio valstybės institucijoje sudaryta santuoka įtraukiama į apskaitą.

*** Nenurodoma, jeigu bažnyčios (konfesijų) nustatyta tvarka ar užsienio valstybės institucijoje sudaryta santuoka įtraukiama į apskaitą.

_________________

 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2008 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 1R-293

 

________________________________________________________

(civilinės metrikacijos įstaigos pavadinimas)

 

SANTUOKOS NUTRAUKIMO ĮRAŠAS

 

____________________ Nr. ____________

(data)

_______________________

(sudarymo vieta)

 

Civilinės metrikacijos įstaigos kodas

DUOMENYS APIE IŠSITUOKIANČIUOSIUS

 

 

JIS

JI

1.

Asmens kodas

 

 

2.

Vardas

 

 

3.

Pavardė iki ištuokos

 

 

4.

Pavardė po ištuokos

 

 

5.

Gimimo data

 

 

6.

Tautybė*

 

 

7.

Pilietybė

 

 

8.

Asmens tapatybės dokumentas

 

 

9.

Santuokos nutraukimo data

 

10.

Kur buvo sudaryta nutrauktoji santuoka, santuokos sudarymo įrašo data ir Nr.

 

11.

Bendrų vaikų iki 18 metų skaičius

 

12

Santuokos nutraukimo įrašo pagrindas

 

13.

Išsituokiančiųjų parašai

 

 

14.

Išduoti liudijimai

 

 

15.

Pastabos

 

 

_________________________________         ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos vadovo                    (parašas)                  (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

A.V.

 

_________________________________         ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos darbuotojo              (parašas)                  (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

Pastabos: * Gali būti nenurodoma.

 

_________________

 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2008 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 1R-293

 

________________________________________________________

(civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos arba seniūnijos pavadinimas)

 

MIRTIES ĮRAŠAS

 

____________________ Nr. ____________

(data)

_______________________

(sudarymo vieta)

 

Civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos kodas

1.

Asmens kodas

 

2.

Vardas

 

3.

Pavardė

 

4.

Lytis

 

5.

Gimimo data

 

6.

Gimimo vieta

 

7.

Pilietybė

 

8.

Mirties data

 

9.

Mirties vieta

 

10.

Mirties priežastis

 

11.

Dokumentas, patvirtinantis mirties faktą

 

12.

Paskutinė mirusiojo gyvenamoji vieta

 

13.

Grąžintas asmens tapatybės dokumentas

 

14.

Pareiškėjo vardas, pavardė, gyvenamoji vieta, parašas

 

15.

Išduotas liudijimas

 

16.

Pastabos

 

 

_______________________________             ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos vadovo,                   (parašas)                  (vardas ir pavardė)

seniūno ar konsulinio pareigūno pareigų

pavadinimas)

 

A.V.

 

_______________________________             ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos ar                            (parašas)                  (vardas ir pavardė)

seniūnijos darbuotojo pareigų

pavadinimas)

 

_________________


 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2008 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 1R-293

 

________________________________________________________

(civilinės metrikacijos įstaigos pavadinimas)

 

CIVILINĖS BŪKLĖS AKTO ĮRAŠO PAPILDYMO, PAKEITIMO,
IŠTAISYMO ĮRAŠAS

 

____________________ Nr. ____________

(data)

_______________________

(sudarymo vieta)

 

Civilinės metrikacijos įstaigos kodas

Pildomo, keičiamo, taisomo CBAĮ pavadinimas ir Nr.

 

CBAĮ įrašymo data ir vieta

 

 

Duomenys iki CBAĮ papildymo, pakeitimo, ištaisymo

Duomenys po CBAĮ papildymo, pakeitimo, ištaisymo

1.

Asmens kodas

 

 

2.

Vardas

 

 

3.

Pavardė

 

 

4.

Gimimo data

 

 

5.

Gimimo vieta

 

 

6.

Tautybė*

 

 

7.

Sutuoktinio asmens kodas

 

 

8.

Sutuoktinio vardas

 

 

9.

Sutuoktinio pavardė iki CBAĮ sudarymo

 

 

10.

Sutuoktinio pavardė po CBAĮ sudarymo

 

 

11.

Sutuoktinio gimimo data

 

 

12.

Sutuoktinio gimimo vieta

 

 

13.

Sutuoktinio tautybė*

 

 

14.

Tėvo asmens kodas

 

 

15.

Tėvo vardas

 

 

16.

Tėvo pavardė

 

 

17.

Tėvo gimimo data

 

 

18.

Tėvo tautybė*

 

 

19.

Motinos asmens kodas

 

 

20.

Motinos vardas

 

 

21.

Motinos pavardė

 

 

22.

Motinos gimimo data

 

 

23.

Motinos tautybė*

 

 

24.

Kiti duomenys, neįtraukti į 1–23 skiltis

 

 

25.

Papildymo, pakeitimo, ištaisymo pagrindas

 

 

26.

Pareiškėjo vardas, pavardė, gyvenamoji vieta, parašas**

 

 

 

_________________________________         ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos vadovo                    (parašas)                  (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

A.V.

 

_________________________________         ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos darbuotojo              (parašas)                  (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

Pastabos:

* Nurodoma, jeigu papildoma tautybe arba keičiama, taisoma tautybė.

** Nurodoma, jeigu pateikiamas prašymas papildyti, pakeisti, ištaisyti civilinės būklės akto įrašą.

 

_________________

 

 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2008 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 1R-293

 

_________________________________________________

(civilinės metrikacijos įstaigos pavadinimas)

 

TVIRTINU

A.V. ________________________________

(civilinės metrikacijos įstaigos vadovo pareigų pavadinimas)

_______________________________

(parašas)

_______________________________

(vardas, pavardė)

_______________________________

(data)

 

IŠVADA
DĖL CIVILINĖS BŪKLĖS AKTO ĮRAŠO PAPILDYMO, PAKEITIMO,
IŠTAISYMO

 

____________________ Nr. ____________

(data)

_______________________

(sudarymo vieta)

 

_________________ rajono (miesto) civilinės metrikacijos įstaiga, išnagrinėjusi___________

___________________________________________________________________________

(vardas, pavardė, asmens kodas)

gimusio (-ios)_______________________________________________________________ ,

(metai, mėnuo, diena ir gimimo vieta)

gyvenančio (-ios) ____________________________________________________________ ,

prašymą papildyti, pakeisti, ištaisyti ______________________________________________

(prašymo data)

___________________________________________________________________________

(įrašo data ir registracijos Nr., įregistravimo vieta, keičiami, pildomi, taisomi duomenys)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ ,

nustatė, kad_______________________________________ įraše Nr. _________, įrašytame

_______ m. ________________ d. ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ .

 

Civilinės metrikacijos įstaiga, vadovaudamasi ___________________________ , siūlo

(teisinis pagrindas)

prašymą ___________________________________________________________________ .

(patenkinti / nepatenkinti – kas reikalinga, įrašyti)

 

Atitinkamai būtina papildyti, pakeisti, ištaisyti šiuos civilinės būklės aktų įrašus:______

___________________________________________________________________________

(įrašo data ir registracijos Nr., įregistravimo vieta, pildytini, keistini, taisytini duomenys)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ .

 

 

_________________________________         ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos darbuotojo              (parašas)                  (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

_________________

 

 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2008 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 1R-293

 

_________________________________________________

(vardas, pavardė)

_________________________________________________

(gyvenamoji vieta)

 

_________________________________________________

(vardas, pavardė)

_________________________________________________

(gyvenamoji vieta)

 

____________________________________

(civilinės metrikacijos ar konsulinei įstaigai)

 

PRAŠYMAS
ĮREGISTRUOTI SANTUOKĄ

 

_____________________

(data)

 

Prašome įregistruoti mūsų santuoką. Apie save pateikiame šiuos duomenis:

 

Jis

Ji

Asmens kodas

 

 

Gimimo vieta

 

 

Tautybė*

 

 

Pilietybė

 

 

Šeiminė padėtis (nevedęs, netekėjusi, našlys (-ė), išsituokęs (-usi))

 

 

Kelintą kartą tuokiatės?

 

 

Asmens tapatybės dokumentas

 

 

Pavardė po santuokos

 

 

 

Su santuokos sudarymo sąlygomis ir santuokos registravimo tvarka esame supažindinti. Vienas kitam esame pranešę apie savo sveikatą. Sutuoktinių ir tėvų teisės bei pareigos mums išaiškintos. Apie baudžiamąją atsakomybę už melagingų duomenų pateikimą esame įspėti.

 

_____________                     _____________________

(parašas)                                 (vardas ir pavardė)

 

_____________                     _____________________

(parašas)                                 (vardas ir pavardė)

 

Pastaba. * Galima nenurodyti.

 

Santuokos registravimas paskirtas:

______ m. ________________ d. _________ val.

 

_________________

 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2008 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 1R-293

 

(Herbas)

 

________________________________________________________

(civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos pavadinimas)

 

________________________________________________________

(civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos duomenys)

 

Lietuvos Respublikos teisingumo ministerijai

 

ATASKAITA APIE ĮREGISTRUOTUS CIVILINĖS BŪKLĖS AKTŲ ĮRAŠUS IR JŲ LIUDIJIMŲ BLANKUS

 

____________________ Nr. ____________

(data)

 

1 lentelė. Duomenys apie įregistruotus civilinės būklės aktų įrašus:

 

Civilinės būklės akto pavadinimas

Civilinės būklės aktų įrašų papildymas, pakeitimas, ištaisymas

Gimimas

Santuoka

Santuokos nutraukimas

Mirtis

dėl vardo, pavardės ar tautybės pakeitimo

dėl kitų priežasčių

Registravimas

 

 

 

 

 

Užsienio valstybėje sudarytų aktų įtraukimas į apskaitą

 

 

 

 

 

 

Bažnyčios (konfesijų) nustatyta tvarka sudarytų santuokų įtraukimas į apskaitą

 

 

 

 

 

 

Iš viso:

 

 

 

 

 

 

2 lentelė. Duomenys apie civilinės būklės aktų įregistravimo liudijimų blankus:

 

Likutis nuo praėjusių metų

Gauta per ataskaitinius metus

Likutis ateinantiems metams

Sunaudota per ataskaitinius metus

Panaudoti

Sugadinti

Prarasti

Iš viso sunaudota

Gimimo liudijimų blankai

 

 

 

 

 

 

 

Santuokos liudijimų blankai

 

 

 

 

 

 

 

Ištuokos liudijimų blankai

 

 

 

 

 

 

 

Mirties liudijimų blankai

 

 

 

 

 

 

 

Vardo, pavardės, tautybės pakeitimo liudijimų blankai

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________               ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos ar konsulinės                       (parašas)                  (vardas ir pavardė)

įstaigos vadovo pareigų pavadinimas)

_________________

 

 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2008 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 1R-293

 

(Herbas)

 

________________________________________________________

(civilinės metrikacijos įstaigos pavadinimas)

 

________________________________________________________

(civilinės metrikacijos įstaigos duomenys)

 

__________________________

(adresatas)

 

PAŽYMA APIE ŠEIMINĘ PADĖTĮ

 

____________________ Nr. ____________

(data)

 

1.

Asmens kodas

 

2.

Vardas

 

3.

Pavardė

 

4.

Lytis

 

5.

Gimimo data

 

6.

Gimimo vieta

 

7.

Pilietybė

 

8.

Gyvenamoji vieta

 

9.

Šeiminė padėtis

 

 

Informuojame, kad nurodytas asmuo Lietuvos Respublikoje nėra sudaręs santuokos.

 

______________________________               ___________         ____________________

(civilinės metrikacijos įstaigos vadovo                    (parašas)                  (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

A.V.

 

_________________

 

 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2008 m.

liepos 22 d. įsakymu Nr. 1R-293

 

_______________________________________

(registro sudarytojo pavadinimas)

 

______________________________________________________________________________________

(civilinės būklės aktų įrašų registro pavadinimas ir jo identifikavimo žymuo)

 

Registro identifikavimo žymuo ir civilinės būklės akto įrašo eilės numeris

Civilinės būklės akto įrašo data

Asmens vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

Asmens kodas (-ai)

Pastabos

Pildomo, keičiamo, taisomo civilinės būklės akto įrašo pavadinimas

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________________________                                __________________             _________________________

(pareigų pavadinimas)                                                      (parašas)                                          (vardas ir pavardė)

 

Pastabos:

1. Civilinės metrikacijos įstaigoje turi būti sudaromas gimimo įrašų registras, santuokos sudarymo įrašų registras, santuokos nutraukimo įrašų registras, mirties įrašų registras, civilinės būklės aktų įrašo papildymo, pakeitimo, ištaisymo įrašų registras.

2. Seniūnijoje turi būti sudaromas mirties įrašų registras.

3. Konsulinėje įstaigoje turi būti sudaromas gimimo įrašų registras, santuokos sudarymo įrašų registras, mirties įrašų registras.

4. Registro formos 6 skiltis pildoma tik civilinės būklės aktų įrašų papildymo, pakeitimo, ištaisymo įrašų registre.

5. Registro forma gali būti papildyta kitomis reikiamomis skiltimis.

 

_________________