MUITINĖS DEPARTAMENTO PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS
FINANSŲ MINISTERIJOS GENERALINIO DIREKTORIAUS
ĮSAKYMAS
DĖL MUITINĖS DEPARTAMENTO DIREKTORIAUS 2003 M. BIRŽELIO 30 D. ĮSAKYMO NR. 1B-585 „DĖL MUITINĖS DEKLARACIJŲ, PATEIKIAMŲ ASYCUDA SISTEMOS DUOMENŲ APDOROJIMO TECHNINĖMIS PRIEMONĖMIS, PATEIKIMO, PRIĖMIMO IR TIKRINIMO PAVYZDINĖS SUTARTIES PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2007 m. gruodžio 21 d. Nr. 1B-880
Vilnius
1. Pakeičiu Muitinės deklaracijų, pateikiamų ASYCUDA sistemos duomenų apdorojimo techninėmis priemonėmis, pateikimo, priėmimo ir tikrinimo pavyzdinę sutartį, patvirtintą Muitinės departamento direktoriaus 2003 m. birželio 30 d. įsakymu Nr. 1B-585 „Dėl Muitinės deklaracijų, pateikiamų ASYCUDA sistemos duomenų apdorojimo techninėmis priemonėmis, pateikimo, priėmimo ir tikrinimo pavyzdinės sutarties patvirtinimo“ (Žin., 2003, Nr. 65-2988), ir išdėstau ją nauja pridedama redakcija.
2. Pavedu Muitinės informacinių sistemų centrui (P. Jakavonis) šio įsakymo 1 punkte nurodytoje sutartyje aprašytas funkcijas vykdyti pagal savo kompetenciją.
3. Įgalioju Vilniaus teritorinės muitinės viršininką J. Pangonį, Kauno teritorinės muitinės viršininkę G. Linkevičiūtę, Klaipėdos teritorinės muitinės viršininką A. Šipavičių, Šiaulių teritorinės muitinės viršininką E. Blažį, Panevėžio teritorinės muitinės viršininką R. Busilą sudaryti ir pasirašyti Sutartis su asmenimis dėl muitinės deklaracijų, pateikiamų ASYCUDA sistemos duomenų apdorojimo techninėmis priemonėmis, pateikimo, priėmimo ir tikrinimo, kurių buveinė yra atitinkamos teritorinės muitinės veiklos zonoje, bei atlikti kitus su šiuo įgaliojimu susijusius veiksmus.
PATVIRTINTA
Muitinės departamento direktoriaus
2003 m. birželio 30 d. įsakymu Nr. 1B-585
(Muitinės departamento generalinio
direktoriaus 2007 m. gruodžio 21 d.
įsakymo Nr. 1B-880 redakcija)
MUITINĖS DEKLARACIJŲ, PATEIKIAMŲ ASYCUDA SISTEMOS DUOMENŲ APDOROJIMO TECHNINĖMIS PRIEMONĖMIS, PATEIKIMO, PRIĖMIMO IR TIKRINIMO PAVYZDINĖ SUTARTIS
___________________Nr. ___________
(sudarymo data)
_________________________________
(sudarymo vieta)
Muitinės departamentas, kurio vardu veikia ___________________________ teritorinė
muitinė (toliau – Muitinė), atstovaujama __________________________________________ ,
(pareigos) (vardas, pavardė)
ir __________________________________________________________ (toliau – Asmuo),
(asmens pavadinimas)
kuriam _____________________________________________________________________
(sutikimo davimo data)
duotas sutikimas pateikti importo ir (arba) eksporto deklaracijas naudojantis ASYCUDA sistemos elektroninio deklaravimo priemonėmis, atstovaujamas _________________________________________
__________________________________________________________________________ ,
(pareigos) (vardas, pavardė)
toliau kartu vadinami Šalimis, sudarė šią Muitinės deklaracijų, pateikiamų ASYCUDA sistemos duomenų apdorojimo techninėmis priemonėmis (toliau – elektroninės deklaracijos), pateikimo, priėmimo ir tikrinimo sutartį (toliau – Sutartis).
I. SUTARTIES DALYKAS IR TIKSLAS
1. Sutarties tikslas – sudaryti galimybę Asmeniui (jo įgaliotiems atstovams) parengti elektronines deklaracijas, jas patikrinti, pataisyti bei pateikti muitinės įstaigai naudojantis ASYCUDA sistemos elektroninio deklaravimo priemonėmis.
2. Asmuo ASYCUDA sistemos priemonėmis elektroniniu būdu teiks (pažymėti atitinkamai):
2.2. supaprastintų procedūrų, taikomų vadovaujantis Supaprastintų procedūrų taikymo taisyklėmis, patvirtintomis Muitinės departamento generalinio direktoriaus 2006 m. balandžio 12 d. įsakymu Nr. 1B-254 (Žin., 2006, Nr. 43-1579), atveju:
2.2.1. bendrojo administracinio dokumento (toliau – BAD) rinkinių duomenis, taikant deklaracijų, kuriose nenurodyta tam tikra informacija, pateikimo procedūrą, kai pateikiami visi įprastinių procedūrų atveju BAD rinkiniuose privalomi pateikti duomenys ir nepateikiami tam tikri dokumentai 
;
2.2.2. eksporto BAD rinkinių duomenis, taikant procedūrą, įforminamą asmens pageidaujamoje vietoje 
;
II. DUOMENŲ TEIKIMO JURIDINIS PAGRINDAS
3. Sutartis sudaryta vadovaujantis:
3.1. Lietuvos Respublikos muitinės įstatymo (Žin., 2004, Nr. 73-2517) 56 straipsniu;
III. SUTARTIES SĄLYGOS IR ŠALIŲ ĮSIPAREIGOJIMAI
4. Asmuo įsipareigoja:
4.1. laikytis Muitinės deklaracijų, pateikiamų naudojantis automatinio duomenų apdorojimo techninėmis priemonėmis, pateikimo, priėmimo ir tikrinimo taisyklių;
4.2. laikytis su prekių deklaravimu ASYCUDA sistemos priemonėmis bei muitinės formalumų vykdymu susijusių reikalavimų:
4.2.1. elektroninę deklaraciją rengti deklaracijų duomenų parengimo ir tikrinimo moduliu MODBRK (toliau – MODBRK modulis), tačiau pirminė elektroninė deklaracija gali būti parengta Asmens nuosavos ar įsigytos informacinės sistemos priemonėmis. Tokiu atveju prieš išsiunčiant muitinės įstaigai su kita programine įranga parengtą elektroninę deklaraciją ji turi būti perkelta į ASYCUDA sistemą, apdorota naudojant MODBRK modulį ir, jeigu reikia, atitinkamai papildyta;
4.2.2. rengiant elektroninę deklaraciją nurodyti identifikuojančią informaciją:
4.2.2.1. savo asmens kodą iš Muitinės prievolininkų registro elektroninės deklaracijos duomenyse: 2 laukelyje „Siuntėjas“ arba 8 laukelyje „Gavėjas“ priklausomai nuo pasirinkto muitinės sankcionuoto veiksmo, kuriam naudojant MODBRK modulį deklaruojamos prekės, ir 14 laukelyje „Deklarantas/atstovas“;
4.2.2.2. elektroninę deklaraciją pateikusį Asmenį identifikuojantį kodą tik elektroninės deklaracijos duomenų 14 laukelyje „Deklarantas/atstovas“ (Asmenims, teikiantiems muitinės tarpininko paslaugas);
4.2.3. patikrinti parengtą galutinę elektroninę deklaraciją Asmens įgaliotam atstovui (vartotojui) prisijungus prie ASYCUDA tarnybinės stoties (serverio). Jeigu atlikus šį tikrinimą klaidų nerandama, ASYCUDA sistema vartotojui pateikia pranešimą „Klaidų nepastebėta“, elektroninei deklaracijai suteikiamas registracijos numeris (ASYCUDA sistema įsimena elektroninės deklaracijos būklę (statusą) „Registruota“) ir laikoma, kad elektroninė deklaracija pateikta muitinės įstaigai. Jeigu elektroninėje deklaracijoje yra klaidų, ASYCUDA sistema vartotojui pateikia klaidų protokolą. Tokiu atveju laikoma, kad elektroninė deklaracija muitinės įstaigai nepateikta;
4.2.4. įregistravus ASYCUDA sistemoje elektroninę deklaraciją, per parą pateikti ja deklaruojamas prekes bei 4.2.6 punkte nurodytus dokumentus. Deklaruojamas prekes pateikti ne vėliau kaip likus dviem valandoms iki posto darbo laiko pabaigos;
4.2.5. užtikrinti, kad Asmens pateiktų muitinės įstaigai elektroninių deklaracijų rašytinių kopijų duomenys atitiktų muitinės įstaigos priimtų atitinkamų elektroninių deklaracijų duomenis;
4.2.6. kartu su deklaruojamomis prekėmis pateikti (pažymėti atitinkamai):
4.2.6.1. elektroninės deklaracijos 44 laukelyje „Papildoma informacija/dokumentai/sertifikatai/leidimai“ nurodytus dokumentus, jei negali užtikrinti 4.2.7 punkto reikalavimų ;
4.2.6.2. elektroninės deklaracijos 44 laukelyje „Papildoma informacija/dokumentai/sertifikatai/leidimai“ nurodytus dokumentus, kurie turi būti pažymimi muitinio įforminimo metu, dokumentus, kuriuos numatyta saugoti muitinėje pagal Muitinio įforminimo instrukciją, patvirtintą Muitinės departamento direktoriaus 2004 m. balandžio 27 d. įsakymu Nr. 1B-414 (Žin., 2004, Nr. 65-2336; 2005, Nr. 23-755; 2007, Nr. 95-3872), dokumentus, kurie turi būti išsiunčiami kitoms valstybės institucijoms, ir kitus dokumentus, kuriuos privaloma pateikti muitinio įforminimo metu vadovaujantis kitais teisės aktais ;
4.2.7. deklaruojamų prekių muitinio įforminimo metu turėti ir saugoti nustatytoje vietoje
___________________________________________________________________________
(nurodyti vietą)
(išskyrus atvejus, kai jis šiuos dokumentus pateikia muitinio įforminimo metu kartu su deklaruojamomis prekėmis) visus elektroninės deklaracijos 44 laukelyje „Papildoma informacija/dokumentai/sertifikatai/ leidimai“ išvardytus dokumentus;
4.2.8. muitinei pareikalavus muitinio įforminimo metu pateikti elektroninės deklaracijos 44 laukelyje „Papildoma informacija/dokumentai/sertifikatai/leidimai“ nurodytus ir kitus elektroninės deklaracijos įforminimui reikalingus dokumentus;
4.2.9. tvarkingai saugoti savo patalpose 4.2.6.2 punkte nurodytus dokumentus ne trumpiau nei 8 metus ir muitinei pareikalavus pateikti juos tikrinti;
4.2.10. elektroninės deklaracijos duomenis perduoti muitinės įstaigai telekomunikaciniu tinklu, naudojant atitinkamą ASYCUDA sistemos priėmimo funkciją. Prie ASYCUDA sistemos tarnybinės stoties (serverio) jungtis laikantis Muitinės informacinių sistemų centro (toliau – MISC) nustatytų reikalavimų;
4.2.11. elektroninės deklaracijos rašytinę kopiją spausdinti baltame rašomojo popieriaus lape šiam tikslui skirta programine įranga, pateikiama kartu su MODBRK moduliu. Šioje kopijoje, be kitų duomenų, turi būti nurodytas (išspausdintas) muitinės įstaigos suteiktas elektroninės deklaracijos registracijos numeris ir jo suteikimo data;
4.2.12. visas muitinės deklaracijas ir (arba) išankstinius pranešimus apie eksportuojamus kompensuojamus žemės ūkio produktus, nurodytus Sutarties 2 punkte, teikti tik ASYCUDA sistemos automatinio duomenų apdorojimo techninėmis priemonėmis, išskyrus atvejus, kai nedirba ASYCUDA sistema arba nutraukiama Sutartis, jeigu teisės aktai nenustato ko kita;
4.2.13. supaprastintų procedūrų taikymo atveju informuoti muitinę apie prekių išleidimą šiuo būdu (pvz., telefonu, faksu ar kt.): ;
4.3. laikytis su MODBRK modulio naudojimu bei priežiūra susijusių reikalavimų:
4.3.1. užtikrinti, kad naudojant MODBRK modulį elektronines deklaracijas muitinės įstaigai pateiktų tik turintys tam teisę jo įgalioti atstovai;
4.3.2. nekeisti pagal Sutartį gautos pateiktos programinės įrangos ir saugoti ją nuo bet kokio tyčinio keitimo;
4.3.3. neplatinti tretiesiems asmenims pagal Sutartį gautos programinės įrangos, jos naudojimui būtinų normatyvinių duomenų bei prisijungimui prie ASYCUDA sistemos tarnybinės stoties (serverio) reikalingos techninės informacijos (įskaitant ASYCUDA sistemos vartotojų pavadinimus (šaukinius) ir slaptažodžius), išskyrus atvejus, kai Asmuo naudojasi specializuotų įmonių techninėmis paslaugomis Sutarties 4.3.7 punkte nurodytiems įsipareigojimams įvykdyti;
4.3.4. užtikrinti, kad su programine įranga, gauta pagal Sutartį, dirbtų tik turintys Muitinės mokymo centro (toliau – MMC) pažymėjimą Asmens įgalioti atstovai, gerai susipažinę tiek su gautos programinės įrangos naudojimu, tiek su prekių deklaravimą reglamentuojančiais teisės aktais bei mokantys juos taikyti;
4.3.5. užtikrinti, kad kiekvienas Asmens įgaliotas atstovas, dirbdamas su programine įranga, gauta pagal Sutartį, naudotų tik jam suteiktą ASYCUDA sistemos vartotojo vardą (šaukinį) bei slaptažodį;
4.3.6. užtikrinti, kad MISC nustatytais terminais Asmens naudojamose kompiuterinėse darbo vietose būtų atnaujinamos pagal Sutartį gautos programinės įrangos versijos;
4.3.7. savarankiškai arba naudodamasis specializuotų įmonių techninėmis paslaugomis:
4.3.7.1.instaliuoti MODBRK modulį ir pagal Sutartį kartu su juo gautą jo naudojimui reikalingą programinę įrangą;
4.3.7.3.vykdyti Asmens naudojamos kompiuterinės bei ryšio infrastruktūros (įskaitant vietos bei globalaus tinklo infrastruktūrą) techninę bei programinę priežiūrą;
4.3.8. skirti įgaliotą asmenį ryšiams, kuris ASYCUDA sistemos tarnybinės stoties (serverio) arba programinės įrangos gedimo (trikčių) atveju bendradarbiautų su MISC, ir pateikti Muitinei jo kontaktinius duomenis. Įgalioto asmens kontaktiniai duomenys turi būti pateikti 6 priede;
5. Asmuo turi teisę ASYCUDA sistemos priemonėmis:
5.1. pateikti muitinės įstaigai elektronines deklaracijas, parengtas ir patikrintas naudojantis MODBRK moduliu;
5.4. spausdinti elektroninių deklaracijų rašytines kopijas. Įformintų elektroninių deklaracijų rašytinėse kopijose (importo deklaracijų J langelyje, eksporto deklaracijų D langelyje) bus išspausdinama įforminimo ASYCUDA sistemoje data ir numeris;
6. Muitinė įsipareigoja:
6.1. laikytis su prekių deklaravimu ASYCUDA sistemos priemonėmis bei muitinės formalumų vykdymu susijusių reikalavimų:
6.1.1. naudodamasi ASYCUDA sistemos priemonėmis, informuoti Asmens įgaliotą atstovą apie elektroninės deklaracijos priėmimą muitinėje, elektroninės deklaracijos duomenų įvertinimą pagal muitinės informacinės sistemos atrankos kriterijus. Tais atvejais, kai Asmens neįmanoma informuoti ASYCUDA sistemos priemonėmis, teikti informaciją kitu abiem pusėms priimtinu būdu (faksu, telefonu, elektroniniu paštu). Elektroninės deklaracijos įvertinimo rezultatas gali būti jos paskyrimas į vieną iš sistemos parinktų tikrinimo kanalų: žaliąjį, geltonąjį, raudonąjį arba mėlynąjį;
6.1.2. prekes, deklaruotas pateikiant muitinės įstaigai elektroninę deklaraciją, išleisti teisės aktų nustatyta tvarka atlikus elektroninės deklaracijos (rašytinės kopijos, jei buvo pateikta) ir kartu su ja pateiktų dokumentų muitinį įforminimą. ASYCUDA sistema informuoja vartotoją apie elektroninės deklaracijos įforminimą pakeisdama jos būklę (statusą) į būklę „Įforminta“;
6.1.3. panaikinti elektroninės deklaracijos registraciją ASYCUDA sistemoje Asmeniui pateikus elektroninę deklaraciją ir 4.2.4 punkte nustatytu būdu nepateikus deklaruojamų prekių ir reikiamų dokumentų muitiniam tikrinimui. ASYCUDA sistema informuoja vartotoją apie elektroninės deklaracijos registracijos panaikinimą pakeisdama jos būklę (statusą) į būklę „Pašalinta“ arba „Nutraukta“;
6.2. bendradarbiaudama su MISC (vykdo funkcijas pagal kompetenciją) laikytis su MODBRK modulio pateikimu bei priežiūra susijusių reikalavimų:
6.2.1. per _______ darbo dienas nuo Sutarties pasirašymo dienos pateikti Asmeniui MODBRK modulį, jo naudojimui būtinus normatyvinius duomenis, prisijungimui prie ASYCUDA sistemos tarnybinės stoties (serverio) reikalingą techninę informaciją, elektroninių deklaracijų rašytinių kopijų spausdinimo programinę įrangą, taip pat operatyviai atnaujinti šiame punkte nurodytą informaciją ir programinę įrangą, kai padaromi jos pakeitimai;
6.2.2. teikti naujas MODBRK modulio versijas prieš 7 kalendorines dienas informavus apie tai Asmenį internetiniame puslapyje ir elektroniniu paštu;
6.2.3. MISC nustatyta tvarka užregistruoti turinčius MMC pažymėjimą Asmens įgaliotus atstovus ASYCUDA sistemoje per 5 darbo dienas nuo Sutarties pasirašymo dienos ir elektroniniu paštu informuoti apie tai Asmenį;
6.2.5. savarankiškai arba naudodamasi MISC ir (arba) specializuotų įmonių techninėmis paslaugomis atsiradus trikčiai arba gedimui muitinės įstaigos kompiuteryje, kuriame instaliuota elektroninių deklaracijų priėmimo programinė įranga, muitinės įstaigos vietos tinklo, muitinės globalaus duomenų perdavimo bei ryšio tinklo infrastruktūroje arba ASYCUDA sistemos tarnybinėje stotyje (serveryje), atlikti trikties arba gedimo analizę bei juos pašalinti.
IV. SUTARTIES PAKEITIMAI
7. Apie bet kokius kiekvienos Šalies teisinio statuso, pavadinimo, adreso ar kitų rekvizitų pakeitimus kitai Šaliai turi būti pranešama raštu per 3 darbo dienas.
8. Asmuo, pageidaudamas, kad teisė naudotis MODBRK moduliu būtų suteikta naujiems Asmens įgaliotiems atstovams arba kad būtų pakeistas muitinės įstaigų, kurioms Asmuo turi teisę pateikti elektronines deklaracijas, dokumentus ir prekes, sąrašas, turi raštu kreiptis į Muitinę su atitinkamu prašymu.
V. APMOKĖJIMAS
VI. ATSAKOMYBĖ IR GINČŲ SPRENDIMO TVARKA
12. Už Sutarties įsipareigojimų nevykdymą arba netinkamą vykdymą Šalys atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
VII. FORCE MAJEURE
14. Šalys neatsako už visišką ar dalinį savo įsipareigojimų pagal Sutartį nevykdymą, jeigu tai įvyksta dėl nenugalimos jėgos (force majeure) aplinkybių veikimo. Šiuo atveju Šalys vadovaujasi LR civilinio kodekso 6.212 straipsnio nuostatomis ir LR Vyriausybės 1996 m. liepos 15 d. nutarimu Nr. 840 patvirtintomis Atleidimo nuo atsakomybės esant nenugalimos jėgos (force majeure) aplinkybėms taisyklėmis.
Šalis, kuri dėl nenugalimos jėgos (force majeure) aplinkybių negali įvykdyti prisiimtų įsipareigojimų, ne vėliau kaip per vieną dieną privalo raštu apie tai informuoti kitą šalį. Pranešime išdėstyti faktai turi būti patvirtinti kompetentingos valstybės institucijos. Pavėluotas kitos Šalies informavimas ar informacijos nepateikimas atima iš Šalies teisę remtis šiame punkte nurodytomis aplinkybėmis kaip pagrindu atleidžiant ją nuo atsakomybės už laiku neįvykdytus arba visiškai neįvykdytus šia Sutartimi prisiimtus įsipareigojimus.
Jeigu nenugalimos jėgos (force majeure) aplinkybės tęsiasi ilgiau nei vieną mėnesį, Muitinė arba Asmuo gali nutraukti Sutartį ir atlyginti kitai Šaliai tik su Sutarties nutraukimu susijusius nuostolius.
VIII. SUTARTIES GALIOJIMAS
15. Sutartis įsigalioja kitą darbo dieną po to, kai Asmuo gauna Muitinės patvirtinimą (raštu arba elektroniniu paštu), kad Sutarties 6.2.4 punkte nurodytas testas įvykdytas sėkmingai. Testas atliekamas Asmeniui informavus Muitinę (raštu arba elektroniniu paštu), kad jis testui pasirengęs.
17. Sutartis gali būti pakeista tik rašytiniu jos Šalių susitarimu, kuris yra galiojančios Sutarties tąsa ir neatskiriama jos dalis.
18. Sutarties priedai gali būti keičiami Šalių rašytiniu susitarimu, nekeičiant pagrindinės Sutarties. Jie įsigalioja, jeigu per 3 darbo dienas siūlymą gavusi Šalis raštu nepraneša kitai Šaliai, kad su siūlymu nesutinka.
19. Sutartis gali būti nutraukta:
19.1. Muitinės iniciatyva:
19.1.1. raštu pranešus apie tai Asmeniui per 3 darbo dienas, jeigu Asmuo nesilaiko Sutarties 4 punkte nurodytų sąlygų;
19.1.2. nedelsiant, Muitinei gavus MISC pranešimą apie pastebėtą:
19.1.2.1. nesankcionuotą prisijungimą arba bandymą prisijungti prie ASYCUDA sistemos vartotojo aplikacijų ir (arba) tarnybinės stoties ir (arba) jos duomenų bazės valdymo ir (arba) operacijų sistemos; ir (arba)
19.1.3. kitais teisės aktų numatytais atvejais, apie tai raštu informavus Asmenį prieš 5 darbo dienas iki Sutarties nutraukimo;
19.1.4. Asmeniui neturint nė vieno įgalioto asmens, kuris turi teisę, naudojant MODBRK modulį, teikti elektronines deklaracijas muitinės įstaigai;
IX. PRIEDAI IR EGZEMPLIORIAI
20. Sutarties priedai, sudarantys neatskiriamas jos dalis, yra:
20.1. pirminės instaliacijos kompiuterinė laikmena su normatyvine informacija ir MODBRK moduliu bei tarnybiniais duomenų rinkiniais, „VPN Client“ programinė įranga, išskyrus atvejus, kai ši informacija bei programinė įranga pateikiama per FTP tarnybinę stotį (serverį) (1 priedas);
20.2. Asmens įgaliotų atstovų sąrašas su jų pažymėjimų numeriais (muitinės tarpininkų atstovų pažymėjimai, deklarantų atstovų mokymo kursų baigimo pažymėjimai) bei jiems suteiktais registracijos ASYCUDA sistemoje vardais (šaukiniais) (2 priedas);
20.5. muitinės įstaigų ir muitinio tikrinimo vietų, kurioms Asmuo turi teisę pateikti elektronines deklaracijas, sąrašas (5 priedas);
X. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
XI. ŠALIŲ REKVIZITAI
Muitinės departamentas prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, A. Jakšto g. 1/25, 01105 Vilnius.
___________________________________________________________________________
(teritorinės muitinės pavadinimas)
___________________________________________________________________________
(adresas)
teritorinės muitinės pareigūno ryšiams tel. ______________, faks. _____________________ ,
el. paštas __________________________________________________________________ .
___________________________________________________________________________
(Asmens pavadinimas)
___________________________________________________________________________
(adresas)
tel. ______________, faks. ________________, el. paštas ___________________________ .
Asmens kodas Muitinės prievolininkų registre ________________
Muitinės tarpininko liudijimo Nr. _________ (jeigu Asmuo turi muitinės tarpininko statusą).
Teritorinės muitinės viršininkas Asmens atstovas
_____________________________ ______________________________
_____________________________ ______________________________
(vardas, pavardė) (vardas, pavardė, pareigos)
200_ m. ___________________ d. 200_ m. _________________d.