LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
Į S A K Y M A S
DĖL FORMŲ TVIRTINIMO
1998 m. gegužės 15 d. Nr. 258
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos žmogaus audinių ir organų donorystės ir transplantacijos įstatymo (Žin., 1996, Nr. 116-2696) 6 straipsnio 2 dalimi ir 7 straipsniu,
1. Asmens sutikimą, kad jo audiniai ir (ar) organai po mirties būtų panaudoti transplantacijai (1 priedas).
2. Mirusiojo giminių sutikimą, kad jo audiniai ir (ar) organai būtų panaudoti transplantacijai (2 priedas).
3. Asmens nesutikimą, kad jo audiniai ir (ar) organai po mirties būtų panaudoti transplantacijai (3 priedas).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministerijos
1998 05 15 įsakymu Nr. 258
1 priedas
Asmens sutikimas, kad jo audiniai ir(ar) organai po mirties būtų panaudoti transplantacijai
Sveikatos priežiūros įstaigos _________________________________________________________
(pavadinimas, kodas)
vadovui _________________________________________________________________________
(vardas, pavardė)
Aš _____________________________________________________________________________
(vardas, pavardė)
Asmens kodas ____________________________________________________________________
Sutinku, kad po mirties mano audiniai ir(ar) organai būtų panaudoti transplantacijai.
Data ________________________________ Asmens parašas _____________________
Asmens veiksnumą patikrinau
Data ________________________________ Įstaigos vadovo parašas ______________
_____________
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministerijos
1998 05 15 įsakymu Nr. 258
2 priedas
Mirusiojo giminių sutikimas, kad mirusiojo audiniai ir (ar) organai būtų panaudoti transplantacijai
Sveikatos priežiūros įstaigos _________________________________________________________
(pavadinimas, kodas)
vadovui _________________________________________________________________________
(vardas, pavardė)
Aš _____________________________________________________________________________
(vardas, pavardė)
Asmens kodas ____________________________________________________________________
Giminystės ryšys __________________________________________________________________
(nurodyti giminystę ir ją patvirtinantį dokumentą)
Sutinku, kad mirusiojo _____________________________________________________________
(vardas, pavardė)
audiniai ir (ar) organai būtų panaudoti transplantacijai.
Data _________________ Asmens parašas _______________
Gauta ___________________________ Įstaigos vadovo parašas ________________________
(data)
_____________
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministerijos
1998 05 15 įsakymu Nr. 258
3 priedas
ASMENS NESUTIKIMAS, KAD JO AUDINIAI IR (AR) ORGANAI PO MIRTIES BŪTŲ PANAUDOTI TRANSPLANTACIJAI
Sveikatos priežiūros įstaigos _________________________________________________________
(pavadinimas, kodas)
vadovui _________________________________________________________________________
(vardas, pavardė)
Aš _____________________________________________________________________________
(vardas, pavardė)
Asmens kodas ____________________________________________________________________
NESUTINKU, KAD PO MANO MIRTIES MANO AUDINIAI IR (AR) ORGANAI BŪTŲ PANAUDOTI TRANSPLANTACIJAI.
Data ______________________ Asmens parašas _________________________
Gauta _____________________ Įstaigos vadovo parašas __________________
_____________