LIETUVOS RESPUBLIKOS ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRO

ĮSAKYMAS

DĖL ASMENS DUOMENŲ ANKETŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2008 m. vasario 4 d. Nr. ISAK-215

Vilnius

Vykdydama Valstybinių stipendijų ir išmokų skyrimo Lietuvos Respublikos piliečių studijoms, mokslinėms stažuotėms užsienyje pagal tarptautines sutartis ir susitarimus tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1996 m. lapkričio 13 d. nutarimu Nr. 1320 „Dėl valstybinių stipendijų ir išmokų studijoms ir mokslinėms stažuotėms skyrimo“ (Žin., 1996, Nr. 112-2551; 2003, Nr. 73-3404), 10.1 punktą ir Valstybinių stipendijų ir išmokų skyrimo užsienio valstybių piliečių studijoms, mokslinėms stažuotėms Lietuvoje tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1996 m. lapkričio 13 d. nutarimu Nr. 1320 „Dėl valstybinių stipendijų ir išmokų studijoms ir mokslinėms stažuotėms skyrimo“ (Žin., 1996, Nr. 112-2551; 2003, Nr. 73-3404), 8.1 punktą,

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Asmens duomenų anketos (paraiškos valstybinei stipendijai ir (ar) išmokai studijoms ar mokslinei stažuotei užsienyje) formą;

1.2. Asmens duomenų anketos (paraiškos valstybinei stipendijai lituanistikos (baltistikos) studijoms Lietuvoje) formą;

1.3. Asmens duomenų anketos (paraiškos valstybinei stipendijai lietuvių kalbos ir kultūros vasaros kursams) formą;

1.4. Asmens duomenų anketos (paraiškos studijų ar mokslinės stažuotės Lietuvoje finansavimui) formą;

2. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2003 m. gruodžio 4 d. įsakymą Nr. ISAK-1733 „Dėl anketų formų patvirtinimo“ („Informaciniai pranešimai“, 2003, Nr. 96-872).

ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRĖ ROMA ŽAKAITIENĖ

_________________

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2008 m. vasario 4 d. įsakymu Nr. ISAK-215

ASMENS DUOMENŲ ANKETA

PARAIŠKA VALSTYBINEI STIPENDIJAI IR (AR) IŠMOKAI STUDIJOMS AR MOKSLINEI STAŽUOTEI UŽSIENYJE

(užsienio šalies pavadinimas)

200... – 200.... m. m.

1. Vardas, pavardė

2. Gimimo data, vieta

3. Paso serija, numeris, asmens kodas

4. Paso išdavimo data ir jį išdavusi institucija

5. Paso galiojimo laikas
6. Lietuvos mokslo ir (ar) studijų institucijos, – kurioje studijuojate, pavadinimas, fakultetas, kursas (studentams); – kurioje dirbate, pavadinimas, padalinys, pagrindinės pareigos (dėstytojams, mokslo darbuotojams, kitiems tyrėjams)







7. Kokį įgijote išsilavinimą (kur, kada); jei turite, nurodykite mokslo laipsnį ir (ar) pedagoginį vardą



8. Studijoms, mokslinei stažuotei pasirinkta institucija, miestas

9. Numatoma studijų, mokslinės stažuotės trukmė ir laikas	............................................... mėn. (mėnesių skaičius)
	Nuo 200... m. ... mėn. ... d. iki 200... m. ... mėn. ... d.
10. Ar esate studijavęs, stažavęsis (TAIP, NE) tos šalies, į kurią planuojate vykti, mokslo ar studijų institucijoje? Jei taip — kokioje ir kada ?




11. Tos šalies, į kurią planuojate vykti, kalbos mokėjimo lygis (pažymėkite ženklu „x“):	ŠIEK TIEK		GERAI		LABAI GERAI
SUPRANTU, ką kalba
SKAITAU
RAŠAU
KALBU
12. Kur ir kiek metų mokėtės (ar mokotės) tos šalies, į kurią planuojate vykti, kalbos ?


13. Jūsų adresas Lietuvoje
telefonai: namų
darbo
mobiliojo ryšio
el. p. adresas
14. Nurodykite kontaktinį asmenį Lietuvoje:

vardas, pavardė,
adresas, telefono numeriai,
el. p. adresas
15. Ar esate anksčiau gavęs finansinę paramą studijoms, mokslinei stažuotei iš LR švietimo ir mokslo ministerijos ?	Taip:			m.
	Vykau į
	Buvo skirta ............................... Lt stipendija
	Buvo skirta ............................... Lt išmoka
	Ne
16. Su Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1996 m. lapkričio 13 d. nutarimu Nr. 1320 „Dėl valstybinių stipendijų ir išmokų studijoms ir mokslinėms stažuotėms skyrimo“ (Žin.,1996, Nr. 112-2551; 2003, Nr. 73-3404), reglamentuojančiu valstybinių stipendijų ir išmokų studijoms, mokslinėms stažuotėms užsienyje skyrimą, esu susipažinęs(-usi)
Tvirtinu, kad visa informacija, pateikta šioje anketoje, yra teisinga
Asmens parašas		Data

_________________

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2008 m. vasario 4 d. įsakymu Nr. ISAK-215

ASMENS DUOMENŲ ANKETA

PARAIŠKA VALSTYBINEI STIPENDIJAI LITUANISTIKOS (BALTISTIKOS) STUDIJOMS LIETUVOJE

200...–200 ... MOKSLO METAI

APPLICATION FOR A STATE SCHOLARSHIP FOR LITHUANIAN (BALTIC) STUDIES IN LITHUANIA

ACADEMIC YEAR 200...–200...

Pildyti lietuvių arba anglų kalba/ To be typewritten in Lithuanian or English

I. ASMENS DUOMENYS

PERSONAL DATA

Priklijuokite
nuotrauką

Please, attach

Photo

1. Pavardė:

Surname:

2. Vardas:

Name:

3. Gimimo vieta:

Place of birth:

4. Gimimo data:

Date of birth:

5. Lytis (V/M):

Sex (M/F):

6. Tautybė:

Nationality:

7. Pilietybė:

Citizenship:

8. Paso numeris:

Passport number:

Išduotas:

Date of issue:

Galioja iki:

Date of expiry:

9. Nuolatinis adresas:

Permanent address:

Tel.:

Faks.:

Fax:

El. p.:

E-mail:

10. Kontaktiniai asmenys nelaimės atveju (vardas, adresas, telefonas, siejantys ryšiai):

Persons to be notified in case of emergency (name address, phone and relationship):

10.1. Lietuvoje:

In Lithuania:

10.2. Jūsų šalyje:

In your home country:

II. AKADEMINIAI IR PROFESINIAI DUOMENYS

ACADEMIC AND PROFESSIONAL RECORDS

11. Institucija (pavadinimas ir šalis): Institution (name and country):		Studijų trukmė: Duration of studies:	Studijų sritis: Field of Study:		Laipsnis/diplomas: Degree/diploma:
a) Pagrindinės studijos: Undergraduate level (Bachelor studies):


b) Podiplominės/ magistrantūros studijos: Graduate level (Master studies):


c) Podiplominės/ doktorantūros studijos: Postgraduate level (PhD studies):


12. Dabartinė veikla (jei studentas, kurio kurso): Present occupation (if a student, indicate year of studies):


13. Lietuvių kalbos žinios (įvertinimas: puikios, geros, patenkinamos, silpnos) Knowledge of Lithuanian language (Rate: Excellent, Good, Fair or Poor)

Skaitymas	Rašymas			Kalbėjimas
Reading	Writing			Speaking



14. Nuo kada ir kur mokotės lietuvių kalbos (jei turite, prašytume pridėti lietuvių kalbos įvertinimo dokumentą) Since when and where have you been learning Lithuanian (please, attach the Lithuanian language certificate, if any)

III. PLANUOJAMOS LITUANISTIKOS (BALTISTIKOS) STUDIJOS LIETUVOJE

LITHUANIAN (BALTIC) STUDIES PLANNED IN LITHUANIA

15.1. Pasirinktos institucijos, fakulteto, katedros pavadinimas:

Name of Institution, faculty, department contacted:

15.2. Studijų, stažuotės vadovo pavardė:

Name of the academic advisor:

15.3. Studijų programa, lygis:

Study Programme, level:

16 Pasirinktų studijų Lietuvoje trukmė: ......... mėn

Nuo: ..../.../...

Iki: ..../.../...

Duration of chosen studies in Lithuania: ......... months

From: ..../.../...

To: ..../.../...

17. Jei anksčiau studijavote Lietuvoje, nurodykite:

If you have studied in Lithuania earlier, please, indicate:

Instituciją (pavadinimas):

Institution (name):

Metus:

Year:

Studijų sritį:

Field of Study:

Laipsnį/diplomą

Degree/diploma

18. Lituanistikos (baltistikos) studijų tikslas (jei reikia, galite naudoti atskirą lapą):

The purpose of Lithuanian (Baltic) studies (you may use a separate sheet if necessary):

19. Kur ruošiatės pritaikyti lituanistikos (baltistikos) žinias?

Where are you going to apply your knowledge of Lithuanian (Baltic) studies?

Tvirtinu, kad visa informacija, pateikta šioje anketoje, yra teisinga:

I hereby certify that all information provided in this application form is true:

Data: Parašas:

Date: .................................... Signature: .....................................

_________________

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2008 m. vasario 4 d. įsakymu Nr. ISAK-215

ASMENS DUOMENŲ ANKETA

PARAIŠKA VALSTYBINEI STIPENDIJAI LIETUVIŲ KALBOS IR KULTŪROS VASAROS KURSAMS

200...

APPLICATION FOR A STATE SCHOLARSHIP FOR LITHUANIAN LANGUAGE AND CULTURE SUMMER COURSES

200....

Pildyti lietuvių arba anglų kalba/ To be typewritten in Lithuanian or English

q[]	Universiteto pavadinimas	/ Name of the University	Kursų data / Date of courses
q[]	Universiteto pavadinimas	/ Name of the University	Kursų data / Date of courses
q[]	Universiteto pavadinimas	/ Name of the University	Kursų data / Date of courses

ASMENS DUOMENYS /PERSONAL DATA

1. Pavardė:

Surname:

2. Vardas:

Name:

Priklijuokite nuotrauką

Please, attach photo

3. Gimimo vieta:

Place of birth:

4. Gimimo data:

Date of birth:

5. Lytis (V/M):

Sex (M/F):

6. Tautybė:

Nationality:

7. Pilietybė:

Citizenship:

8. Paso numeris:

Passport number:

Išduotas:

Date of issue:

Galioja iki:

Date of expiry:

9. Nuolatinis adresas:

Permanent address:

Tel.:

Faks.:

Fax:

El. p.:

E-mail:

10. Kontaktiniai asmenys ypatingu atveju (vardas, adresas, telefonas, siejantys ryšiai):

Persons to be notified in case of emergency (name, address, phone and relationship):

10.1. Lietuvoje:

In Lithuania:

10.2. Jūsų šalyje:

In your home country:

11. Kur norėtumėte gyventi? Where would you like to live?			Šeimoje/ With a family					q[]
			Bendrabutyje/ In a dormitory					q[]
			Viešbutyje/ In a hotel					q[]
STUDIJOS AR PEDAGOGINĖ/ MOKSLINĖ VEIKLA ACADEMIC/ RESEARCH ACTIVITY	12. Studentams: For students:
	Institucija (pavadinimas ir šalis): Institution (name and country):			Studijų kryptis: Field of Study:	Nuo/From: (Metai/ Year)		Iki/To: (Metai/ Year)		Laipsnis/diplomas: Degree/diploma:




	13. Dėstytojams, mokslo darbuotojams: For lecturers and researchers:
	Dabartinė veikla: Present occupation:	Institucija (pavadinimas ir šalis): Institution (name and country):				Pedagoginio ar mokslinio darbo sritis: Field of pedagogical work or research:

14. Nuo kada ir kur mokotės lietuvių kalbos (jei turite, prašytume pridėti lietuvių kalbos įvertinimo dokumentą).

Since when and where have you been learning Lithuanian (please, attach the Lithuanian language certificate, if any).

15. Kokio lygio lietuvių kalbos ir kultūros vasaros kursus pasirinkote (pažymėkite):

What level of the Lithuanian language and culture summer courses have you chosen (please indicate):

Pradedančiųjų:

Beginners:

q[]

Pažengusiųjų:

Intermediate:

q[]

Mokančiųjų:

Advanced:

q[]

16. Lietuvių kalbos ir kultūros vasaros kursų lankymo tikslas:

The purpose of attending the Lithuanian language and culture summer course:

Tvirtinu, kad visa informacija, pateikta šioje anketoje, yra teisinga:

I hereby certify that all information provided in this application form is true:

Data: Parašas:

Date: .................................... Signature: .....................................

_________________

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2008 m. vasario 4 d. įsakymu Nr. ISAK-215

ASMENS DUOMENŲ ANKETA
PARAIŠKA STUDIJŲ AR MOKSLINĖS STAŽUOTĖS LIETUVOJE FINANSAVIMUI

APPLICATION FOR A SUPPORT OF A STUDY/RESEARCH STAY IN LITHUANIA ACADEMIC YEAR 200...-200...

ANTRAG AUF FÖRDERUNG EINES STUDIEN-/FORSCHUNGSAUFENTHALTES IN LITAUEN, STUDIENJAHR 200...-200...

CANDIDATURE Á UNE BOURSE LITUANIENNE
ANNÉE ACADÉMIQUE 200...-200...

To be typewritten in English, German or French/Auszufüllen in Englisch, Deutsch oder Französisch/ Ecrire en majuscule en anglais, en allemand ou en français

I. PERSONAL DATA

PERSONALIEN

DONNÉES PERSONNELLES

Surname:

Familienname:

Nom de famille:

First name:

Vorname:

Prénom:

Attach photo here

Place of birth:

Geburtsort:

Lieu de naissance:

Bitte, Photo einkleben

Date of birth:

Geburtsdatum:

Date de naissance:

5. Sex (M/F):

Geschlecht (M/W):

Sexe (M/F):

Joindre 1 photo d'identité

Nationality:

Nationalität: Nationalité:

Passport number:

Nummer des Reisepasses:

Numéro du passeport:

Date of issue:

Ausgestellt am:

Date d'obtention:

Date of expiry:

Gültig bis:

Date d'expiration

Citizenship

Staatzugehörigkeit:

Citovenneté:

Mantai status (underline):

Zivilstand (unterstreichen):

État civil (souligner):

Single

Ledig

Célibataire

Marred

Verheiratet

Marié (e)

Divorced

Geschieden

Divorcé (e)

Widowed

Verwitwet

Veuf(ve)

Children:

Kinder

Enfants:

Yes/No

Ja/Nein

Oui/Non

If yes, how many?

Wenn ja, wieviele?

Si oui, combien?

10.

Present address:

Gegenwärtige Adresse:

Adresse actuelle:

Tel.:

Fax:

E-mail:

11.

Name and address of the person to be notified in case of emergency:

Name und Adresse jener Person, welche im Notfall benachrichtigt werden soll:

Nom et adresse de la personne à aviser en cas de nécessité:

Tel.:

Fax:

E-mail:

II. EDUCATION/SCHULBILDUNG/FORMATION SCOLAIRE

12.

Schools below the university level:

Voruniversitäre Schulen:

Écoles précédant l'université:

Schools attended

Duration

Place

Certificates/Diplomas

Besuchte Schulen

Dauer

Ort

Zeugnisse/Diplome

Écoles fréquentées

Durée

Lieu

Certificats/Diplômes

13. Universities (Colleges)/Universitäten (Hochschulen)/Universités, hautes écoles:

Universties (Colleges) attended

Faculty or Institute

Duration

Place

Besuchte Universitäten, Hochschulen

Fakultät oder Abteilung

Dauer

Ort

Universités, hautes écoles fréquentées

Faculté ou division

Duree

Lieu

a) Undergraduate level/ Bachelorstudium/ Les études de licence ou le premier cycle d'études d'une durée de 3–4 ans

b) Graduate level/ Magisterstudium/ Les études de maîtrise ou le deuxième cycle d' études d'une durée de 1–2 ans

c) Postgraduate level/ Promotionstudium/ Les études de doctorat ou le troisième cycle d' études d'une durée de 3–4 ans

14. Degrees or diplomas received (University, date)/Abgelegte Hochschulexamen, erhaltene Diplome (Hochschule, Datum) /Examens finaux ou diplômes obtenus (Université, date):

Bachelor's degree or eąuivalent/

Bakkalaureat oder Äquivalent/

Diplôme de licence ou equivalent

Master's degree or equivalent/

Magistergrad oder Äquivalent/

Diplôme de maîtrise ou équivalent

Doctor's degree or eąuivalent/

Doktorgrad oder Äquivalent /

Diplôme de Docteur ou équivalent

Other/ Anderes/ Autres

15. Year of studies at the time of application/m welchem Studienjahr befinden Sie sich um Zeitpunkt der Bewerbung/Formation actuelle, année académique:

The main subject/major

Hauptfach

Matière(s) principale(aux)

Subsidiary subject/minor

Nebenfach

Matière(s) secondaire(s)

16. Currently affiliated with (university/institution)/Zur Zeit tätig an (Hochschule/Institution)/Emploi actuel (université), functions

17. Languages/Sprachkenntnisse/Connaissance linguistiques:

Mother tongue/Muttersprache/Langue matemelle:

Foreign languages/Fremdsprachen/Langues étrangères:

Understanding

Speaking

Writing

Reading

Verstehen

Sprechen

Schreiben

Lesen

Comprendre

Parler

Rédiger

Lire

English/Englisch/Anglais

German/Deutsch/Allemand:

French/Französisch/Français:

Lithuanian/Litauisch/Lituanien:

Others/Andere/Autres:

*Indicate/Notieren/Indiquer Excellent/sehr gut/exellente, Good/gut/bonne, Fair/mittel/passable, Poor/schwach/faible

18. Previous visits abroad for Study or work of at least one month/Bisherige Studien-/Arbeitsaufenhalte im Ausland von mindestens einem Monat/Les études, le stage ou le travail à l'étranger (la durée plus qu'un mois):

Country/Land/Pays

From/von/du

To/bis/au

Financed by/wie finanziert/financé par

19. Practical or Professional work experience during or after higher education/Praktische/berufliche Tätigkeit während oder im Anschluß an das Studium/Pratique, travail professionnel durant ou aprés les années universitaires:

III. UNIVERSITY STUDIES PLANNED IN LITHUANIA

BEABSICHTIGTES HOCHSCHULSTUDIUM IN LITAUEN

ÉTUDES UNIVERSITAIRES PRÉVUES EN LITUANIE

20. Name of professor/institution contacted:

Name des kontaktierten Professors/Institution:

Nom du professeur/institution contacté:

20.1. Faculty (Department)/Fakultät (Lehrstuhl)/Faculté:

20.2. Proposed field of study/Gewünschte Studienrichtung/Discipline choisie:

21. Duration of the planned stay in Lithuania/Geplante Dauer des Aufenthalts in Litauen/Durée des études prévues en Lituanie:

From/von/du: ..../...../.... To/bis/au: ..../...../....

Months in total/Monate insgesamt/Durée totale: ............. (up to 10 month/bis zu 10 Monate/maximum 10 mois)

22. Study/research project in Lithuania/Studien/Forschungsvorhaben in Litauen/Programme des études(du stage) prévues en Lituanie:

By my signature, I certify that the information provided is complete and true.

Die unterzeichnete Person erklärt ehrenwrtlich, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.

La personne soussignée déclare sur l'honneur que toutes les déclarations qui précèdent sont complètes et conformes à la vérité.

Place/Ort/Lieu

Date/Datum/Date: ................. Signature/Unterschrift/Signature: ................

_________________