LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

 

Į S A K Y M A S

DĖL PARAIŠKOS EUROPOS SĄJUNGOS STRUKTŪRINIŲ FONDŲ PARAMAI GAUTI FORMŲ PATVIRTINIMO

 

2004 m. gegužės 28 d. Nr. V-398

Vilnius

 

Įgyvendindamas Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. sausio 31 d. nutarimu Nr. 144 „Dėl Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento“ (Žin., 2003, Nr. 13-508), 1.4 priemonę „Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimas ir modernizavimas“ ir vadovaudamasis Projektų, finansuojamų įgyvendinant Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento (BPD) priemones, teikimo, vertinimo ir atrankos taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2004 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 1K-033 „Dėl Projektų, finansuojamų įgyvendinant Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento (BPD) priemones, teikimo, vertinimo ir atrankos taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 19-599):

 

1. Tvirtinu pridedamas:

 

1.1. Paraiškos finansinei paramai gauti pagal Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento prioriteto „Socialinės ir ekonominės infrastruktūros plėtra“ priemonės „Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacija ir modernizavimas“ formos B dalį;

 

1.2. Paraiškos finansinei paramai, skirtai techninės dokumentacijos rengimo projektams, gauti pagal Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento prioriteto „Socialinės ir ekonominės infrastruktūros plėtra“ priemonės „Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacija ir modernizavimas“ formos B dalį.

 

2. Laikau netekusiu galios sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gegužės 6 d. įsakymą Nr. V-330 „Dėl paraiškos Europos Sąjungos struktūrinių fondų paramai formų patvirtinimo“.

 

 

 

Sveikatos apsaugos ministras                                                            Juozas Olekas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2004 m. gegužės 28 d.

įsakymu Nr. V-398

 

PARAIŠKA

FINANSINEI PARAMAI GAUTI

pagal Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento prioriteto „Socialinės ir ekonominės infrastruktūros plėtra“ priemonę „Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacija ir modernizavimas“

 

 

. PROJEKTO SVARBA

 

 

1.1. Projekto tikslai ir uždaviniai

Projekto tikslas (-ai):

 

(įvardykite pagrindinį (-ius)  projekto tikslą (-tikslus))

Projekto uždaviniai:

 

(įvardykite projekto uždavinius, spręstinus nurodytam (-iems) projekto tikslui (-ams) pasiekti)

 

Projekto tikslo ir uždavinių atitikimas BPD 1.4 priemonės tikslui ir uždaviniams

(aprašykite, kaip projekto tikslas ir uždaviniai atitinka BPD 1.4 priemonės tikslus ir uždavinius)

 

1.2. Duomenys apie pareiškėją ir partnerį (-ius)

1.2.1. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) veiklos aprašymas

a) pareiškėjas

Pilnas pareiškėjo pavadinimas

 

Pareiškėjo steigėjas (-ai)/savininkas (-ai)

 

Pareiškėjo veiklos pradžios metai

 

Dirbančių gydytojų skaičius

 

Dirbančių slaugytojų skaičius

 

Veiklai naudojamų patalpų disponavimo teisinis pagrindas

 

 

b) partneris

Pilnas partnerio pavadinimas

 

 

Partnerio steigėjas (-ai)/savininkas (-ai)

 

 

Partnerio rekvizitai

subjekto kodas

 

adresas

 

tel.

 

faks.

 

el. p. adresas

 

partnerio bankas

 

banko kodas

 

sąskaitos numeris

 

Partnerio ekonominės veiklos, kurioms vykdyti skirtas projektas (pagal Ekonominės veiklos rūšių klasifikatorių)

1

2

3

 

PVM mokėjimas      

taip  

PVM mokėtojo kodas           

ne  

PVM nemokėjimo teisinis pagrindas:

(nurodykite, pagal kokius nacionalinius teisės aktus neprivalote mokėti PVM)

Partnerio veiklos pradžios metai

 

 

Dirbančių gydytojų skaičius

 

 

Dirbančių slaugytojų skaičius

 

 

Veiklai naudojamų patalpų disponavimo teisinis pagrindas

 

 

PASTABA: Jei partnerių projekte yra daugiau nei vienas, informaciją pateikite atskirai apie kiekvieną partnerį.

 

1.2.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) veiklos rodikliai

a) pareiškėjas

 

 

Iš viso

Pagal tikslines grupes

1. Prisirašiusiųjų gyventojų skaičius

 

 

1.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK

 

 

2. Prisirašiusiųjų kaimo gyventojų skaičius

 

 

2.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK

 

 

3. Pacientų apsilankymų skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

4. Apsilankymų namuose skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

5. Hospitalizuotų pacientų skaičius per 2003 m. (stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

 

b) 1 partneris

 

 

Iš viso

Pagal tikslines grupes

1. Prisirašiusiųjų gyventojų skaičius

 

 

1.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK

 

 

2. Prisirašiusiųjų kaimo gyventojų skaičius

 

 

2.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK

 

 

3. Pacientų apsilankymų skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

4. Apsilankymų namuose skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

5. Hospitalizuotų pacientų skaičius per 2003 m. (stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

PASTABA: Jei partnerių projekte yra daugiau nei vienas, informaciją pateikite atskirai apie kiekvieną partnerį.

 

1.3. Probleminės situacijos aprašymas

Problema

 

 

Problemos pagrindimas

 

 

Siūlomas problemos sprendimo būdas

 

 

PASTABA: Jei problemų yra daugiau nei viena, kiekvieną problemą aprašykite atskiroje lentelėje.

 

1.4. Projekto atitikimas specifiniams projektų atrankos kriterijams

(Trumpai ir konkrečiai aprašykite, kaip projektas atitinka BPD 1.4 priemonės specifinius projektų atrankos kriterijus)

Kriterijaus pavadinimas

Pagrindimas

Sveikatos priežiūros įstaigos steigėjo sprendimas dėl pritarimo įgyvendinti šį projektą pagal  sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo strategiją bei programą

 

Atitikimas Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintai strategijai, numatytai finansuoti panaudojant ES struktūrinių fondų lėšas

 

Materialusis turtas yra projektų teikėjų (įstaigų ar organizacijų) valdomi nuosavybės ar patikėjimo teise arba pagal  panaudos (nuomos) sutartį

 

(įterpkite papildomas eilutes, jei reikia)

 

 

1.5. Informacija apie kitus pareiškėjo ir partnerio (-ių) projektus, teikiamus ar ketinamus teikti struktūrinių fondų paramai gauti

BPD priemonės nr. ir pavadinimas

 

BPD priemonės remtina veikla

 

 

Projekto pavadinimas

 

Projekto tikslas

 

Projekto tikslinės grupės

 

Projekto rezultatai

 

Projekto trukmė

 

Projekto biudžetas, Lt

 

PASTABA: Jeigu projektų yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieną projektą turi būti pateikti atskiroje lentelėje.

 

1.6. Ar projekte numatytos veiklos buvo finansuotos Valstybės investicijų programos lėšomis?

 

taip                                                   ne

 

Teigiamo atsakymo atveju užpildykite lentelę: 

 

VIP teikto projekto (programos) pavadinimas

 

Gauta VIP lėšų suma, Lt, pagal metus

(nurodykite gautą finansavimą iš VIP pagal metus)

 

 

2. PROJEKTO VALDYMO PAJĖGUMAI

 

2.1. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) panašių projektų vykdymo patirtis

(Pateiktoje lentelėje aprašykite per paskutinius 5 metus vykdytus svarbiausius projektus)

a)   pareiškėjo

Projekto pavadinimas

 

 

Projekto vykdymo metai ir vieta

 

 

Projekto tikslas

 

 

Projekto rezultatai

 

 

Vaidmuo projekte (pareiškėjas ar partneris)

 

Projekto biudžetas, Lt

 

 

Finansavimo šaltiniai

 

 

Suteiktos paramos (jei buvo suteikta) bendra suma /  pareiškėjo tiesiogiai gauta paramos dalis, Lt

 

PASTABA: Jeigu projektų yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieną projektą turi būti pateikti atskiroje lentelėje.

 

b) partnerio (pavadinimas)

Projekto pavadinimas

 

 

Projekto vykdymo metai ir vieta

 

 

Projekto tikslas

 

 

Projekto rezultatai

 

 

Vaidmuo projekte (pareiškėjas ar partneris)

 

Projekto biudžetas, Lt

 

 

Finansavimo šaltiniai

 

 

Suteiktos paramos (jei buvo suteikta) bendra suma /  pareiškėjo tiesiogiai gauta paramos dalis, Lt

 

PASTABA: Jeigu projektų yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieną projektą turi būti pateikti atskiroje lentelėje;

jeigu partnerių yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieno partnerio projektą (-us)  turi būti pateikti atskirose lentelėse.

 

2.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) žmogiškieji ištekliai

Pavadinimas

Nuolatinių darbuotojų skaičius, iš viso

Skaičius darbuotojų, turinčių panašių kitų projektų vykdymo patirtį /iš jų tiesiogiai dalyvausiantys šiame projekte

Pareiškėjo

 

 

1 Partnerio

 

 

2 Partnerio

 

 

n Partnerio

 

 

 

2.3. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) materialiniai ištekliai

(Nurodykite tik tuos materialinius išteklius (pvz., patalpas, turimą įrangą ar pan.), kuriuos planuojate panaudoti projektui įgyvendinti)

 

a) pareiškėjo

Turto pavadinimas

Kiekis (m2/t/vnt./ar pan.)

Turto panaudojimo projekte aprašymas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

b) partnerio (pavadinimas)

Turto pavadinimas

Kiekis (m2/t/vnt./ar pan.)

Turto panaudojimo projekte aprašymas

 

 

 

 

 

 

(įterpkite papildomas eilutes, jei reikia)

 

 

PASTABA: Jeigu partnerių yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieną partnerį turi būti pateikti atskiroje lentelėje.

 

2.4. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) finansiniai ištekliai

(Nurodykite paskutinių 3 metų pagrindinius pajamų šaltinius ir iš jų gautą metinių pajamų sumą)

 

a) pareiškėjo

Pajamų šaltinis

Pajamų, gautų iš šaltinio, dydis (Lt)

n metais

n-1 metais

n-2 metais

 

 

 

 

 

 

 

 

(įterpkite papildomas eilutes, jei reikia)

 

 

 

Iš viso

 

 

 

 

b)   partnerio (pavadinimas)

Pajamų šaltinis

Pajamų, gautų iš šaltinio, dydis (Lt)

n metais

n-1 metais

n-2 metais

 

 

 

 

 

 

 

 

(įterpkite papildomas eilutes, jei reikia)

 

 

 

Iš viso

 

 

 

PASTABA: Jeigu partnerių yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieną partnerį turi būti pateikti atskiroje lentelėje.

 

 

3. PROJEKTO ĮGYVENDINIMAS

 

 

3.1. Projekto valdymas

Pareigos

Atsakingo asmens v., pavardė

Trumpas funkcijų aprašymas

Projekto vadovas (koordinatorius ar pan.)

 

 

Projekto finansininkas

 

 

Kt. (įterpkite papildomas eilutes, jei reikia)

 

 

 

3.2. Projekto įgyvendinimo planas

 

(Pažymėkite nuspalvindami ar pan.)

 

Veikla

Trukmė 

Pirmieji metai

Antrieji metai

Tretieji metai

mėn.

1 ketv.

2 ketv.

3 ketv.

4 ketv.

1 ketv.

2 ketv.

3 ketv.

4 ketv.

1 ketv.

2 ketv.

3 ketv.

4 ketv.

1 veikla

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 veikla

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N veikla ….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Veiklų pavyzdžiai:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pirkimo paketas nr. 1 (pavadinimas):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Techninio projekto/specifikacijų parengimas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pirkimo konkursinių dokumentų parengimas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pirkimo konkurso skelbimas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pirkimo sutarties pasirašymas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sutarties vykdymas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pirkimo paketas nr. 2 (pavadinimas):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Techninio projekto/specifikacijų parengimas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pirkimo konkursinių dokumentų parengimas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pirkimo konkurso skelbimas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pirkimo sutarties pasirašymas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sutarties vykdymas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pirkimo paketas nr. N:…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Projekto rezultatų viešinimas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Projektų ataskaitų rengimas ir  teikimas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(įterpkite papildomas eilutes, jei reikia)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.3. Viešųjų pirkimų (sutarčių sudarymo) suvestinė

 

 

Pirkimo objektas

 

Pirkimo būdas

 

Sutarties suma, Lt

Paslaugos:

(konkretizuokite)

 

 

Prekės:

(konkretizuokite)

 

 

Darbai:

(konkretizuokite)

 

 

Iš viso:

 

 

PASTABA: Jei PVM yra tinkamos išlaidos – sutarties sumos stulpelyje nurodyti sumas su PVM, jei netinkamos – be PVM.

 

3.4. Atskaitomybė ir projekto įgyvendinimo priežiūra

 

(Aprašykite, kaip bus atliekama projekto įgyvendinimo priežiūra ir atskaitomybė tarp:

a)   pareiškėjo ir rangovo (-ų);

b)   pareiškėjo ir partnerio (-ių)

 

(maks. ½ psl.)

 

4. PROJEKTO BIUDŽETAS

 

 

4.1. Finansavimo šaltinių lentelė

 

 

 

Suma, Lt

1. Paramos lėšos

 

1.1. ES fondo lėšos

 

1.2. Nacionalinio bendrojo finansavimo lėšos

 

 

2. Pareiškėjo ir partnerių lėšos

 

2. 1. Nacionalinės lėšos

 

2.1.1. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos, valstybės vardu skolintos lėšos

 

2.1.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) savivaldybių disponuojamos lėšos (savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo spec. programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos sav. disponuojamos lėšos)

 

2.1.3. Kiti nacionaliniai šaltiniai

 

2.2. Privačios pareiškėjo ir partnerio (-ių) lėšos

 

3. Projekto pajamos

 

4. Iš viso (1+2+3) 

 

 

 

4.2. Pateikite užpildytus paraiškos priedus

 

Detalus projekto biudžetas –1 priedas;

Finansavimo šaltiniai – 2 priedas;

Projekto išlaidų pagrindimas – 3 priedas.

 

 

5. PROJEKTO NAUDA (PAGAL INVESTICINĮ PROJEKTĄ (GALIMYBIŲ ANALIZĘ)

 

 

5.1. Techninis vertinimas

 

5.1.1 Techninio sprendimo alternatyvos pateikiant GDV (grynąją dabartinę vertę)

Alternatyvos nr. ir pavadinimas

Investicijų dydis, įsk. PVM;

tūkst. Lt

GDV (taikant 7 proc. diskonto normą) eksploatacijos ir remonto išlaidų požiūriu projekto sukurto turto nusidėvėjimo laikotarpiui; tūkst. Lt

1

 

 

2

 

 

n

 

 

 

Pasirinkta alternatyva:

(nurodykite pasirinktos alternatyvos nr. ir pavadinimą)

 

5.1.2 Pasirinktos techninio sprendimo alternatyvos efektyvumas (kokybine ir kiekybine išraiška) ir inovatyvumas

 

(maks. ½ psl.)

 

 

 

 

 

 

 

 

5.2. Ekonominis-socialinis vertinimas

 

Projekto poveikio apibūdinimas

Poveikio grupė

Poveikio mastas ir (arba) dydis (natūrine ir (arba) pinigine išraiška)

(pvz. vartotojų skaičiaus didėjimas, informacinių technologijų plėtra, užimtumo didėjimas ir pan.)

(pvz., pareiškėjas, partneris, tikslinė grupė, valstybė ir pan.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.3. Finansinis vertinimas

 

5.3.1 Projekto nauda pareiškėjui ir jo partneriui (-iams) išlaidų–naudos metodu, pateikiant GDV (grynąją dabartinę vertę).

Nr.

Eksploatacijos ir remonto išlaidos, neįgyvendinus projekto ar jo dalies

Metai

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

1 išlaidų grupė

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

2 išlaidų grupė

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

n išlaidų grupė

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

Išlaidos, neįgyvendinus projekto ar jo dalies, IŠ VISO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

Eksploatacijos ir remonto išlaidos, įgyvendinus projektą ar jo dalį

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.

1 išlaidų grupė

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.

2 išlaidų grupė

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.

n išlaidų grupė

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9.

Išlaidos, įgyvendinus projektą ar jo dalį, IŠ VISO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10.

Skirtumas (4–9)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11.

Projekto ar jo dalies investicijos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12.

Grynųjų pinigų srautai

(skirtumas (10–11))

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GDV (taikant 7 proc. diskonto normą)

 

 

5.3.2 Projekto naudos struktūra

Projekto naudos struktūros elementai (šaltiniai)

Natūrinė išraiška

Piniginė išraiška

(pvz.: kuro išlaidų sumažėjimas, elektros energijos išlaidų sumažėjimas, eksploatacijos ir remonto išlaidų sumažėjimas, darbo užmokesčio išlaidų sumažėjimas, pajamų padidėjimas dėl paslaugų apimties padidėjimo ir kokybės pagerėjimo ir t.t.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.4. Projekto rizika

(Apibūdinkite rizikas, pvz., finansinė, ekonominė (technologinė, aplinkosaugos, socialinė), institucinė, politinė, išdėstydami jas eilės tvarka pagal reikšmingumą bei nurodydami apsaugos (rizikos valdymo) priemones)

 

 

 

(maks. ½ psl.)

 

 

 

 

 

 

 

5.5. Projekto poveikis

(Aprašykite projekto poveikį, nurodydami jo:

a)  pobūdį (ekonominis, socialinis, technologinis);

b) lygmenį (savivaldybės, regiono, šalies, tarptautinį)

 

(maks. ½ psl.)

 

 

 

 

 

 

5.6. Projekto poveikis aplinkai

Vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos planuojamos ūkinės veiklos poveikio aplinkai vertinimo įstatymu, pažymėkite, kuriai kategorijai priskirtinas projektas:

 

A             Didelės rizikos projektai (poveikio aplinkai vertinimas privalomas, žr. įstatymo 1 priedėlį)

B             Vidutinės rizikos projektai (atliekama atranka dėl poveikio aplinkai privalomo vertinimo, žr. 2 priedėlį)

C             Minimalios rizikos projektai (poveikio aplinkai vertinimas netaikomas)

 

 

 

 

 

Jeigu projektas yra A arba B kategorijos, prie paraiškos pridėkite poveikio aplinkai ataskaitą.

Jeigu projektas yra C kategorijos, užpildykite lentelę:

Poveikio sritis

Poveikio apibūdinimas (jei įmanoma, nurodant poveikio mastą ir dydį)

Įdiegtos prevencijos priemonės

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.7. Projekto tęstinumas

Projekto tęstinumo pobūdis

Veiksmai tęstinumui užtikrinti

Institucinis (teisinis)

(aprašykite, kaip bus užtikrintas projekto veiklos išliekamumas instituciniu (teisiniu) požiūriu)

Finansinis

(aprašykite, kaip bus užtikrinamas projekto veiklos vykdymo finansavimas pasibaigus projektui ir paramai)

Kt. (pvz., politinis, technologinis ir pan.)

 

 

6. PRIDEDAMI DOKUMENTAI                                                                                                               

 

6.1. Pareiškėjas kartu su paraiška privalo pateikti šiuos dokumentus:

 

1)   pareiškėjo ir partnerio (-ių) registracijos pažymėjimo (-ų), įstatų kopijos;

2)   paskutinių 3 veiklos metų pareiškėjo ir partnerio (-ių) finansinių ataskaitų kopijos;

3)   išvados dėl pareiškėjo ir (arba) jo partnerio (-ių) teiktos preliminarios paraiškos (jei buvo teikta) kopija;

4)   pareiškėjo ir partnerio (-ių) darbuotojų, tiesiogiai dalyvausiančių įgyvendinant projektą, gyvenimo aprašymai;

5)   Mokesčių inspekcijos pažyma (-os) apie pareiškėjo ir partnerio (-ių) atsiskaitymus biudžetui; pažymos turi būti išduotos ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo;

6)   pažymos apie pareiškėjo ir partnerio (-ių) socialinio draudimo mokesčių sumokėjimą (SODRA); pažymos turi būti išduotos ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo;

7)   detalus projekto biudžetas;

8)   pareiškėjo ir partnerio (-ių) jungtinės veiklos (partnerystės) sutartis (-ys) arba jos (-ų) kopija (-os) (jei taikytina);

9)   investicinis projektas (galimybių analizė) arba jo kopija;

10) naujai statomo objekto žemės sklypo nuomos ar nuosavybės dokumento (-ų) kopija (jei taikytina);

11) objekto (pvz. pastato/patalpų) nuomos ar nuosavybės dokumento (-ų) kopija (jei taikytina);

12) poveikio aplinkai vertinimo ataskaita (jei taikytina);

13) savivaldybės ar apskrities viršininko administracijos pritarimas dėl sveikatos priežiūros įstaigų dalyvavimo projekte;

14) pažyma iš TLK dėl aptarnaujamų pacientų skaičius paraiškos teikimo dieną.

 

6.2. Pareiškėjas kartu su paraiška taip pat gali pateikti šiuos dokumentus:

 

1)   detalusis sklypo planas;

2)   techninis projektas (techninės specifikacijos ir brėžinių, sąlygų sąvadas (jeigu jo reikia) arba jo kopija;

3)   viešųjų pirkimų dokumentacijos projektas;

4)   leidimų (techniniam projektui, statybai ir pan.) kopija;

5)   sutarčių, kitų dokumentų, patvirtinančių projekto įgyvendinimo (statybos/rekonstrukcijos/įrangos įsigijimo) techninės priežiūros atlikimą, kopija;

 

6.3.                             

Atsižvelgiant į konkretų konkursą (kvietimo teikti paraiškas), 6.1 ir 6.2 punktuose išvardytų dokumentų sąrašai gali būti papildyti.

 

 

 

 

 

7. PAREIŠKĖJO DEKLARACIJA

 

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad:

§ šiame dokumente ir jo prieduose pateikta informacija, mano žiniomis ir įsitikinimu, yra teisinga;

§ prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti reikalinga suma;

§ man nežinomos kitos šiame dokumente nenurodytos priežastys, dėl kurių projektas negalėtų būti įgyvendintas ar jo įgyvendinimas būtų atidedamas, arba dėl kurių projektas nebūtų įgyvendintas BPD laikotarpiu;

§ paraiška gali būti atmesta, jeigu joje pateikti ne visi prašomi duomenys (įskaitant šią deklaraciją);

§ neprieštarauju paraiškoje pateiktų duomenų apdorojimui ir saugojimui ES struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje.

 

Pareiškėjo pavadinimas, adresas, antspaudas

 

 

 

 

 

 

 

 

Atsakingo asmens pareigos, parašas, vardas, pavardė

 

 

 

 

 

 

 

Data, vieta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

______________

 

 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro2004 m. gegužės 28 d.

įsakymu Nr. V-398

 

PARAIŠKA

FINANSINEI PARAMAI GAUTI

pagal Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento prioriteto „Socialinės ir ekonominės infrastruktūros plėtra“ priemonę „Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacija ir modernizavimas“

 

TECHNINĖS DOKUMENTACIJOS RENGIMO PROJEKTAI

 

B DALIS

 

I. PROJEKTO[1] IDĖJOS APRAŠYMAS

 

1.1. Duomenys apie preliminarių paraiškų vertinimą

Ar buvo pateikta paraiška

 

ne

taip išsiuntimo paštu arba pristatymo kurjeriu data                

Preliminaraus pasiūlymo vertinimo išvada

rekomenduota teikti tolesniam vertinimui

rekomenduota neteikti teikti tolesniam vertinimui

PASTABA: Preliminaraus pasiūlymo vertinimo išvados kopiją pridėkite prie paraiškos.

 

1.2. Projekto pavadinimas:

 

 

 

 

 

 


1.3. Projekto pareiškėjas ir partneris (-iai)

 

1.3.1. Duomenys apie pareiškėją ir partnerį (-ius)

 

a) pareiškėjas

Pilnas pareiškėjo pavadinimas

 

Pareiškėjo steigėjas (-ai)/savininkas (-ai)

 

Pareiškėjo veiklos pradžios metai

 

Dirbančių gydytojų skaičius

 

Dirbančių slaugos darbuotojų skaičius

 

Veiklai naudojamų patalpų disponavimo teisinis pagrindas

 

 

b) partneris 1

Pilnas partnerio pavadinimas

 

Partnerio steigėjas (-ai)/savininkas (-ai)

 

Partnerio veiklos pradžios metai

 

Dirbančių gydytojų skaičius

 

Dirbančių slaugos darbuotojų skaičius

 

Veiklai naudojamų patalpų disponavimo teisinis pagrindas

 

PASTABA: jei partnerių projekte yra daugiau nei vienas, informaciją pateikite atskirai apie kiekvieną partnerį.

 

1.3.3.             Pareiškėjo ir partnerio (-ių) veiklos rodikliai

 

a) pareiškėjas

 

 

Iš viso

Pagal tikslines grupes

1. Prisirašiusiųjų gyventojų skaičius

 

 

1.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK

 

 

2. Prisirašiusiųjų kaimo gyventojų skaičius

 

 

2.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK

 

 

3. Pacientų apsilankymų skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

4. Apsilankymų namuose skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

5. Hospitalizuotų pacientų skaičius per 2003 m. (stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

 

b) partneris 1

 

 

Iš viso

Pagal tikslines grupes

1. Prisirašiusiųjų gyventojų skaičius

 

 

1.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK

 

 

2. Prisirašiusiųjų kaimo gyventojų skaičius

 

 

2.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK

 

 

3. Pacientų apsilankymų skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

4. Apsilankymų namuose skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

5. Hospitalizuotų pacientų skaičius per 2003 m. (stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)

 

 

PASTABA: jei partnerių projekte yra daugiau nei vienas, informaciją pateikite atskirai apie kiekvieną partnerį.

 

1.4. Projekto veiklos:

 

Pažymėkite numatomas vykdyti veiklas (pagal EB reglamento 438/2001 numeraciją):

 

36 Socialinės ir visuomenės sveikatos infrastruktūra

161 Investicijos į materialųjį kapitalą (įrangą ir įrenginius, kurie yra valstybės skiriami bendram finansavimui)

166 Savanoriškame (trečiajame) sektoriuje teikiamos paslaugos (išlaikytinių globa, sveikatos ir saugos paslaugos, kultūrinė veikla)

323 Piliečiams skirtos paslaugos ir programos (sveikatos, administravimo, švietimo)

333 Energijos efektyvumas, bendra šiluminės ir elektros energijos gamyba, energijos kontrolė

 

1.5. Projekto pagrindimas

 

1.5.1. Probleminės situacijos aprašymas (įvardykite problemą ir aprašykite ją, nurodydami tikslines grupes, jų poreikius)
 

 

 


1.5.2 Laukiami projekto rezultatai (aprašykite ir nurodykite kiekybine išraiška):

 

 

 

 

 

 

 


1.6. Projekto parengtumas (atlikti projekto parengiamieji darbai)

Parengiamojo darbo pavadinimas

Būklė (atlikta/šiuo metu atliekama)(atlikimo metai)

(pvz., galimybių studija, investicinis ir techninis projektas, viešųjų pirkimų konkursinė dokumentacija ir t. t.)

(pvz., šiuo metu atliekama (2004 m.)

 

 

 

 

 

 

 

 

PASTABA: Nurodytų dokumentų kopiją pridėkite prie paraiškos.

 

1.7. Projekto valdymo pajėgumai:

 

1.7.1 Duomenys apie partnerį

Partnerio pavadinimas

 

Teisinė forma

(pagal subjekto registracijos pažymėjimą)

Rekvizitai (subjekto kodas, adresas, tel. ir faks. Nr., el. p., banko rekvizitai):

 

Partnerio veiklos rūšis (-ys)

(pagal Ekonominės veiklos rūšių klasifikatorių (nurodykite pagrindinę (-es) veiklą (-as), susijusias su projektu)

 

PASTABA: Jeigu partnerių yra daugiau negu vienas, duomenys turi būti pateikti apie kiekvieną partnerį atskiroje lentelėje.

 

1.7.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) žmogiškieji ištekliai

 

 

Nuolatinių darbuotojų skaičius, iš viso

Skaičius darbuotojų, turinčių panašių projektų vykdymo patirtį

Pareiškėjo

 

 

1 Partnerio

 

 

2 Partnerio

 

 

n Partnerio

 

 

 

1.7.3. Pareiškėjo finansiniai ištekliai

(Nurodykite paskutinių 3 metų metines pajamas, pagrindinius jų šaltinius ir iš šių šaltinių gautą pajamų dalį (pajamų deklaracijų, pelno nuostolio, paskutinių 3 veiklos metų balanso ataskaitų kopijos pridedamos)

Pajamų šaltinis

Pajamų, gautų iš šaltinio, dydis

n metai

n-1 metai

n-2 metai

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.8. Preliminarus projekto biudžetas

IŠLAIDŲ KATEGORIJOS

 

bendra suma (Lt)

1. Žemės, nekilnojamojo turto pirkimas/ nuoma/ panauda

 

2. Statybos/renovacijos/kiti darbai

 

3. Įrangos (naudotos ir nenaudotos) pirkimas/nuoma/panauda/išperkamoji nuoma

 

4. Paslaugų pirkimas

 

5. Darbo užmokestis

 

6. Biuro išlaidos

 

7. Netiesioginės projekto išlaidos (pvz., tel./faks., elektra, šildymas ir pan.)

 

PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO:

 

 

II. TECHNINĖS PARAMOS PROJEKTAS (TPP)

 

2.1. Projekto veiklų įgyvendinimo planas

(Išvardykite projekto veiklas (atskirų techninių dokumentų rengimą) pagal projekto etapus (jei jų yra)

(maks. ½ psl.)
 

 

 

 

 

 

 


2.2. Projekto valdymo ir administravimo schema

Atsakomybės sritis

Atsakingo asmens
v., pareigos, pavardė

Funkcijos

Bendras projekto valdymas

 

 

Projekto finansų valdymas

 

 

Projekto viešųjų pirkimų vykdymas

 

 

Rangovų darbų vykdymo priežiūra

 

 

Kita sritis

 

 

 

 

2.3. Atskaitomybė ir projekto įgyvendinimo priežiūra

(Aprašykite, kaip bus atliekama projekto įgyvendinimo priežiūra ir atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo)

(maks. 1/2 psl.)

 

 

 

 

 

 


2.4. Detalus projekto biudžetas ir jo pagrindimas

Prie paraiškos pridėkite užpildytus priedus:

 

Detalus biudžetas – 1 priedas;

Finansavimo šaltiniai – 2 priedas;

Išlaidų pagrindimas – 3 priedas.

 

III. PARAIŠKOS PRIEDAI

 

Prie paraiškos pridedami šie dokumentai:

 

14.       pareiškėjo ir partnerių registracijos pažymėjimo, įstatų kopijos;

15.       paskutinių 3 veiklos metų pareiškėjo finansinių ataskaitų kopijos;

16.       pareiškėjo ir partnerių darbuotojų, tiesiogiai dalyvausiančių įgyvendinant projektą, CV;

17.       atstovo, atsakingo už projektą, įgaliojimus patvirtinantys dokumentai bei jo CV;

18.       mokesčių inspekcijos pažymos apie pareiškėjo skolas biudžetui; pažymos turi būti išduotos ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo;

19.       pažymos apie pareiškėjo socialinio draudimo mokesčių sumokėjimą (SODRA); pažymos turi būti išduotos ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo;

20.       detalus TPP biudžetas;

21.       jungtinės veiklos (partnerystės) sutartys ar jų kopijos (jeigu taikytina);

22.       sutartys ar kiti dokumentai, reglamentuojantys TPP rezultatų (taip pat intelektinės nuosavybės) panaudojimą/pasiskirstymą tarp partnerių ir pareiškėjo (jeigu taikytina);

23.       žemės sklypo, kuriame planuojama statyti ar renovuoti objektą ar atlikti kitus žemės sklypo parengiamuosius darbus, nuosavybės/nuomos/panaudos dokumentų kopijos;

24.       žemės sklypo, kuriame planuojama statyti ar renovuoti objektą ar atlikti kitus žemės sklypo parengiamuosius darbus, detalaus išplanavimo projekto kopija;

25.       objekto (pvz., pastato/patalpų), kurį planuojama statyti ar renovuoti, nuosavybės/nuomos/panaudos dokumentų kopijos;

26.       techninės užduoties galimybių studijai/investiciniam projektui ir/ar techniniam projektui paruošti/atnaujinti projektas.

 

IV. PAREIŠKĖJO DEKLARACIJA

 

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad:

§   šiame dokumente ir jo prieduose pateikta informacija, mano žiniomis ir įsitikinimu, yra teisinga;

§   prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti reikalinga suma;

§   man nežinomos kitos šiame dokumente nenurodytos priežastys, dėl kurių projektas negalėtų būti įgyvendintas ar jo įgyvendinimas būtų atidedamas, arba dėl kurių projektas nebūtų įgyvendintas BPD laikotarpiu;

§   paraiška gali būti atmesta, jeigu joje pateikti ne visi prašomi duomenys (įskaitant šią deklaraciją);

§   neprieštarauju paraiškoje pateiktų duomenų apdorojimui ir saugojimui ES struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje.

 

Pareiškėjo pavadinimas, adresas, antspaudas

 

 

 

 

 

 

 

 

Atsakingo asmens pareigos, parašas, vardas, pavardė

 

 

 

 

 

 

 

Data, vieta

 

 

 

 

 

 

______________

 

______________

 

   

[1] Turimas omenyje projektas, dėl kurio įgyvendinimo vėliau pareiškėjas atskirai kreipsis, prašydamas Europos regioninės plėtros fondo paramos.