LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS

Į S A K Y M A S

DĖL NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ AKTŲ FORMŲ TVIRTINIMO

1994 m. lapkričio 22 d. Nr. 35

Vilnius

Įgyvendinant Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1994 m. rugpjūčio 8 d. nutarimu Nr. 715 patvirtintus Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatus (11 punktas),

įsakau:

1. Patvirtinti Nelaimingo atsitikimo darbe akto N-1 formą (1 priedas) ir Nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbą arba iš darbo akto N-2 formą (2 priedas).

2. Valstybinei darbo inspekcijai (M. Pluktas):

2.1. Iki 1994 m. gruodžio 15 d. parengti ir patvirtinti nelaimingo atsitikimo darbe akto (N-1 forma) ir nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbą arba iš darbo akto (N-2 forma) pildymo išaiškinimus ir kodus, pritaikytus kompiuterinei apskaitai bei analizei;

2.2. Organizuoti N-1 ir N-2 formų, jų pildymo išaiškinimo bei kodų spausdinimą ir platinimą.

SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRAS MINDAUGAS MIKAILA

______________

N=1 forma

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

socialinės apsaugos ir darbo ministerijos

1994 m. lapkričio 22 d. įsakymu Nr. 35

(1 priedas)

NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE

AKTAS Nr. ___

11-lengvas

12-sunkus

13 mirtinas

□□

1. Įmonės pavadinimas_________________________________________________ □□□□□□□

________________________________________________________________________________

1.1 Adresas_______________________________________________________________ □□□□

1.2 Rūšis_____________________________________________________________________ □□

1.3 Ekonominė veikla___________________________________________________________ □□

1.4 Darbuotojų skaičius______________________________________________________ □□□□

1.5 Padalinio vadovas______________________________________________________________

2. Nukentėjusiojo vardas, pavardė_________________________________ □□□□□□□□□□□

________________________________________________________________________________

2.1 Pareigos, profesija (veikla)____________________________________________________ □□

2.2 Išsimokslinimas_____________________________________________________________ □□

2.3 Bendras darbo stažas________________________________________________________ □□

2.4 Darbo, kurį dirbant įvyko nelaimingas atsitikimas, stažas____________________________ □□

2.5 Instruktuotas saugiai dirbti tą darbą, kurį dirbant įvyko nelaimingas atsitikimas____________ □

(data,

________________________________________________________________________________

įmonės saugos darbe instrukcijos pavadinimas, Nr.)

2.6 Atestuotas___________________________________________________________________ □

(data)

2.7 Blaivumas___________________________________________________________________ □

2.8 Vidutinis mėnesinis darbo užmokestis litais □□□□

2.9 Nukentėjusiojo išlaikytinių skaičius_____________________________________________ □□

*Formos pildymo išaiškinimas ir kodai patvirtinti Lietuvos Respublikos Vyriausiojo darbo inspektoriaus.

3. Įmonė, kurioje įvyko nelaimingas atsitikimas (pildoma Nuostatų 19 p. numatytais atvejais)______

(pavadinimas,

________________________________________________________________________________

adresas)

4. Draudimo įstaiga, kurioje nukentėjusysis apdraustas nuo

nelaimingų atsitikimų darbe, jos adresas________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Nukentėjusių asmenų skaičius grupinio nelaimingo atsitikimo atveju____________________ □□

6. Nelaimingas atsitikimas įvyko

_____metais_____mėn.__dieną___val.____min. □□□□□□□□

6.1 Praėjus nuo nukentėjusiojo darbo pradžios ____val.______ □□

6.2 Savaitės diena______________________________________________________________ □□

7. Nelaimingo atsitikimo vieta________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Nelaimingo atsikimo aplinkybės____________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Nelaimingo atsitikimo liudininkai:___________________________________________________

(pareigos,

________________________________________________________________________________

vardas, pavardė)

________________________________________________________________________________

10. Nukentėjusįjį traumavę veiksniai (nurodyti darbo priemonės – mašinos, įrenginio, įrankio pavadinimą arba kitą veiksnį, kuris traumavo nukentėjusįjį_______________________________________________ □□

________________________________________________________________________________

11. Nelaimingo atsitikimo priežastys________________________________________ □□□□□□

________________________________________________________________________________

(išvardyti visas priežastis, turėjusias įtakos

________________________________________________________________________________

nelaimingam atsitikimui pagal svarbą, nurodant

________________________________________________________________________________

pažeistus norminių aktų reikalavimus)

________________________________________________________________________________

12. Asmenys, pažeidę šios formos 11 p. nurodytus saugos darbe norminių aktų reikalavimus_______

(pareigos,

________________________________________________________________________________

vardas, pavardė)

________________________________________________________________________________

(pažeisto norminio akto pavadinimas, punktas)

________________________________________________________________________________

13. Priemonės nelaimingo atsitikimo priežastims pašalinti:

Eil.

Nr.

Priemonės pavad.

Įvykdymo terminas

Vykdytojas

Žyma apie įvykdymą

________________________________________________________________________________

Aktas surašytas _____m.____________________ d.

Nelaimingą atsitikimą tyrė:

Komisijos pirmininkas ______________________________________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

________________________________________________________________________________

Darbdavio įgaliotas asmuo___________________________________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Profesinės sąjungos arba nukentėjusiojo interesams, atstovaujantis asmuo______________________

(pareigos,

________________________________________________________________________________

parašas, vardas, pavardė)

Tyrime dalyvavo__________________________________________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

________________________________________________________________________________

Darbdavys (įmonės vadovas)_________________________________________________________

(parašas, vardas, pavardė, data)

A. V.

* *

14. Nelaimingo atsitikimo padariniai:

14.1 Diagnozė____________________________________________________________________

(pagal gydytojo išvadą)

14.2 Traumavimo padariniai________________________________________________________ □

14.3 Nedirbta kalendorinių dienų________________________________________________ □□□

14.4 Išmokėta pagal nedarbingumo pažymėjimą litais_______________________________ □□□□

14.5 Sugadintų įrankių, įrengimų vertė litais______________________________________ □□□□

14.6 Sugadintų medžiagų vertė litais____________________________________________ □□□□

14.7 Kitos išlaidos litais______________________________________________________ □□□□

(laidojimo,

________________________________________________________________________________

gyvybės netekimo pašalpos ir kt.)

14.8 Materialinių nuostolių suma________________________ Lt. □□□□□

Darbdavys (įmonės vadovas) _____________________________

(parašas, vardas, pavardė)

Vyr. Buhalteris _____________________________

(parašas, vardas, pavardė)

A. V.

* * Užpildoma pasibaigus nukentėjusiojo laikinam nedarbingumui ir išsiunčiama atskiru pranešimu (forma pridedama) Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniam skyriui.

Pastaba: Akto forma spausdinama tipografiniu būdu (A4 formate). Akto formoje visi rekvizitai privalomi.

______________

N-2 forma

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

socialinės apsaugos ir darbo ministerijos

1994 m. lapkričio 22 d. įsakymu Nr. 35

(2 priedas)

NELAIMINGO ATSITIKIMO PAKELIUI Į DARBĄ ARBA IŠ DARBO

NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE

AKTAS Nr. ___

21-lengvas

22-sunkus

23 mirtinas

□□

1. Įmonės pavadinimas_________________________________________________ □□□□□□□

1.1 Adresas_______________________________________________________________ □□□□

1.2 Rūšis_____________________________________________________________________ □□

1.3 Ekonominė veikla___________________________________________________________ □□

1.4 Darbuotojų skaičius______________________________________________________ □□□□

2. Nukentėjusiojo vardas, pavardė_________________________________ □□□□□□□□□□□

________________________________________________________________________________

2.1 Pareigos, profesija (veikla_____________________________________________________ □□

2.7 Blaivumas_____________________________________________________________________

2.8 Vidutinis mėnesinis darbo užmokestis litais □□□□

2.9 Išlaikytinių skaičius______________________________________________________ □□□□

4. Draudimo įstaiga, kurioje nukentėjusysis apdraustas nuo nelaimingų atsitikimų darbe, jos adresas_

________________________________________________________________________________

5. Nukentėjusių asmenų skaičius grupinio nelaimingo atsitikimo atveju____________________ □□

6. Nelaimingas atsitikimas įvyko

_____metais_____mėn.__dieną___val.____min.___________________________ □□□□□□□□

6.1 Praėjus nuo nukentėjusiojo darbo pradžios____val.______ □□

6.2 Savaitės diena________________________________________________________________ □

6.3 Nelaimingas atsitikimas įvyko___________________________________________________ □

6.4 Nukentėjęs vyko____________________________________________________________ □□

* Formos pildymo išaiškinimas ir kodai patvirtinti Lietuvos Respublikos Vyriausiojo darbo inspektoriaus.

** Formos N- 1 ir N-2 unifikuotos pritaikant vieningai kompiuteriniai šių formų apskaitai ir analizei, todėl numeruojama atsižvelgiant į N-1 formos akto punktų numeraciją.

7. Nelaimingo atsitikimo vieta________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Nelaimingo atsikimo aplinkybės____________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Nelaimingo atsitikimo liudininkai:___________________________________________________

(pareigos,

________________________________________________________________________________

vardas, pavardė)

________________________________________________________________________________

10. Nukentėjusįjį traumavę veiksniai _______________________________________________ □□

________________________________________________________________________________

15. Kokioje gydymo įstaigoje suteikta pirmoji medicininė pagalba____________________________

________________________________________________________________________________

16. Kreiptasi į gydytoją______ m.______________ mėn.____d._____val._____min.

Aktas surašytas___________ m.______________ mėn.____d

Nelaimingą atsitikimą tyrė:

Komisijos pirmininkas______________________________________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Darbdavio įgaliotas asmuo___________________________________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Profesinės sąjungos arba nukentėjusiojo interesams atstovaujantis asmuo______________________

(pareigos ar profesija,

________________________________________________________________________________

parašas, vardas, pavardė)

Tyrime dalyvavo__________________________________________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

________________________________________________________________________________

Darbdavys (įmonės vadovas)_________________________________________________________

(parašas, vardas, pavardė, data)

A. V.

***

14. Nelaimingo atsitikimo padariniai:

14.1 Diagnozė____________________________________________________________________

(pagal gydytojo išvadą)

14.2 Traumavimo padariniai________________________________________________________ □

14.3 Nedirbta kalendorinių dienų________________________________________________ □□□

14.4 Išmokėta pagal nedarbingumo pažymėjimą litais_______________________________ □□□□

14.7 Kitos išlaidos litais______________________________________________________ □□□□

(laidojimo,

________________________________________________________________________________

gyvybės netekimo pašalpos ir kt.)

14.8 Materialinių nuostolių suma___________________________ Lt. □□□□□

Darbdavys (įmonės vadovas) _________________________________

(parašas, vardas, pavardė)

Vyr. Buhalteris _________________________________

(parašas, vardas, pavardė)

A. V.

* * * Užpildoma pasibaigus nukentėjusiojo laikinam nedarbingumui ir išsiunčiama atskiru pranešimu (forma pridedama) Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniam skyriui.

Pastaba: Akto forma spausdinama tipografiniu būdu (A4 formate). Akto formoje visi rekvizitai privalomi.

______________

Išsiunčiama Valstybinės darbo

inspekcijos teritoriniam skyriui

nukentėjusiam pasveikus

PRANEŠIMAS

apie nelaimingo atsitikimo padarinius

Nukentėjusiojo vardas, pavardė___________________________________ □□□□□□□□□□□

________________________________________________________________________________

Įmonės pavadinimas (akto N-1 arba N-2 formos 1p.)__________________________ □□□□□□□

________________________________________________________________________________

Nelaimingo atsitikimo akto (N-1 arba N-2 formos) numeris – ____________________________ □□

14. Nelaimingo atsitikimo padariniai:

14.1 Diagnozė____________________________________________________________________

(pagal gydytojo išvadą)

14.2 Traumavimo padariniai______________________________________________________ □□

14.3 Nedirbta kalendorinių dienų________________________________________________ □□□

14.4 Išmokėta pagal nedarbingumo pažymėjimą litais_______________________________ □□□□

14.5 Sugadintų įrankių, įrengimų vertė litais______________________________________ □□□□

14.6 Sugadintų medžiagų vertė litais____________________________________________ □□□□

14.7 Kitos išlaidos litais______________________________________________________ □□□□

(laidojimo,

________________________________________________________________________________

gyvybės netekimo pašalpos ir kt.)

14.8 Materialinių nuostolių suma____________________ Lt. □□□□□

Darbdavys (įmonės vadovas) _________________________________

(parašas, vardas, pavardė)

Vyr. buhalteris _________________________________

(parašas, vardas, pavardė)

A. V.

______________