LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL PARAIŠKŲ FARMACINĖS VEIKLOS LICENCIJOMS GAUTI FORMŲ PATVIRTINIMO

2005 m. sausio 24 d. Nr. V-48

Vilnius

Vadovaudamasis Farmacinės veiklos licencijavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. gruodžio 7 d. nutarimu Nr. 1599 (Žin., 2004, Nr. 178-6587), 17.1, 36–39 bei 42 punktais:

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Paraiškos vaistinių preparatų gamybos licencijai gauti/tikslinti/pildyti formą;

1.2. Paraiškos vaistinių preparatų importo licencijai gauti/tikslinti/pildyti formą;

1.3. Paraiškos tiriamųjų vaistinių preparatų gamybos licencijai gauti/tikslinti/pildyti formą;

1.4. Paraiškos tiriamųjų vaistinių preparatų importo licencijai gauti/tikslinti/pildyti formą;

1.5. Paraiškos vaistinių preparatų didmeninio platinimo licencijai gauti/tikslinti/pildyti formą;

1.6. Paraiškos licencijai vaistinės veiklai gauti/tikslinti/pildyti formą;

1.7. Paraiškos licencijai gamybinės vaistinės veiklai gauti/tikslinti/pildyti formą;

1.8. Paraiškos farmacinių atliekų tvarkymo licencijai, išskyrus šalinimą, gauti/tikslinti/pildyti formą.

2. Nustatau, kad:

2.1. juridiniai asmenys, norintys gauti licenciją verstis farmacine veikla, Sveikatos apsaugos ministerijai pateikia paraiškas, vadovaujantis šiuo įsakymu patvirtintomis formomis;

2.2. juridiniai asmenys, teikiantys paraišką pakeisti, papildyti ir/arba patikslinti licenciją verstis farmacine veikla, nurodo tik tą informaciją, kuri būtina keičiant, pildant ir/arba tikslinant licenciją, vadovaujantis Farmacinės veiklos licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. gruodžio 7 d. nutarimu Nr. 1599.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS ŽILVINAS PADAIGA

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2005 m. sausio 24 d. įsakymu Nr. V-48

PARAIŠKA

VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJAI

GAUTI
TIKSLINTI
PILDYTI

200 m. d.

1.	Bendroji informacija apie pareiškėją
1.1.	Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma	________________________________________________ ________________________________________________
1.2.	Juridinio asmens kodas, registro Nr.
1.3.	Buveinės adresas
1.4.	Telefono numeris
1.5.	Fakso numeris
1.6.	Elektroninio pašto adresas
1.7.	Veiklos vietos adresas

2.	Kontaktinis asmuo
2.1.	Vardas
2.2.	Pavardė
2.3.	Darbovietės pavadinimas ir adresas
2.4.	Pareigos
2.5.	Telefono numeris
2.6.	Fakso numeris
2.7.	Elektroninio pašto adresas

3.	Licencijos objektas
3.1.	Žmonėms skirti vaistiniai preparatai
3.2.	Veikliosios vaistinės medžiagos

Gamybos ir kontrolės vietos, patalpų, įrengimų ir įrangos (toliau – įrengimai) aprašymas

4.1.

Gamybos ir kontrolės vieta, patalpos (ne daugiau kaip 1 lapas) __________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Įrengimai (ne daugiau kaip 1 lapas) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4.2.

Gamybos procesų aprašymas (ne daugiau kaip 2 lapai)

5.1.

5.2.

5.3.

5.4.

5.5.

5.6.

5.7.

5.8.

5.9.

Pradinių medžiagų pirkimas _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Produktų pirkimas _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Gamyba ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Išleidimo kokybės kontrolė ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Laikymas ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Platinimas ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Gamybos procesų (tarpinių stadijų) kontrolė _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Tik pakavimas _______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Tik ženklinimas _______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Vaistinių preparatų (VP), veikliųjų vaistinių medžiagų (VVM) tarpinių produktų (TP) grupės ir formos (čia ir toliau pateikiama informacija tik apie produktus, kurie išleidžiami iš vietos)

Sterilūs preparatai	VP	VVM	TP
didelio tūrio skystosios farmacinės formos (parenterinės)
– gaminamos aseptinėmis sąlygomis
gaminamos sterilizuojant karščiu
mažo tūrio skystosios farmacinės formos (parenterinės)
– gaminamos aseptinėmis sąlygomis
– gaminamos sterilizuojant karščiu
– akių lašai
minkštosios farmacinės formos
kietosios farmacinės formos
– gaminamos pripildymo būdu
– gaminamos džiovinant šalčiu (liofilizuojant)
Nesterilūs preparatai
skystosios farmacinės formos
minkštosios farmacinės formos
kietosios farmacinės formos
– gaminamos vienadozės formos (tabletės, kapsulės, supozitorijos, ovulės)
– gaminamos daugiadozės formos (milteliai, granulės)
Biologiniai vaistiniai preparatai
vakcinos
serumai
kraujo preparatai
kiti (pvz., hormonai, žmoginės ar gyvūninės kilmės enzimai, genų inžinerijos būdu pagaminti preparatai)
Kiti preparatai
Tik pakavimas, įskaitant ženklinimą
skystųjų farmacinių formų
minkštųjų farmacinių formų
kietųjų farmacinių formų
kitų farmacinių formų

Tik ženklinimas
skystųjų farmacinių formų
minkštųjų farmacinių formų
kietųjų farmacinių formų
kitų farmacinių formų

Duomenys apie numatomą sudaryti sutartį dėl vaistinių preparatų/tarpinių produktų gamybos (ne daugiau kaip 2 lapai).

7.1.

7.1.1.

7.1.2.

7.2.

7.3.

7.4.

7.5.

Sutarties šalys:

Užsakovas (pavadinimas, adresas, vaistinių preparatų gamybos licencijos Nr. ir išdavimo data, išdavusi institucija) (pildoma, jeigu pareiškėjas nėra užsakovas) _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Vykdytojas (-ai) (pavadinimas, adresas, vaistinių preparatų gamybos licencijos Nr. ir išdavimo data, ją išdavusi institucija) (pildoma, jeigu pareiškėjas nėra vykdytojas) ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Pagal sutartį gaminami vaistiniai preparatai/veikliosios vaistinės medžiagos/tarpiniai produktai (išvardyti) _________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Pagal sutartį vykdomi gamybos procesai (aprašyti) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Kokiu būdu pareiškėjas įvertina vykdytojo atitikimą gerai gamybos praktikai ir produkto gamybos užtikrinimą, atsižvelgiant į registracijos liudijimo sąlygas (pildoma, jeigu pareiškėjas nėra vykdytojas) ______________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Kita svarbi informacija _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Duomenys apie numatomą sudaryti sutartį dėl vaistinių preparatų laboratorinių tyrimų (ne daugiau kaip 2 lapai).

8.1.

8.1.1.

8.1.2.

8.2.

8.3.

8.4.

8.5.

Sutarties šalys:

Užsakovas (pavadinimas, adresas, vaistinių preparatų licencijos Nr. ir išdavimo data, išdavusi institucija) (pildoma, jeigu pareiškėjas nėra užsakovas)_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Vykdytojas (-ai) (pavadinimas, adresas, dokumentų, patvirtinančių atitikimą keliamiems reikalavimams, Nr., išdavimo data, išdavusios institucijos pavadinimas) (pildoma, jeigu pareiškėjas nėra vykdytojas)_________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Pagal sutartį tiriami vaistiniai preparatai, veikliosios vaistinės medžiagos, tarpiniai produktai (išvardyti) ____________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Tyrimų aprašymas ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Kokiu būdu pareiškėjas vertina vykdytojo atitikimą gerai gamybos praktikai pagal laboratorinių tyrimų reikalavimus (pildoma, jeigu pareiškėjas nėra vykdytojas) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Kita svarbi informacija _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Duomenys apie kvalifikuotą (-us) asmenį (-is)

9.1.

Vardas

9.2.

Pavardė

9.3.

Pareigos ir jų aprašymas

__________________________________________________

9.4.

Pareigos kitame juridiniame asmenyje, nepriklausančiame licencijos turėtojui

__________________________________________________

9.5.

Telefono numeris

9.6.

Fakso numeris

9.7.

Elektroninio pašto adresas

10.

Duomenys apie asmenį (-is), atsakingą (-us) už vaistinių preparatų gamybą

10.1.

Vardas

10.2.

Pavardė

10.3.

Pareigos ir jų aprašymas

__________________________________________________

10.4.

Telefono numeris

10.5.

Fakso numeris

10.6.

Elektroninio pašto adresas

11.	Duomenys apie asmenį (-is), atsakingą (-us) už vaistinių preparatų kokybės kontrolę
11.1.	Vardas
11.2.	Pavardė
11.3.	Pareigos ir jų aprašymas	__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
11.4.	Telefono numeris
11.5.	Fakso numeris
11.6.	Elektroninio pašto adresas

12.

Numatomų gaminti/pakuoti/ženklinti vaistinių preparatų pavadinimų, stiprumo ir formų, veikliųjų vaistinių medžiagų, tarpinių produktų sąrašas

12.1.

12.2.

12.3.

12.4.

12.5.

Gaminamų vaistinių preparatų pavadinimai, stiprumas, forma ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Pakuojamų, įskaitant ženklinamų, vaistinių preparatų pavadinimai, stiprumas, forma _________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Ženklinamų vaistinių preparatų pavadinimai, stiprumas, forma __________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Veikliųjų vaistinių medžiagų sąrašas _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Tarpinių produktų sąrašas _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Pridedami dokumentai:

Juridinio asmens registravimo pažymėjimo kopija
Įstatų kopija
Filialo nuostatų kopija (jeigu reikia)
Valstybės įmonės Registrų centro išduotos pažymos apie patalpas kopija
Dokumentų ir sutarčių kopijos
Teritorinės valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus pažyma
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso kopija

Jeigu numatoma sudaryti sutartį dėl vaistinių preparatų gamybos arba dėl laboratorinių tyrimų, taip pat pridedami šie dokumentai:

Sutarties išrašas dėl gamybos kokybės užtikrinimo sistemos įgyvendinimo
Sutarties išrašas dėl kokybės kontrolės sistemos įgyvendinimo
Dokumentų, įrodančių, kad juridinis asmuo, su kuriuo planuojama sudaryti sutartį, atitinka Europos Bendrijų nustatytus reikalavimus, kopijos

Kiti dokumentai:

________________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad paraiškoje (įskaitant su paraiška pateiktuose dokumentuose) pateikta informacija tiksli ir teisinga.

Paraiškos lapų skaičius _____

Juridinio asmens atstovo ar

jo įgalioto asmens vardas, pavardė ____________________________________________________

Parašas ______________________

A. V.

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2005 m. sausio 24 d.

įsakymu Nr. V-48

PARAIŠKA

VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJAI

GAUTI
TIKSLINTI
PILDYTI

200 m. d.

1.	Bendroji informacija apie pareiškėją
1.1.	Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma	_____________________________________ _____________________________________
1.2.	Juridinio asmens kodas, registro Nr.
1.3.	Buveinės adresas	______________________________________
1.4.	Telefono numeris
1.5.	Fakso numeris
1.6.	Elektroninio pašto adresas
1.7.	Veiklos vietos adresas

2.	Kontaktinis asmuo
2.1.	Vardas
2.2.	Pavardė
2.3.	Darbovietės pavadinimas ir adresas
2.4.	Pareigos
2.5.	Telefono numeris
2.6.	Fakso numeris
2.7.	Elektroninio pašto adresas

3.	Licencijos objektas
3.1.	Žmonėms skirti vaistiniai preparatai
3.2.	Veikliosios vaistinės medžiagos

Importo vietos, kontrolės vietos, patalpų, kuriose bus vykdoma veikla, ir įrengimų aprašymas

3.1.

3.2.

Importo, kontrolės vieta ir patalpos (ne daugiau kaip 1 lapas) _______________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Įrengimai (ne daugiau kaip 1 lapas) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Importo procesų aprašymas (ne daugiau kaip 2 lapai)

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

4.5.

Pirkimas ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Vaistinio preparato kokybės kontrolė ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Laikymas ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Serijų išleidimas _______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Procesų kontrolė ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Importuojamų vaistinių preparatų grupių sąrašas

___________________________________________________________________________________________

Vykdomos kontrolės (vietos, organizacinių ir procedūrinių priemonių, užtikrinant serijos kokybę, pagrindinių tyrimų metodų) aprašymas; jeigu tyrimai atliekami pagal sutartį – duomenis apie tą juridinį asmenį/laboratoriją (ne daugiau kaip 4 lapai).

___________________________________________________________________________________________

7.	Duomenys apie kvalifikuotą (-us) asmenį (-is)
7.1.	Vardas
7.2.	Pavardė
7.3.	Pareigos ir jų aprašymas	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
7.4.	Pareigos kitame juridiniame asmenyje, nepriklausančiame licencijos turėtojui	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
7.5.	Telefono numeris
7.6.	Fakso numeris
7.7.	Elektroninio pašto adresas

8.	Duomenys apie asmenį (-is), atsakingą (-us) už vaistinių preparatų kokybės kontrolę
8.1.	Vardas
8.2.	Pavardė
8.3.	Pareigos ir jų aprašymas	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
8.4.	Telefono numeris
8.5.	Fakso numeris
8.6.	Elektroninio pašto adresas

Numatomų importuoti vaistinių preparatų pavadinimų, stiprumo ir formų, veikliųjų vaistinių medžiagų, tarpinių produktų sąrašas.

9.1.

9.2.

9.3.

Vaistinių preparatų pavadinimai, stiprumas, forma: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Veikliųjų vaistinių medžiagų sąrašas:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Tarpinių produktų sąrašas: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Pridedami dokumentai:

Juridinio asmens registravimo pažymėjimo kopija
Įstatų kopija
Filialo nuostatų kopija (jeigu reikia)
Valstybės įmonės Registrų centro išduotos pažymos apie patalpas kopija
Dokumentų ir sutarčių kopijos
Teritorinės valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus pažyma
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso kopija

Kiti dokumentai:

________________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad paraiškoje (įskaitant su paraiška pateiktuose dokumentuose) pateikta informacija tiksli ir teisinga.

Paraiškos lapų skaičius _____

Juridinio asmens atstovo ar

jo įgalioto asmens vardas, pavardė ____________________________________________________

Parašas ______________________

A. V.

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2005 m. sausio 24 d.

įsakymu Nr. V-48

PARAIŠKA

TIRIAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJAI

GAUTI
TIKSLINTI
PILDYTI

200 m. d.

1.	Bendroji informacija apie pareiškėją
1.1.	Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma	__________________________________________ __________________________________________
1.2.	Juridinio asmens kodas, registro Nr.
1.3.	Buveinės adresas	______________________________________
1.4.	Telefono numeris
1.5.	Fakso numeris
1.6.	Elektroninio pašto adresas
1.7.	Veiklos vietos adresas

2.	Kontaktinis asmuo
2.1.	Vardas
2.2.	Pavardė
2.3.	Darbovietės pavadinimas ir adresas
2.4.	Pareigos
2.5.	Telefono numeris
2.6.	Fakso numeris
2.7.	Elektroninio pašto adresas

3.	Licencijos objektas
3.1.	Tiriamieji žmonėms skirti vaistiniai preparatai

Gamybos, kontrolės, saugojimo vietos, patalpų ir įrengimų (toliau – įrengimų) aprašymas

4.1.

4.2.

Gamybos, kontrolės vieta ir patalpų aprašymas (ne daugiau kaip 2 lapai) __________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Įrengimų aprašymas (ne daugiau kaip 1 lapas)_ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5.	Gamybos procesų aprašymas (ne daugiau kaip 3 lapai)
5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7.	Pradinių medžiagų ir produktų pirkimas __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Gamyba _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Pakavimas ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Kodavimas _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Kokybės kontrolė ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Laikymas ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Serijų išleidimas ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
6.	Kitų svarbių gamybos procesų – pvz., kai susilpninamos ar pašalinamos virusinės ar nevirusinės kilmės atsitiktinės medžiagos (agentai), – aprašymas, jeigu jo reikia (ne daugiau kaip 2 lapai).
	__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Numatomų gaminti preparatų grupių ir formų sąrašas.

___________________________________________________________________________________________

8.	Duomenys apie kvalifikuotą (-us) asmenį (-is)
8.1.	Vardas
8.2.	Pavardė
8.3.	Pareigos ir jų aprašymas	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
8.4.	Pareigos kitame juridiniame asmenyje, nepriklausančiame licencijos turėtojui	_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
8.5.	Telefono numeris
8.6.	Fakso numeris
8.7.	Elektroninio pašto adresas

9.	Duomenys apie asmenį (-is), atsakingą (-us) už vaistinių preparatų gamybą
9.1.	Vardas
9.2.	Pavardė
9.3.	Pareigos ir jų aprašymas	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
9.4.	Telefono numeris
9.5.	Fakso numeris
9.6.	Elektroninio pašto adresas

10.	Duomenys apie asmenį (-is), atsakingą (-us) už vaistinių preparatų kokybės kontrolę
10.1.	Vardas
10.2.	Pavardė
10.3.	Pareigos ir jų aprašymas	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
10.4.	Telefono numeris
10.5.	Fakso numeris
10.6.	Elektroninio pašto adresas

Pridedami dokumentai:

Juridinio asmens registravimo pažymėjimo kopija
Įstatų kopija
Filialo nuostatų kopija (jeigu reikia)
Valstybės įmonės Registrų centro išduotos pažymos apie patalpas kopija
Dokumentų ir sutarčių kopijos
Teritorinės valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus pažyma
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso kopija

Kiti dokumentai:

________________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad paraiškoje (įskaitant su paraiška pateiktuose dokumentuose) pateikta informacija tiksli ir teisinga.

Paraiškos lapų skaičius _____

Juridinio asmens atstovo ar

jo įgalioto asmens vardas, pavardė ________________________________________________

Parašas ______________________

A. V.

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2005 m. sausio 24 d.

įsakymu Nr. V-48

PARAIŠKA

TIRIAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJAI

GAUTI
TIKSLINTI
PILDYTI

200 m. d.

1.	Bendroji informacija apie pareiškėją
1.1.	Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma	_________________________________________ _________________________________________
1.2.	Juridinio asmens kodas, registro Nr.
1.3.	Buveinės adresas	_________________________________________
1.4.	Telefono numeris
1.5.	Fakso numeris
1.6.	Elektroninio pašto adresas
1.7.	Veiklos vietos adresas

2.	Kontaktinis asmuo
2.1.	Vardas
2.2.	Pavardė
2.3.	Darbovietės pavadinimas ir adresas
2.4.	Pareigos
2.5.	Telefono numeris
2.6.	Fakso numeris
2.7.	Elektroninio pašto adresas

3.	Licencijos objektas
3.1.	Tiriamieji žmonėms skirti vaistiniai preparatai

Importo vietos, patalpų, kuriose bus vykdoma veikla, ir įrengimų aprašymas.

4.1.

4.2.

Importo vieta ir patalpų aprašymas (ne daugiau kaip 2 lapai) ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Įrengimų aprašymas (ne daugiau kaip 2 lapai) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5.	Importo procesų (pirkimas, kokybės kontrolė, laikymas, serijų išleidimas, laikymas, procesų kontrolė) aprašymas (ne daugiau kaip 3 lapai).
5.1. 5.2. 5.3. 5.4 5.5.	Pirkimas ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Vaistinio preparato kokybės kontrolė ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Laikymas ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Serijų išleidimas _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Procesų kontrolė ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
6.	Numatomų importuoti tiriamųjų vaistinių preparatų grupių ir formų sąrašas.
	___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

7.	Duomenys apie kvalifikuotą (-us) asmenį (-is)
7.1.	Vardas
7.2.	Pavardė
7.3.	Pareigos ir jų aprašymas	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
7.4.	Pareigos kitame juridiniame asmenyje, nepriklausančiame licencijos turėtojui	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
7.5.	Telefono numeris
7.6.	Fakso numeris
7.7.	Elektroninio pašto adresas

Pridedami dokumentai:

Juridinio asmens registravimo pažymėjimo kopija
Įstatų kopija
Filialo nuostatų kopija (jeigu reikia)
Valstybės įmonės Registrų centro išduotos pažymos apie patalpas kopija
Dokumentų ir sutarčių kopijos
Teritorinės valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus pažyma
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso kopija

Taip pat pridedami šie dokumentai:

Asmenų, atsakingų už tiriamųjų vaistinių preparatų gamybą, kvalifikaciją įrodančių dokumentų kopijos
Asmenų, atsakingų už tiriamųjų vaistinių preparatų kontrolę, kvalifikaciją įrodančių dokumentų kopijos

Kiti dokumentai:

________________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad paraiškoje (įskaitant su paraiška pateiktuose dokumentuose) pateikta informacija tiksli ir teisinga.

Paraiškos lapų skaičius _____

Juridinio asmens atstovo ar

jo įgalioto asmens vardas, pavardė_____________________________________________________

Parašas ______________________

A. V.

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2005 m. sausio 24 d.

įsakymu Nr. V-48

PARAIŠKA

VAISTINIŲ PREPARATŲ DIDMENINIO PLATINIMO LICENCIJAI

GAUTI
TIKSLINTI
PILDYTI

200 m. d.

1.	Bendroji informacija apie pareiškėją
1.1.	Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma	_________________________________________ _________________________________________
1.2.	Juridinio asmens kodas, registro Nr.
1.3.	Buveinės adresas	_________________________________________
1.4.	Telefono numeris
1.5.	Fakso numeris
1.6.	Elektroninio pašto adresas
1.7.	Veiklos vietos adresas

2.	Kontaktinis asmuo
2.1.	Vardas
2.2.	Pavardė
2.3.	Darbovietės pavadinimas ir adresas
2.4.	Pareigos
2.5.	Telefono numeris
2.6.	Fakso numeris
2.7.	Elektroninio pašto adresas

Platinimo vietos, patalpų ir įrengimų aprašymas

3.1.

3.2.

Platinimo vieta ir patalpos (ne daugiau kaip 1 lapas) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Įrengimų aprašymas (ne daugiau kaip 1 lapas) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Platinimo procesų aprašymas

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

4.5.

Preparatų gavimas (ne daugiau kaip 1 lapas) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Kontrolė (ne daugiau kaip 1 lapas) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Laikymas (sandėliavimas) (ne daugiau kaip 1 lapas) __________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Tiekimas (ne daugiau kaip 1 lapas) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Eksportas (ne daugiau kaip 1 lapas) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5.	Duomenys apie farmacijos specialistus, atsakingus už vaistinių preparatų/veikliųjų vaistinių medžiagų priėmimą, kontrolę, sandėliavimą, leidimą tiekti, grąžinimą ir grąžintų produktų kokybės įvertinimą bei atšaukimą iš rinkos
5.1.	Vardas
5.2.	Pavardė
5.3.	Pareigos ir jų aprašymas	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
5.4.	Farmacijos praktikos licencijos Nr. ir išdavimo data	________________________________________________ ________________________________________________
5.5.	Telefono numeris
5.6.	Fakso numeris
5.7.	Elektroninio pašto adresas

Informacija apie preparatų laikymo (sandėliavimo) sąlygas (ne daugiau kaip 2 lapai).

Temperatūrinis režimas

Kambario (16°–25° C)
Vėsi (9°–15° C)
Šalta (2°–8° C)

Kitos sąlygos ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Platinamų preparatų grupės, veikliosios vaistinės medžiagos ar jų grupės.

7.1.

7.2.

Platinamų preparatų grupės:

Cheminiai preparatai
Biologiniai preparatai
Kraujo preparatai
Radiofarmaciniai preparatai
Augaliniai preparatai
Medicininės dujos
Kiti preparatai

Veikliosios vaistinės medžiagos ar jų grupės:

___________________________________________________________________________________

8.	Duomenys apie farmacinės veiklos vadovą (-us)
8.1.	Vardas
8.2.	Pavardė
8.3.	Pareigos ir jų aprašymas	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
8.4.	Darbo patirtis ir darbo stažas
8.5.	Farmacijos praktikos licencijos Nr. ir išdavimo data	________________________________________________ ________________________________________________
8.6.	Pareigos kitame juridiniame asmenyje, nepriklausančiame būsimajam licencijos turėtojui	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
8.7.	Telefono numeris
8.8.	Fakso numeris
8.9.	Elektroninio pašto adresas

Informacija apie veiklą, vykdomą pagal sutartį (juridinis asmuo, su kuriuo sudaroma sutartis, kokios paslaugos bus vykdomos, atsakomybės pasiskirstymas) (ne daugiau kaip 3 lapai).

9.1.

9.1.1.

9.1.2.

9.2.

9.3.

9.4.

Sutarties šalys:

Užsakovas __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Vykdytojas (-ai) ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Vykdomos paslaugos __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Šalių atsakomybė _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Kiti duomenys ________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Pridedami dokumentai:

Juridinio asmens registravimo pažymėjimo kopija
Įstatų kopija
Filialo nuostatų kopija (jeigu reikia)
Valstybės įmonės Registrų centro išduotos pažymos apie patalpas kopija
Dokumentų ir sutarčių kopijos
Teritorinės valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus pažyma
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso kopija
Vaistinio preparato/veikliosios vaistinės medžiagos atšaukimo iš rinkos planas
Įsipareigojimas vykdyti nepertraukiamą tiekiamų vaistinių preparatų/veikliųjų vaistinių medžiagų platinimą

Jeigu numatoma sudaryti sutartį dėl veiklos vykdymo, taip pat pridedami šie dokumentai:

Sutarties kopija
Dokumentų, įrodančių, kad juridinis asmuo, su kuriuo sudaryta sutartis ar planuojama sudaryti sutartį, atitinka Lietuvos Respublikos farmacinės veiklos ir kitų teisės aktų reikalavimus, kopijos

Kiti dokumentai:

________________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad paraiškoje (įskaitant su paraiška pateiktuose dokumentuose) pateikta informacija tiksli ir teisinga.

Paraiškos lapų skaičius _____

Juridinio asmens atstovo ar

jo įgalioto asmens vardas, pavardė ________________________________________________

Parašas ______________________

A. V.

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2005 m. sausio 24 d.

įsakymu Nr. V-48

PARAIŠKA

LICENCIJAI VAISTINĖS VEIKLAI

GAUTI
TIKSLINTI
PILDYTI

200 m. d.

1.	Bendroji informacija apie pareiškėją
1.1.	Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma	_________________________________________ _________________________________________
1.2.	Juridinio asmens kodas, registro Nr.
1.3.	Buveinės adresas	_________________________________________
1.4.	Telefono numeris
1.5.	Fakso numeris
1.6.	Elektroninio pašto adresas
1.7.	Veiklos vietos adresas
1.8.	Pirminis filialas
1.9.	Antrinis filialas

2.	Kontaktinis asmuo
2.1.	Vardas
2.2.	Pavardė
2.3.	Darbovietės pavadinimas ir adresas
2.4.	Pareigos
2.5.	Telefono numeris
2.6.	Fakso numeris
2.7.	Elektroninio pašto adresas

Veiklos vietos, patalpų ir įrengimų aprašymas (ne daugiau kaip 2 lapai).

3.1.

___________________________________________________________________________________________

Veiklos pobūdis

Juridinio asmens filialų, vykdančių farmacinę veiklą, sąrašas

Filialo veiklos vietos adresas

Telefono (-ų) Nr.

Farmacinės veiklos vadovo vardas, pavardė

Farmacinės veiklos vadovui išduotos farmacijos praktikos licencijos Nr.

Pridedami dokumentai:

Juridinio asmens registravimo pažymėjimo kopija
Įstatų kopija
Filialo nuostatų kopija (jeigu reikia)
Valstybės įmonės Registrų centro išduotos pažymos apie patalpas kopija
Teritorinės valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus pažyma
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso kopija

Taip pat pateikiama:

Vaistininko, paskirto juridinio asmens vadovu, farmacijos praktikos licencijos kopija
Dokumento, patvirtinančio, kad vaistininkas paskirtas juridinio asmens vadovu, kopija
Vaistininko, paskirto juridinio asmens filialo vadovu, farmacijos praktikos licencijos kopija
Dokumento, patvirtinančio, kad vaistininkas paskirtas juridinio asmens filialo vadovu, kopija
Juridinio asmens ar jo filialo farmacinės veiklos vadovo farmacijos praktikos licencijos kopija
Su juridinio asmens ar juridinio asmens filialo farmacinės veiklos vadovu sudarytų ir darbo sutarčių registravimo žurnale įregistruotų darbo sutarčių kopijos
Juridinio asmens įsipareigojimas pranešti Sveikatos apsaugos ministerijai apie darbo sutarties nutraukimą su farmacinės veiklos vadovu

Jeigu sudaroma valdyba, pateikiama:

Įmonės dokumento, kuriame patvirtinta, kad 3/4 valdybos narių yra vaistininkai, kopija
Valdybos narių vaistininkų diplomų kopijos

Kiti dokumentai:

________________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad paraiškoje (įskaitant su paraiška pateiktuose dokumentuose) pateikta informacija tiksli ir teisinga.

Paraiškos lapų skaičius _____

Juridinio asmens atstovo ar

jo įgalioto asmens vardas, pavardė_____________________________________________________

Parašas ______________________

A. V.

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2005 m. sausio 24 d.

įsakymu Nr. V-48

PARAIŠKA

LICENCIJAI GAMYBINĖS VAISTINĖS VEIKLAI

GAUTI
TIKSLINTI
PILDYTI

200 m. d.

1.	Bendroji informacija apie pareiškėją
1.1.	Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma	_________________________________________ _________________________________________
1.2.	Juridinio asmens kodas, registro Nr.
1.3.	Buveinės adresas	_________________________________________
1.4.	Telefono numeris
1.5.	Fakso numeris
1.6.	Elektroninio pašto adresas
1.7.	Veiklos vietos adresas
1.8.	Pirminis filialas
1.9.	Antrinis filialas

2.	Kontaktinis asmuo
2.1.	Vardas
2.2.	Pavardė
2.3.	Darbovietės pavadinimas ir adresas
2.4.	Pareigos
2.5.	Telefono numeris
2.6.	Fakso numeris
2.7.	Elektroninio pašto adresas

Veiklos vietos, patalpų ir įrengimų aprašymas.

3.1.

3.2.

Veiklos vieta ir patalpos (ne daugiau kaip 2 lapai) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Įrengimai (ne daugiau kaip 1 lapas) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Veiklos pobūdis

5.	Duomenys apie asmenį (-is), atsakingą (-us) už vaistinių preparatų gamybą
5.1.	Vardas
5.2.	Pavardė
5.4.	Telefono numeris
5.5.	Fakso numeris
5.6.	Elektroninio pašto adresas

6.	Duomenys apie asmenį, atsakingą už vaistinių preparatų kokybės kontrolę
6.1.	Vardas
6.2.	Pavardė
6.3.	Telefono numeris
6.4.	Fakso numeris
6.5.	Elektroninio pašto adresas

Juridinio asmens filialų, vykdančių farmacinę veiklą, sąrašas

Filialo veiklos vietos adresas

Telefono (-ų) Nr.

Farmacinės veiklos vadovo vardas, pavardė

Farmacinės veiklos vadovui išduotos farmacijos praktikos licencijos Nr.

Pridedami dokumentai:

Juridinio asmens registravimo pažymėjimo kopija
Įstatų kopija
Filialo nuostatų kopija (jeigu reikia)
Valstybės įmonės Registrų centro išduotos pažymos apie patalpas kopija
Dokumentų ir sutarčių kopijos
Teritorinės valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus pažyma
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso kopija

Taip pat pateikiama:

Vaistininko, paskirto juridinio asmens vadovu, farmacijos praktikos licencijos kopija
Dokumento, patvirtinančio, kad vaistininkas paskirtas juridinio asmens vadovu, kopija
Vaistininko, paskirto juridinio asmens filialo vadovu, farmacijos praktikos licencijos kopija
Dokumento, patvirtinančio, kad vaistininkas paskirtas juridinio asmens filialo vadovu, kopija
Juridinio asmens ar jo filialo farmacinės veiklos vadovo farmacijos praktikos licencijos kopija
Su juridinio asmens ar juridinio asmens filialo farmacinės veiklos vadovu sudarytų ir darbo sutarčių registravimo žurnale įregistruotų darbo sutarčių kopijos
Juridinio asmens įsipareigojimas pranešti Sveikatos apsaugos ministerijai apie darbo sutarties nutraukimą su farmacinės veiklos vadovu

Jeigu sudaroma valdyba, pateikiama:

Įmonės dokumento, kuriame patvirtinta, kad 3/4 valdybos narių yra vaistininkai, kopija
Valdybos narių vaistininkų diplomų kopijos

Kiti dokumentai:

________________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad paraiškoje (įskaitant su paraiška pateiktuose dokumentuose) pateikta informacija tiksli ir teisinga.

Paraiškos lapų skaičius _____

Juridinio asmens atstovo ar

jo įgalioto asmens vardas, pavardė_____________________________________________________

Parašas ______________________

A. V.

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2005 m. sausio 24 d.

įsakymu Nr. V-48

PARAIŠKA

FARMACINIŲ ATLIEKŲ TVARKYMO LICENCIJAI

GAUTI
TIKSLINTI
PILDYTI

200 m. d.

1.	Bendroji informacija apie pareiškėją
1.1.	Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma	_________________________________________ _________________________________________
1.2.	Juridinio asmens kodas, registro Nr.
1.3.	Buveinės adresas	_________________________________________
1.4.	Telefono numeris
1.5.	Fakso numeris
1.6.	Elektroninio pašto adresas
1.7.	Veiklos vietos adresas

2.	Kontaktinis asmuo
2.1.	Vardas
2.2.	Pavardė
2.3.	Darbovietės pavadinimas ir adresas
2.4.	Pareigos
2.5.	Telefono numeris
2.6.	Fakso numeris
2.7.	Elektroninio pašto adresas (jeigu yra)

Veiklos vietos, patalpų ir įrengimų aprašymas

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Veiklos pobūdžio aprašymas

___________________________________________________________________________________________

Pridedami dokumentai:

Juridinio asmens registravimo pažymėjimo kopija
Įstatų kopija
Filialo nuostatų kopija (jeigu reikia)
Valstybės įmonės Registrų centro išduotos pažymos apie patalpas kopija
Dokumentų ir sutarčių kopijos
Teritorinės valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus pažyma
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso kopija

Taip pat pateikiama:

Vaistininko, paskirto juridinio asmens ar filialo farmacinės veiklos vadovu, farmacijos praktikos licencijos kopija
Su juridinio asmens ar juridinio asmens filialo farmacinės veiklos vadovu sudarytų ir darbo sutarčių registravimo žurnale įregistruotų darbo sutarčių kopijos
Juridinio asmens įsipareigojimas pranešti Sveikatos apsaugos ministerijai apie darbo sutarties nutraukimą su farmacinės veiklos vadovu
Gamtos išteklių naudojimo leidimo kopija

Kiti dokumentai:

________________________________________________________________________________

Patvirtinu, kad paraiškoje (įskaitant su paraiška pateiktuose dokumentuose) pateikta informacija tiksli ir teisinga.

Paraiškos lapų skaičius _____

Juridinio asmens atstovo ar

jo įgalioto asmens vardas, pavardė_____________________________________________________

Parašas ______________________

A. V.

______________