VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
Į S A K Y M A S
DĖL E 126 FORMOS PAŽYMŲ PILDYMO IR IŠDAVIMO BEI APDRAUSTŲJŲ IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
2006 m. balandžio 11 d. Nr. 1K-57
Vilnius
Vadovaudamasis Europos Bendrijos darbuotojų migrantų socialinės apsaugos administracinės komisijos 1993 m. spalio 7 d. sprendimu Nr. 153 bei siekdamas įgyvendinti Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 1408/71 „Dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimų nariams, persikeliantiems Bendrijoje“ ir Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 574/72 „Dėl reglamento (EEB) Nr. 1408/71 „Dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimų nariams, persikeliantiems Bendrijoje“ įgyvendinimo“ sveikatos apsaugos srityje:
1. Tvirtinu pridedamus:
1.2. Prašymo kompensuoti Europos Sąjungos šalyje narėje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas formą.
2. Nustatau, kad, įsakymo 1.1 punktu patvirtinto E 126 formos pažymų pildymo ir išdavimo bei apdraustųjų išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo nustatyta tvarka apdraustojo išlaidos Šveicarijoje suteiktoms būtinosios medicinos pagalbos paslaugoms apmokėti kompensuojamos, jei jos buvo suteiktos ne anksčiau kaip nuo 2006 m. balandžio 1 dienos.
3. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus pavaduotojui pagal administruojamą sritį.
PATVIRTINTA
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos
apsaugos ministerijos direktoriaus
2006 m. balandžio 11 d. įsakymu Nr. 1K-57
E126 FORMOS PAŽYMŲ PILDYMO IR IŠDAVIMO BEI APDRAUSTŲJŲ IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO TVARKOS APRAŠAS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. E 126 formos pažymų pildymo ir išdavimo bei apdraustųjų išlaidų kompensavimo tvarkos aprašas (toliau vadinama – aprašas) reglamentuoja:
1.1. E 126 formos pažymų pildymą ir išdavimą apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu asmenims Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512) nustatyta tvarka (toliau vadinama – apdraustiesiems),
1.2. apdraustojo išlaidų Europos Sąjungos šalyse narėse bei Norvegijoje, Islandijoje, Šveicarijoje ir Lichtenšteine (toliau vadinama – ES šalys narės) suteiktoms būtinosios medicinos pagalbos paslaugoms apmokėti kompensavimo tvarką,
2. E 126 formos pažyma ir nuostatos, reglamentuojančios jos pildymą, yra patvirtintos Europos Bendrijos darbuotojų migrantų socialinės apsaugos administracinės komisijos 1993 m. spalio 7 d. sprendimu Nr. 153 (su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2005 m. kovo 17 d. sprendimu Nr. 202; Europos Sąjungos oficialusis leidinys, L 77/1, 2006 m. kovo 15 d.).
3. Apdraustiesiems ES šalyse narėse suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidos kompensuojamos toje ES šalyje, kurioje jos buvo suteiktos, galiojančiomis kainomis.
4. Būtinosios medicinos pagalbos paslaugų, suteiktų ES šalyse narėse, išlaidos kompensuojamos Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau vadinama – PSDF) biudžeto lėšomis, skirtomis Europos Tarybos reglamentų įgyvendinimo programai.
II. E 126 FORMOS PAŽYMŲ PILDYMO IR IŠDAVIMO LIETUVOS RESPUBLIKOS APDRAUSTIESIEMS TVARKA
6. Apdraustasis, pageidaudamas gauti ES šalyse narėse jam suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensaciją, turi kreiptis į teritorinę ligonių kasą (toliau vadinama – TLK) pagal gyvenamąją vietą ir pateikti:
6.2. jei privalomojo sveikatos draudimo kompiuterizuotojoje informacinėje sistemoje „Sveidra“ (toliau vadinama – „Sveidra“) nėra duomenų apie asmens apdraustumą privalomuoju sveikatos draudimu, – tai patvirtinantį dokumentą,
7. Jei už ES šalyse narėse apdraustajam suteiktas būtinosios medicinos pagalbos paslaugas sumokėjo kitas asmuo, be aprašo 5 punkte nurodytų dokumentų, reikia pateikti paslaugas apmokėjusio asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.
8. TLK atsakingasis darbuotojas patikrina, ar asmuo, kuriam ES šalių narių gydymo įstaigose buvo suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos, yra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu. Jei paslaugų teikimo metu asmuo buvo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu, jis turi užpildyti VLK nustatytos formos prašymą kompensuoti ES šalyje narėje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas (toliau vadinama – prašymą).
9. TLK atsakingasis darbuotojas užregistruoja prašymą bei žodžiu supažindina apdraustąjį su išlaidų kompensavimo tvarka.
10. Vadovaudamasis prašyme nurodytais duomenimis, TLK atsakingasis darbuotojas per 7 darbo dienas dviem egzemplioriais užpildo E 126 formos pažymos A dalį:
10.1. 1.1 laukelyje įrašoma ES šalies narės, kurioje apdraustajam buvo suteiktos medicinos pagalbos paslaugos, kompetentingoji įstaiga,
10.4. 2.1–2.4 laukeliuose įrašomi apdraustojo, kuriam buvo suteiktos būtinosios medicinos paslaugos, asmens duomenys,
10.5. 4.1 laukelyje nurodoma, kurioje ES šalyje narėje apdraustajam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos,
10.6. 4.2 laukelyje nurodomas miestas ar kita vietovė, kuriame apdraustajam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos,
10.7. 4.3 laukelyje nurodoma už būtinosios medicinos pagalbos paslaugas sumokėta suma (skaičiais) ir valiuta,
10.9. 7 laukelyje įrašomi Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau vadinama – VLK) duomenys. Pildantis pažymą darbuotojas pasirašo, deda asmeninį spaudą, kuriame nurodytas jo vardas, pavardė ir pareigos, ir specialųjį VLK spaudą su skaičiumi, pagal kurį identifikuojama pažymą pildanti TLK.
11. Prie vieno iš užpildytų E126 formos pažymos originalų pridėjusi finansinių dokumentų kopijas, abu pažymos egzempliorius TLK registruotu laišku siunčia ES šalies narės, kurioje apdraustajam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, kompetentingajai įstaigai.
12. TLK užpildytos E 126 formos pažymos kopiją, asmens prašymą bei prie jo pridėtus finansinius dokumentus pateikia VLK Tarptautinių ryšių ir ES integracijos skyriui (toliau vadinama – TRESIS). TRESIS atsakingasis darbuotojas užregistruoja duomenis apie išduotą E 126 formos pažymą Išduotų E 126 formos pažymų registre. Prašymai ir prie jų pridėti finansiniai dokumentai saugomi TRESIS.
13. TRESIS atsakingasis darbuotojas, gavęs ES šalies narės, kurioje apdraustajam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, kompetentingosios įstaigos atsakymą (užpildytą E 126 formos pažymos B dalį), Išduotų E 126 formos pažymų registre įrašo atsakymo gavimo datą ir E 126 formos pažymos B dalies 9 laukelyje nurodytą apdraustajam grąžintiną sumą.
14. TRESIS vedėjas, jei jo nėra – jį pavaduojantis asmuo, patikrina prašymą ir tvirtina jį savo parašu bei kartu su priedais ir E 126 formos pažyma perduoda VLK Apskaitos skyriaus (toliau vadinama – Apskaitos skyrius) vedėjui-vyriausiajam buhalteriui, kuris Išduotų E 126 formos pažymų registre parašu patvirtina, kad gavo minėtus dokumentus.
15. Jei iš ES šalies narės, kurioje apdraustajam buvo suteiktos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos, kompetentingosios įstaigos VLK gavo atsakymą (užpildytą E 126 formos pažymos B dalį), kad suteiktų medicinos paslaugų išlaidos neturi būti kompensuojamos, TRESIS atsakingasis darbuotojas apie tai informuoja prašymą pateikusį asmenį.
III. IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMAS
17. Apskaitos skyriaus atsakingasis darbuotojas ne vėliau kaip per 14 dienų nuo dokumentų gavimo iš TRESIS dienos perveda į prašyme nurodytą banko sąskaitą E 126 formos pažymos B dalies 9 laukelyje įrašytą sumą.
18. Kompensuojamoji suma pervedama į prašyme nurodytą banko sąskaitą iš Europos Tarybos reglamentų įgyvendinimo programai skiriamų PSDF biudžeto lėšų.
19. Apskaitos skyriaus vedėjas-vyriausiasis buhalteris atsako už lėšų pervedimą ir už PSDF biudžeto Europos Tarybos reglamentų įgyvendinimo programos lėšų neviršijimą.
20. Apskaitos skyrius perveda lėšas, vadovaudamasis Lietuvos Respublikos buhalterinės apskaitos įstatymu (Žin., 2001, Nr. 99-3515) ir kitais su buhalterinės apskaitos tvarkymu susijusiais Lietuvos Respublikos įstatymais, Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimais, kitais teisės aktais.
IV. E 126 FORMOS PAŽYMŲ, GAUTŲ IŠ ES ŠALIŲ NARIŲ KOMPETENTINGŲJŲ ĮSTAIGŲ, PILDYMAS
23. Jei kitoje ES šalyje narėje sveikatos draudimu pagal tos šalies įstatymus apdraustas asmuo (toliau vadinama – ES šalies narės apdraustasis) gavo būtinosios medicinos pagalbos paslaugas Lietuvos Respublikoje, jas pats apmokėjo ir kreipėsi į savos šalies kompetentingąją įstaigą dėl šių išlaidų kompensavimo, tos šalies kompetentingoji įstaiga pateikia VLK du E 126 formos pažymos egzempliorius su užpildyta A dalimi ir pridėtais finansiniais dokumentais.
24. VLK, gavusi iš ES šalies narės kompetentingosios įstaigos E 126 formos pažymas su užpildyta A dalimi ir pridėtais finansiniais dokumentais, persiunčia juos TLK, kurios veiklos zonos sveikatos priežiūros įstaiga suteikė ES šalies narės apdraustajam būtinosios medicinos pagalbos paslaugas.
25. TLK atsakingasis darbuotojas įregistruoja gautas E126 formos pažymas Gautų E 126 formos pažymų registre.
26. TLK atsakingasis darbuotojas patikrina, ar gydymo įstaiga, suteikusi ES šalies narės apdraustajam būtinosios medicinos pagalbos paslaugas, paslaugų suteikimo metu buvo sudariusi sutartį su TLK.
27. Jei TLK ir sveikatos priežiūros įstaigos sutartis dėl paslaugų apmokėjimo buvo sudaryta, TLK atsakingasis darbuotojas patikrina „Sveidros“ duomenis apie ES šalies narės apdraustajam suteiktas būtinosios medicinos pagalbos paslaugas. Prireikus TLK atsakingasis darbuotojas vyksta į sveikatos priežiūros įstaigą ir patikrina pirminius medicinos dokumentus. TLK atsakingasis darbuotojas išsiaiškina, kokios ES šalies narės apdraustajam buvo suteiktos medicinos paslaugos, ar jos buvo suteiktos dėl būtinosios pagalbos, ar jam paskirtų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidos teisės aktų nustatyta tvarka gali būti kompensuojamos iš PSDF biudžeto.
28. Vadovaudamasis „Sveidros“ duomenimis bei pirminiais medicinos dokumentais, atsakingasis darbuotojas užpildo E 126 formos pažymų B dalį. 9 laukelyje yra įrašoma bendroji suma, už kurią buvo suteikta būtinosios medicinos pagalbos paslaugų ir (ar) išrašyta vaistų, kurių įsigijimo išlaidos ar jų dalis galėjo būti kompensuojama iš PSDF biudžeto lėšų.
29. Sveikatos priežiūros įstaiga, suteikusi ES šalies narės apdraustajam būtinosios medicinos pagalbos paslaugas, šių paslaugų bazinės kainos bei suma, už kurią buvo skirta kompensuojamųjų vaistų, įrašoma Gautų E 126 formos pažymų registre.
30. Jei, „Sveidros“ duomenimis, ES šalies narės apdraustajam buvo suteiktos planinės medicinos paslaugos, apie tai turi būti pažymima E 126 formos pažymų 10 laukelyje. Tokiu atveju 9 laukelyje pažymima, kad ES šalies narės apdraustajam paslaugų išlaidos nekompensuojamos.
31. Jei TLK ir sveikatos priežiūros įstaigos sutartis dėl ES šalies narės apdraustajam suteiktų medicinos pagalbos paslaugų apmokėjimo sudaryta nebuvo, TLK atsakingasis darbuotojas užpildo E 126 formos pažymų B dalį ir 9 laukelyje pažymi, kad paslaugų išlaidos nekompensuojamos.
Tokiu atveju 10 laukelyje nurodoma, kad sveikatos priežiūros įstaiga nėra sudariusi sutarties su TLK dėl ES šalies narės apdraustajam suteiktų medicinos paslaugų išlaidų kompensavimo.
32. E 126 formos pažymų 11 laukelyje įrašomi TLK duomenys. Pildantis pažymą TLK darbuotojas pasirašo, deda asmeninį spaudą, kuriame nurodytas jo vardas, pavardė ir pareigos, bei TLK spaudą.
33. TLK atsakingasis darbuotojas privalo užpildyti E 126 formos pažymos B dalį ir šią pažymą išsiųsti ES šalies narės kompetentingajai įstaigai per tris mėnesius nuo E 126 formos pažymų gavimo VLK dienos.
34. Vieną užpildytą E 126 formos pažymos originalą su pridėtais finansiniais dokumentais TLK atsakingasis darbuotojas grąžina ES šalies narės kompetentingajai įstaigai, iš kurios ši pažyma buvo gauta. Antrasis E 126 formos pažymos egzempliorius, finansinių dokumentų kopijos bei susiję dokumentai saugomi TLK.
35. TLK atsakingasis darbuotojas du kartus per metus teikia TRESIS gautų iš kitų ES šalių narių kompetentingųjų įstaigų E 126 formos pažymų ataskaitas:
35.1. iki einamųjų metų sausio 15 d. – praėjusių metų II pusmetį gautų iš kitų ES šalių narių kompetentingųjų įstaigų E 126 formos pažymų ataskaitą;
V. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
37. Asmenų skundai, susiję su ES šalyse narėse suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensavimu, nagrinėjami ir ginčai sprendžiami teisės aktų nustatyta tvarka.
38. TLK užpildytos E 126 formos pažymos, prašymai bei prie jų pridėti finansiniai dokumentai ar jų kopijos, Išduotų E 126 formos pažymų registrai, Gautų E 126 formos pažymų registrai, Gautų E 126 formos pažymų ataskaitos saugomi VLK ir TLK archyvuose Lietuvos archyvų departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytą laiką.
______________
Forma patvirtinta
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos
apsaugos ministerijos direktoriaus
2006 m. balandžio 11 d. įsakymu Nr. 1K-57
(Prašymo kompensuoti ES šalyje narėje suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas forma)
____________________________________________________ ,
(asmens vardas ir pavardė; pildyti didžiosiomis spausdintinėmis
raidėmis, kaip nurodyta asmens tapatybę patvirtinančiame dokumente)
a. k. _________________________________________________ ,
gyvenantis(-i) ______________________________________ ,
__________________________________________________ ,
tel. _______________________________________________ ,
___________________
(TLK pavadinimas)
PRAŠYMAS KOMPENSUOTI EUROPOS SĄJUNGOS ŠALYJE NARĖJE SUTEIKTŲ BŪTINOSIOS MEDICINOS PAGALBOS PASLAUGŲ IŠLAIDAS
(data)
(vieta)
Prašau kompensuoti mano išlaidas būtinosios medicinos pagalbos paslaugoms apmokėti, kurios buvo suteiktos:
q man asmeniškai
q kitam asmeniui, a. k..__________________________________________________
(visas vardas ir pavardė; pildyti didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis, kaip nurodyta asmens tapatybę patvirtinančiame dokumente)
Sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos_______________ gydymo įstaigoje dėl:
(ES šalies narės pavadinimas)
q nelaimingo atsitikimo
q ūmios ligos
q planinio gydymo
q kita (įrašyti)_________________________________________________________
Sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas turėjau apmokėti, nes:
q neturėjau (asmuo, kuriam buvo suteiktos paslaugos, neturėjo) privalomąjį sveikatos draudimą patvirtinančio dokumento (E 111 formos pažymos, Europos sveikatos draudimo kortelės)
q ES šalies narės gydymo įstaiga nepripažino pateikto privalomąjį sveikatos draudimą patvirtinančio dokumento (E 111 formos pažymos, Europos sveikatos draudimo kortelės)
q kreipiausi (asmuo, kuriam buvo suteiktos paslaugos, kreipėsi) į gydymo įstaigą, nesudariusią sutarties su kompetentingąja įstaiga
q kita (įrašyti)_________________________________________________
Kompensaciją prašau pervesti į sąskaitą,_____________________________________
(banko pavadinimas, banko filialo pavadinimas, banko (filialo) kodas)
sąskaitos Nr.__________________________________________________ .
Su ES šalyse narėse suteiktų būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidų kompensavimo tvarka esu susipažinęs (-usi). Esu supažindintas (-a), kad:
1. būtinosios medicinos pagalbos paslaugos yra kompensuojamos paslaugas suteikusios ES šalies narės bazinėmis kainomis;
2. mokesčiai, priemokos bei kitos išlaidos, neįskaičiuotos į būtinosios medicinos pagalbos paslaugų kainą, kurias privalėjau apmokėti ES šalies narės gydymo įstaigoje, yra nekompensuojami;
3. prašymo patenkinimas gali būti atidėtas arba prašymas gali būti nepatenkinamas, jei paaiškėja, kad:
3.1. paslaugų teikimo metu asmuo, kuriam jos buvo suteiktos, nebuvo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu,
3.2. medicinos paslaugas suteikusi įstaiga neturėjo sutarties su tos ES šalies narės kompetentingąja įstaiga,
4. už melagingą informaciją prašymą pateikęs asmuo atsako teisės aktų nustatyta tvarka.
Sutinku (-ame), kad prašyme pateikti asmens duomenys būtų tvarkomi siekiant išsiaiškinti, ar aš turiu teisę į gydymo išlaidų kompensavimą teisės aktų nustatyta tvarka bei su kompensavimo organizavimu susijusiems veiksmams atlikti.
_____________ _____________________________________
(parašas) (prašymą užpildžiusio asmens vardas ir pavardė)
_____________ _____________________________________
(parašas) (apdraustojo asmens, kuriam buvo suteiktos medicinos pagalbos
paslaugos (arba jo atstovo), vardas ir pavardė)
PRIDEDAMA:
1. Finansinių dokumentų originalai_______________________________ (____ lapai).
(finansinių dokumentų kiekis vienetais įrašomas žodžiu)
2. Išrašai iš medicinos dokumentų________________________________ (____ lapai).
(išrašų iš medicinos dokumentų kiekis vienetais įrašomas žodžiu)
3. Kiti dokumentai______________________________________________________
(įrašyti dokumentų pavadinimus)
___________________________________________________________ (____ lapai).
________________________ ___________ ____________________
(TLK atsakingojo darbuotojo (parašas) (vardas ir pavardė)
pareigų pavadinimas)
PASTABA. *Pildoma tuo atveju, jei medicinos pagalbos paslaugos buvo suteiktos kitam (ne prašymą pildančiam) asmeniui ir prašymą pildęs asmuo nėra apdraustojo asmens, kuriam buvo suteiktos medicinos pagalbos paslaugos, atstovas.
______________
Forma patvirtinta
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos
apsaugos ministerijos direktoriaus
2006 m. balandžio 11 d. įsakymu Nr. 1K-57
(Išduotų E 126 formos pažymų registro forma)
_______________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
IŠDUOTŲ E 126 FORMOS PAŽYMŲ REGISTRAS____________________
(identifikavimo žymuo)
| Reg. Nr. |
Prašymą persiuntusi TLK |
Prašymą kompensuoti išlaidas pateikusio asmens vardas, pavardė, asmens kodas |
Prašymą kompensuoti išlaidas pateikusio asmens adresas, telefonas |
Asmens, kuriam buvo suteiktos medicinos paslaugos, vardas, pavardė, asmens kodas |
Sumokėta už medicinos paslaugas suma ir valiuta |
ES šalies narės, kurioje buvo suteiktos medicinos paslaugos, kompetentingoji įstaiga |
E 126 formos pažymos išdavimo data |
Atsakymo iš kompetentingosios įstaigos (užpildytos E 126 formos pažymos B dalies) gavimo data |
Grąžintina suma ir valiuta |
VLK Apskaitos skyriaus vedėjo-vyriausiojo buhalterio parašas ir data |
Lėšų pervedimo data |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________ ___________ _______________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
______________
Forma patvirtinta
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos
apsaugos ministerijos direktoriaus
2006 m. balandžio 11 d. įsakymu Nr. 1K-57
(Gautų E 126 formos pažymų registro forma)
___________________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
GAUTŲ E 126 FORMOS PAŽYMŲ REGISTRAS _________________________
(identifikavimo žymuo)
| Reg. Nr. |
ES šalies narės kompetentingoji įstaiga |
E 126 formos pažymų gavimo data |
ES šalies narės apdraustojo, kuriam buvo suteiktos medicinos pagalbos paslaugos, vardas, pavardė, gimimo data |
Finansiniai dokumentai |
Sveikatos priežiūros įstaigos, suteikusios medicinos pagalbos paslaugas, pavadinimas |
ES šalies narės apdraustojo sumokėta už paslaugas suma |
Paslaugų bazinė kaina |
Užpildytos E 126 formos pažymos išsiuntimo ES šalies narės kompetentingajai įstaigai data |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________ ___________ _______________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
______________
Forma patvirtinta
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos
apsaugos ministerijos direktoriaus
2006 m. balandžio 11 d. įsakymu Nr. 1K-57
(Gautų E 126 formos pažymų ataskaitos forma)
____________________________________
(TLK pavadinimas)
200_ M. PUSMEČIO GAUTŲ E 126 FORMOS PAŽYMŲ ATASKAITA
______________________ Nr. __________
(data)
_______________________________________________
(sudarymo vieta)
| Eil. Nr. |
ES šalis narė |
ES šalies narės apdraustojo, kuriam buvo suteiktos medicinos pagalbos paslaugos, vardas, pavardė, gimimo data |
Medicinos pagalbos paslaugas suteikusi sveikatos priežiūros įstaiga |
ES šalies narės apdraustojo sumokėta už paslaugas suma |
Suteiktos paslaugos kodas |
Paslaugos bazinė kaina |
Pastabos (jei išlaidos nekompensuotinos arba kompensuotinus iš dalies, nurodoma priežastis) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________ ___________ _______________________
(TLK atsakingo darbuotojo (parašas) (vardas ir pavardė)
pareigų, pavadinimas)
______________