LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PAVYZDINĖS FORMOS PATVIRTINIMO
2011 m. sausio 20 d. Nr. D1-42
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos klimato kaitos valdymo finansinių instrumentų įstatymo (Žin., 2009, Nr. 87-3662) 10 straipsnio 4 dalies 1 punktu, Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. lapkričio 4 d. nutarimo Nr. 1443 „Dėl įgaliojimų suteikimo įgyvendinant Lietuvos Respublikos klimato kaitos valdymo finansinių instrumentų įstatymą“ (Žin., 2009, Nr. 135-5884) 1.2 punktu ir atsižvelgdamas į Klimato kaitos specialiosios programos tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2010 m. balandžio 6 d. įsakymu Nr. D1-275 (Žin., 2010, Nr. 42-2040), 3.6 punktą,
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos aplinkos ministro
2011 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. D1-42
MOKĖJIMO PRAŠYMAS
___________ Nr. ______
(data)
| Pareiškėjo duomenys: |
Juridinio asmens pavadinimas, buveinė ar fizinio asmens vardas, pavardė, nuolatinė gyvenamoji vieta |
|
|
| Kodas |
|
||
|
|
|||
| Projekto pavadinimas |
|
||
|
|
|||
| Laikotarpis, už kurį teikiamas mokėjimo prašymas |
nuo 20__ __ __ |
iki 20__ __ __ |
|
|
|
|||
| Mokėjimo prašymo tipas |
£ tarpinis |
£ galutinis |
|
|
|
|
||
| Bendra už laikotarpį prašoma subsidijos suma, Lt |
|
||
| Sąskaitų apmokėjimo būdu prašoma subsidijos suma, Lt |
|
||
| Išlaidų kompensavimo būdu prašoma subsidijos suma, Lt |
|
||
| Prie mokėjimo prašymo pridedami šie priedai: (pažymėti reikalingą) |
|
|
| £ |
Mokėjimo prašymo 1 priedas (pildoma finansuojant sąskaitų apmokėjimo būdu) |
|
| £ |
Mokėjimo prašymo 2 priedas (pildoma finansuojant išlaidų kompensavimo būdu) |
|
| £ |
Mokėjimo prašymo 3 priedas |
Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme nurodyti duomenys yra teisingi.
| _______________________________ (Pareiškėjo – juridinio asmens vadovo arba jo įgalioto asmens pareigos) |
____________ (parašas) |
_______________________ (vardas, pavardė) |
| (fizinio asmens atveju nepildoma) |
A. V. |
|
| ________________________________ (Pareiškėjo – juridinio asmens vyr. buhalterio (finansininko) pareigos |
____________ (parašas) |
_______________________ (vardas, pavardė) |
Mokėjimo prašymo
1 priedas
PRAŠOMOS PRIPAŽINTI TINKAMOMIS FINANSUOTI IŠLAIDOS, FINANSUOJANT SĄSKAITŲ APMOKĖJIMO BŪDU
| Nr. |
Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) ir išlaidų kategorijos |
Prašoma subsidijos suma, Lt |
Tiekėjo duomenys |
Išlaidų pagrindimo dokumentai |
Komentarai |
||||
| kodas |
juridinio asmens pavadinimas ar fizinio asmens vardas, pavardė |
dokumento pavadinimas |
serija, Nr. |
dokumento data |
išlaidų suma, Lt |
||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bendra suma: |
|
|
|
|
||||
Mokėjimo prašymo
2 priedas
PRAŠOMOS PRIPAŽINTI TINKAMOMIS FINANSUOTI IŠLAIDOS, FINANSUOJANT IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO BŪDU
| Nr. |
Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) ir išlaidų kategorijos |
Prašoma subsidijos suma, Lt |
Tiekėjo duomenys |
Išlaidų pagrindimo dokumentai |
Išlaidų apmokėjimą pagrindžiantys dokumentai |
Komentarai |
|||||||
| kodas |
juridinio asmens pavadinimas ar fizinio asmens vardas, pavardė |
dokumento pavadinimas |
serija, Nr. |
data |
išlaidų suma, Lt |
dokumento pavadinimas |
dokumento numeris |
dokumento data |
išlaidų suma, Lt |
||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bendra suma: |
|
|
|
|
|
|
||||||
Mokėjimo prašymo
3 priedas
PROJEKTO ĮGYVENDINIMO EIGA
| Nr. |
Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) |
Projekto įgyvendinimo laikotarpis, nurodytas finansavimo sutartyje |
Faktinis projekto diegimo etapų vykdymas |
Atlikti darbai |
Komentarai |
||
| pradžia |
pabaiga |
pradžia |
pabaiga |
||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|