LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO 2011 M. SAUSIO 20 D. ĮSAKYMO Nr. D1-42 „DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PAVYZDINĖS FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2013 m. rugpjūčio 22 d. Nr. D1-605
Vilnius
Pakeičiu Mokėjimo prašymo pavyzdinę formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2011 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. D1-42 „Dėl Mokėjimo prašymo pavyzdinės formos patvirtinimo“ (Žin., 2011, Nr. 11-480), ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos aplinkos ministro
2011 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. D1-42
(Lietuvos Respublikos aplinkos ministro
2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. D1-605
redakcija)
TVIRTINU
Atsakingos institucijos vadovas
(Parašas)
(Vardas ir pavardė)
(Data)
MOKĖJIMO PRAŠYMAS
___________ Nr. ______
(data)
| Pareiškėjo duomenys: |
Juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė |
|
|||
| Buveinė ar nuolatinė gyvenamoji vieta |
|
||||
| Įm. kodas arba asmens kodas |
|
||||
| Banko pavadinimas |
|
||||
| Banko kodas |
|
||||
| Banko sąskaitos numeris |
|
||||
|
|
|||||
| Projekto pavadinimas |
|
||||
|
|
|||||
| Laikotarpis, už kurį teikiamas mokėjimo prašymas |
nuo 20__ __ __ |
iki 20__ __ __ |
|||
|
|
|||||
| Mokėjimo prašymo tipas |
£ avansinis |
£ tarpinis |
£ galutinis |
||
|
|
|
||||
| Bendra už laikotarpį prašoma subsidijos suma, Lt* |
|
||||
| Sąskaitų apmokėjimo būdu prašoma subsidijos suma, Lt* |
|
||||
| Išlaidų kompensavimo būdu prašoma subsidijos arba kompensacinės išmokos suma fiziniams asmenims, Lt* |
|
||||
| Užskaityto avanso suma, Lt |
|
||||
| Mokėtina subsidijos suma, atskaičius avansą |
|
||||
Pastaba. * Neatskaičius avanso.
| Prie mokėjimo prašymo pridedami šie priedai: (kas reikalinga, pažymėti) |
|
|
| £ |
Mokėjimo prašymo 1 priedas (pildoma finansuojant sąskaitų apmokėjimo būdu) |
|
| £ |
Mokėjimo prašymo 2 priedas (pildoma finansuojant išlaidų kompensavimo būdu arba kompensacinės išmokos fiziniams asmenims atveju) |
|
| £ |
Mokėjimo prašymo 3 priedas |
Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme nurodyti duomenys yra teisingi.
| _______________________________ (Pareiškėjas) |
____________ (parašas) |
_______________________ (vardas, pavardė) |
|
|
A. V. |
|
Mokėjimo prašymo
1 priedas
PRAŠOMOS PRIPAŽINTI TINKAMOMIS FINANSUOTI IŠLAIDOS, FINANSUOJANT SĄSKAITŲ APMOKĖJIMO BŪDU
| Nr. |
Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) ir išlaidų kategorijos |
Prašoma subsidijos suma, Lt |
Tiekėjo duomenys |
Išlaidų pagrindimo dokumentai |
Atsakingos institucijos pripažintos netinkamo-mis išlaidos, Lt |
Komentarai |
|||||||
| kodas |
juridinio asmens pavadinimas ar fizinio asmens vardas, pavardė |
Banko duomenys |
dokumento pavadinimas |
serija, Nr. |
dokumento data |
išlaidų suma, Lt |
|||||||
| pavadinimas |
kodas |
sąskaitos numeris |
|||||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bendra suma: |
|
|
|
|
|
|||||||
Mokėjimo prašymo
2 priedas
PRAŠOMOS PRIPAŽINTI TINKAMOMIS FINANSUOTI IŠLAIDOS, FINANSUOJANT IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO BŪDU
| Nr. |
Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) ir išlaidų kategorijos |
Prašoma subsidijos suma, Lt |
Tiekėjo duomenys |
Išlaidų pagrindimo dokumentai |
Išlaidų apmokėjimą pagrindžiantys dokumentai |
Atsakingos institucijos pripažintos netinkamo-mis išlaidos, Lt |
Komentarai |
|||||||
| kodas |
juridinio asmens pavadinimas ar fizinio asmens vardas, pavardė |
dokumento pavadinimas |
serija, Nr. |
data |
išlaidų suma, Lt |
dokumento pavadinimas |
dokumento numeris |
dokumento data |
išlaidų suma, Lt |
|||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bendra suma: |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Mokėjimo prašymo
3 priedas
PROJEKTO ĮGYVENDINIMO EIGA
| Nr. |
Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) |
Projekto įgyvendinimo laikotarpis, nurodytas finansavimo sutartyje |
Faktinis projekto diegimo etapų vykdymas |
Atlikti darbai |
Komentarai |
||
| pradžia |
pabaiga |
pradžia |
pabaiga |
||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|