LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 M. LAPKRIČIO 29 D. ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ PAKEITIMO
2008 m. spalio 10 d. Nr. V-971
Vilnius
1. Pakeičiu Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose sąrašo ir saugojimo terminų, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ (Žin., 1999, Nr. 103-2972; 2000, Nr. 48-1408) 89 punktą ir išdėstau apskaitos formą Nr. 083-1/a „Vairuotojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma“ nauja redakcija (pridedama).
Forma Nr. 083-1/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2008 m. spalio 10 d.
įsakymu Nr. V-971
_____________________________________________________
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
____________________________________________________________________
(įstaigos duomenys)
VAIRUOTOJO SVEIKATOS PATIKRINIMO MEDICININĖ PAŽYMA
20___-____-____ Nr. ____________
Pažymima, kad _________________________________________________________ ,
(vardas, pavardė)
asmens kodas __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/, gimęs (-usi) ____-___-___, gyvenantis (-i)
___________________________________________________________________________ ,
(adresas)
pagal sveikatos būklę __________________________________________________________
(tinkamą išvadą įrašyti: gali vairuoti be apribojimų / gali vairuoti su apribojimais / vairuoti negali)
šios kategorijų grupės transporto priemones: ________________________________________
(tinkamą kategoriją įrašyti žodžiu, nurodant ir grupę:
___________________________________________________________________________
1 grupė / 2 grupė / kitos transporto priemonės)
Vairuojant 1 grupės kategorijų transporto priemones ši pažyma galioja iki _____-___-___ ir taikomi šie apribojimai:
___________________________________________________________________________
(įrašyti tinkamą (-us) taikomų apribojimų kodą (-us)
Vairuojant 2 grupės kategorijų transporto priemones ši pažyma galioja iki ____-___-___ ir taikomi šie apribojimai:
___________________________________________________________________________
(įrašyti tinkamą (-us) taikomų apribojimų kodą (-us)
Esant reikalui, įrašomi aukščiau nurodyto asmens psichologinio tyrimo rezultatai, jam pageidaujant vairuotojo pažymėjime gali būti nurodyta jo (jos) kraujo grupė ir kt.:
___________________________________________________________________________
Komisijos pirmininkas _______________ _____________________
(parašas) (vardas, pavardė)
A. V.
Sekretorius _______________ _____________________
(parašas) (vardas, pavardė)