VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS

N U T A R I M A S

DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2003 m. gegužės 16 d. Nr. N-67

Vilnius

Vadovaudamasi Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimo Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848) 3.1 punktu bei Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 10.4, 10.5 punktais, Valstybinė lošimų priežiūros komisija nutaria:

patvirtinti pridedamas formas:

1. Prašymo patvirtinti lošimo įrenginio tipą (1 forma),

2. Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį (2 forma),

3. Prašymo pakeisti ar papildyti registro duomenis (3 forma),

4. Prašymo išregistruoti registro duomenis (4 forma),

5. Prašymo suteikti registro duomenis (5 a forma, 5 b forma),

6. Pranešimo apie lošimo įrenginio įregistravimą registre (6 forma),

7. Pranešimo apie registro duomenų pasikeitimą (7 forma).

KOMISIJOS PIRMININKAS ČESLOVAS KAZIMIERAS BLAŽYS

1 forma

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS PATVIRTINTI LOŠIMO ĮRENGINIO TIPĄ

20__ m. _______________d.

___________

(surašymo vieta)

________________________________________________________________________________

(fizinio asmens v., pavardė, adresas, a. k. arba juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

________________________________________________________________________________

Vadovaujantis Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), prašau patvirtinti šio (šių) lošimo įrenginio tipą:

1. lošimo įrenginio rūšis_______________________________________________________

(lošimo automatas, ruletė ar kitas lošimo įrenginys)

2. lošimo įrenginio gamintojas__________________________________________________

(pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas,

_______________________________________________________________________________ ;

kontaktinis asmuo)

3. lošimo automato kategorija__________________________________________________ .

(šis punktas pildomas, kuomet prašoma patvirtinti lošimo automato tipą)

PRIDEDAMA:

1. Akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas sertifikatas, patvirtinantis, kad lošimo įrenginio tipas atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo, Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, ________lapai (-ų).

2. Bandymų, atliktų akredituotoje įstaigoje (laboratorijoje), ataskaitos arba juos atitinkantys dokumentai, ________lapai (-ų).

3. Lošimo įrenginio gamintojo parengti lošimų, lošiamų tam tikro tipo lošimo įrenginiais, aprašymai, ________lapai (-ų).

4. Lošimo įrenginio gamintojo parengta lošimo įrenginio eksploatavimo instrukcija, ________lapai (-ų).

5. Lošimo įrenginio nuotraukos. Nuotraukos pateikiamos skaitmeninėje laikmenoje ar atsiunčiamos elektroniniu paštu, ________lapai (-ų).

6. Lošimo įrenginio techninės charakteristikos aprašymas.

7. Kompiuterinė laikmena, _______vnt.

____________________________A. V. ______________________

vardas, pavardė parašas

Pastaba. Prie prašymo gali būti pridėti ir kiti dokumentai, pareiškėjo manymu, reikalingi tipui patvirtinti.

______________

2 forma

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ

20__m. _______________d.

__________

(surašymo vieta)

I. BENDROVĖS DUOMENYS

________________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius:

II. DUOMENYS APIE LOŠIMO ĮRENGINIUS

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio tipas

(ši skiltis nepildoma, kada prašoma įregistruoti kortų ir kauliukų lošimų stalus)

Lošimo įrenginio pavadinimas

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio programinės įrangos versija

(ši skiltis nepildoma, kada prašoma įregistruoti kortų ir kauliukų lošimų stalus)

Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris, išdavimo data, jį išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

Iš viso lošimo įrenginių:________________.

PRIDEDAMA:

1. Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų įregistravimą registre sumokėta nustatyta valstybės rinkliava, ________lapas (-ai).

2. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo 2 skyriaus duomenis (lošimo įrenginių duomenys). Šie dokumentai pateikiami tuomet, jei jie nebuvo pateikti prie prašymo išduoti leidimą atidaryti automatų, bingo salonus ar lošimo namus (kazino), _____lapai (-ų).

__________________________A. V. _________________________ vardas, pavardė parašas

______________

3 forma

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS PAKEISTI AR PAPILDYTI REGISTRO DUOMENIS

20__ m. _______________d.

__________

(surašymo vieta)

I. BENDROVĖS DUOMENYS

________________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 26 punktu, prašome

Pakeisti □

papildyti □

Lietuvos lošimo įrenginių registro duomenis:

II. DUOMENYS

1. Kokie duomenys keičiami:

lošimo įrenginio duomenys:

x lošimo įrenginio identifikavimo kodas

□ lošimo įrenginio rūšis

□ lošimo įrenginio tipas

□ lošimo įrenginio įregistravimo registre ir išregistravimo iš jo data

□ lošimo įrenginio pavadinimas

□ lošimo įrenginio pagaminimo data

□ lošimo įrenginio gamintojas

□ lošimo įrenginio serija ir numeris

□ lošimo įrenginio programinės įrangos versija

□ lošimo įrenginio specialaus ženklo serija, numeris, paženklinimo data (lošimo įrenginys paženklinamas specialiu ženklu Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatyta tvarka)

□ lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris, išdavimo data, jį išdavusios laboratorijos pavadinimas

□ lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

bendrovės duomenys:

□ bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

□ bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

□ bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)

□ bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris.

2. Kokie duomenys turi būti įrašyti:

lošimo įrenginio duomenys:

x lošimo įrenginio identifikavimo kodas

□ lošimo įrenginio rūšis

□ lošimo įrenginio tipas

□ lošimo įrenginio įregistravimo registre ir išregistravimo iš jo data

□ lošimo įrenginio pavadinimas

□ lošimo įrenginio pagaminimo data

□ lošimo įrenginio gamintojas

□ lošimo įrenginio serija ir numeris

□ lošimo įrenginio programinės įrangos versija

□ lošimo įrenginio specialaus ženklo serija, numeris, paženklinimo data (lošimo įrenginys paženklinamas specialiu ženklu Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatyta tvarka)

□ lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

bendrovės duomenys:

□ bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

□ bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

□ bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)

□ bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris.

PRIDEDAMA:

1. Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų pakeitimą ar papildymą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, _____lapas (-ai).

2. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo 2 skyriaus duomenis, ____________lapai (-ų).

__________________________A. V. ______________________

vardas, pavardė parašas

Pastaba. Jei keičiami ar papildomi duomenys, tai kairėje pusėje esantys langeliai pažymimi X.

______________

4 forma

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI REGISTRO DUOMENIS

20___ m. _______________d.

__________

(surašymo vieta)

________________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 34 punktu, prašome iš Lietuvos lošimo įrenginių registro išregistruoti šiuos duomenis:

lošimo įrenginio duomenys:

xlošimo įrenginio identifikavimo kodas

□ lošimo įrenginio rūšis

□ lošimo įrenginio tipas

□ lošimo įrenginio įregistravimo registre ir išregistravimo iš jo data

□ lošimo įrenginio pavadinimas

□ lošimo įrenginio pagaminimo data

□ lošimo įrenginio gamintojas

□ lošimo įrenginio serija ir numeris

□ lošimo įrenginio programinės įrangos versija

□ lošimo įrenginio specialaus ženklo serija, numeris, paženklinimo data (lošimo įrenginys paženklinamas specialiu ženklu Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatyta tvarka)

□ lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

bendrovės duomenys:

□ bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

□ bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

□ bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)

□ bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris.

__________________________A. V. ______________________

vardas, pavardė parašas

Pastaba. Jei keičiami ar papildomi duomenys, tai kairėje pusėje esantys langeliai pažymimi X.

______________

5a forma

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

DUOMENŲ TEIKĖJŲ PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS

20___ m. _______________d.

______________

(surašymo vieta)

________________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38.2 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Duomenys bus naudojami:

________________________________________________________________________________

(duomenų naudojimo tikslas)

Įsipareigojame, kad perduoti duomenys nebus naudojami kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo nebus perduoti kitiems asmenims.

__________________________A. V. ______________________

vardas, pavardė parašas

Pastaba. Šios formos prašymą pildo tik registro duomenų teikėjai, norintys gauti registre esančius jų duomenys. Registro duomenys duomenų teikėjams, kurių duomenys saugomi registre, teikiami nemokamai. Kiti registro duomenys teikiami sumokėjus nustatytą valstybės rinkliavą.

______________

5b forma

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS

20__ m. _______________d.

_______________

(surašymo vieta)

________________________________________________________________________________

(fizinio asmens v., pavardė, adresas, a. k., telefono numeris arba juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis:

________________________________________________________________________________

Duomenys bus naudojami:

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ .

(duomenų naudojimo tikslas)

Įsipareigojame, kad perduoti duomenys nebus naudojami kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo nebus perduoti kitiems asmenims.

PRIDEDAMA. Dokumentas, patvirtinantis, kad už registro duomenų teikimą sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ______lapas (-ai).

__________________________A. V. ______________________

vardas, pavardė parašas

Pastaba. Šios formos prašymą pildo registro nuostatų 38.1, 38.2 punktuose nurodyti asmenys. Registro duomenys Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytoms valstybės ir savivaldybių institucijoms teikiami nemokamai. Kitiems asmenims registro duomenys teikiami sumokėjus nustatytą valstybės rinkliavą.

______________

6 forma

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67

VALSTYBINĖ LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJA

________________________

(kam siunčiama)

________________________

PRANEŠIMAS APIE LOŠIMO ĮRENGINIO ĮREGISTRAVIMĄ REGISTRE

20__ m. _______________d.

Vilnius

Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 23 punktu, pranešame, kad šis (šie) lošimo įrenginys (-iai) įregistruoti Lietuvos lošimo įrenginių registre:

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta

Lošimo įrenginio specialaus ženklo serija, numeris

Registro identifikacinis numeris

Komisijos pirmininkas

______________

7 Forma

PATVIRTINTA

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRANEŠIMAS APIE REGISTRO DUOMENŲ PASIKEITIMĄ

20__ m. _______________d.

__________

(surašymo vieta)

________________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 25 punktu, pranešame, kad pasikeitė Lietuvos lošimo įrenginių registro duomenys:

lošimo įrenginio duomenys:

xlošimo įrenginio identifikavimo kodas

□ lošimo įrenginio rūšis

□ lošimo įrenginio tipas

□ lošimo įrenginio įregistravimo registre ir išregistravimo iš jo data

□ lošimo įrenginio pavadinimas

□ lošimo įrenginio pagaminimo data

□ lošimo įrenginio gamintojas

□ lošimo įrenginio serija ir numeris

□ lošimo įrenginio programinės įrangos versija

□ lošimo įrenginio specialaus ženklo serija, numeris, paženklinimo data (lošimo įrenginys paženklinamas specialiu ženklu Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatyta tvarka)

□ lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris):

bendrovės duomenys:

□ bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

□ bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

□ bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)

□ bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris

Įsipareigojame per 5 kalendorines dienas kreiptis su prašymu įregistruoti duomenų pakeitimus į registro įstaigą.

__________________________A. V. ______________________

vardas, pavardė parašas

Pastaba. Jei keičiami ar papildomi duomenys, tai kairėje pusėje esantys langeliai pažymimi X.

______________