LIETUVOS RESPUBLIKOS ŽEMĖS ŪKIO MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL ŽEMĖS ŪKIO MINISTRO 2004 M. RUGPJŪČIO 13 D. ĮSAKYMO NR. 3D-482 „DĖL KAIMO PLĖTROS 2004-2006 METŲ PLANO PRIEMONĖS „AGRARINĖ APLINKOSAUGA“ ADMINISTRAVIMO TAISYKLIŲ“ PAKEITIMO

2005 m. balandžio 29 d. Nr. 3D-238

Vilnius

Pakeičiu Kaimo plėtros 2004–2006 metų plano priemonės „Agrarinė aplinkosauga“ administravimo taisykles, patvirtintas Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2004 m. rugpjūčio 13 d. įsakymu Nr. 3D-482 „Dėl Kaimo plėtros 2004–2006 metų plano priemonės „Agrarinė aplinkosauga“ administravimo taisyklių“ (Žin., 2004, Nr. 129-4636; 2005, Nr. 42-1340):

1. Išdėstau 8 punktą taip:

„8. Paramos gavėjas, dalyvaudamas priemonėje „Agrarinė aplinkosauga“, norėdamas padidinti įgyvendinamų programų skaičių arba plotą, pateikia:

8.1. kasmetinį prašymą ir prašymą dėl ploto didinimo, jei didina plotą iki 2 ha, tuomet įsipareigojimų laikotarpis neprasitęsia. Kartu su kasmetiniu prašymu pateikiami dokumentų, patvirtinančių didinamo ploto žemės naudojimo faktą, kopijos, nekilnojamojo turto registro centrinio duomenų banko išrašo dėl įregistravimo viešajame registre kopijos, žemėlapio (žemės blokų žemėlapio fragmentai, kuriame įbraižyti žemės ūkio naudmenų ir pasėlių laukai) kopijos, pažymėjus plotus, kuriuose vykdomi Agrarinės aplinkosaugos veiksmai, pasėlių deklaracijos kopija, ūkio laukų sėjomainos plano kopija;

8.2. naują paraišką ir prašymą dėl ploto didinimo, jei didina plotą daugiau kaip 2 ha. Naujai pateikta paraiška keičia prieš tai pateiktą paraišką, pridedant pradinėje paraiškoje nurodytus plotus, o pradinis įsipareigojimas keičiamas nauju. Kartu su nauja paraiška pateikia visus su paraiška privalomus pateikti dokumentus.

2. Išdėstau 16.3.4 punktą taip:

„16.3.4. kasmet iki birželio 15 d. atsiųsti Agentūrai nustatytos formos kasmetinį prašymą ir žemėlapį (žemės blokų žemėlapio fragmentą, kuriame yra įbraižyti žemės ūkio naudmenų ir pasėlių laukai), pažymėjus plotus, kuriuose vykdomi agrarinės aplinkosaugos veiksmai. Pareiškėjai, 2004 metais pateikę paraiškas, su kasmetiniu prašymu ir žemėlapiu privalo pateikti 2005 m. pasėlių deklaracijos kopiją, ūkio laukų sėjomainos plano kopiją“.

3. Įrašau 1 priedo VI skyriaus „Ekologinio ūkininkavimo programa“ po lentele esančioje 4 pastraipoje vietoje žodžio ir skaičiaus „gegužės 1 d.“ žodį ir skaičių „birželio 15 d.“

4. Papildau 3–6 priedais (pridedama).

ŽEMĖS ŪKIO MINISTRĖ                                                   KAZIMIRA DANUTĖ PRUNSKIENĖ

SUDERINTA

Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos

2005-04- raštu Nr. (1.16-0203)-5K-0510280)-6K-0504290

Kaimo plėtros 2004–2006 metų plano

priemonės „Agrarinė aplinkosauga“

administravimo taisyklių

3 priedas

(Prašymo I formos pavyzdys)

Paraiškos, skirtos kompensuoti prarastas pajamas,

registracijos Nr.                  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(pareiškėjo vardas, pavardė/juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas)

Adresas / buveinė

Savivaldybės pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Seniūnijos pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__

Gyvenamosios vietovės pavadinimas|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Gatvės pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Namo Nr. |__|__|__|

Buto Nr. |__|__|__|

Pašto dėžutė |__|__|__|__|__|__|__|

Pašto indeksas |__|__|__|__|__|__|__|

Telefono Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fakso Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

El. paštas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nacionalinės mokėjimo agentūros

prie Žemės ūkio ministerijos

Kaimo plėtros programų departamento

Aplinkos apsaugos programų skyriui

„AGRARINĖ APLINKOSAUGA“

EKOLOGINIO ŪKININKAVIMO PROGRAMA

KASMETINIS PRAŠYMAS*

/__/__/__/__/ /__/__/ /__/__/

(data)

________________

^* pildoma jei plotas nedidinamas

EKOLOGINIO ŪKININKAVIMO PROGRAMA

Ekologinės gamybos ūkis                       □				Pereinamojo laikotarpio į ekologinę gamybą ūkis           □
Lauko kodas	Augalų pavadinimas	Bloko Nr.		Lauko Nr.	Lauko plotas ha	Plotas, kuriame atliekami agrarinės aplinkosaugos veiksmai ha
1	2	3		4	5	6
	Daugiametės žolės
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
	Javai
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /		__/__/__/	/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
	Daržovės
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
	Bulvės
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
	Vaistažolės
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/__		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
	Uogynai
__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/
__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/
__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/
__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/
__/__		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/
	Sodai
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
	Pūdymai
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
__/__/_		/ / / / / / / / / / /	__/__/__/		/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/
Visas ekologinio ūkininkavimo plotas					/__/__/__/,__/__/	/__/__/__/,__/__/

Pastabos:_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Sutinku, kad Nacionalinė mokėjimo agentūra arba agentūros įgalioti asmenys prireikus patikrins mano pateiktus duomenis ar pareikalaus papildomų dokumentų.

Tvirtinu, kad informacija, pateikta kasmetiniame prašyme yra teisinga šio dokumento pasirašymo dienai

____________________________________             _____________________________________

            (pareiškėjo arba įgalioto asmens pareigos)                                    (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

Jei kasmetinį prašymą užpildė ne pats pareiškėjas, nurodykite:

konsultanto vardą, pavardę ..............................................................................

institucijos pavadinimą .....................................................................................

telefono ir fakso numerius ................................................................................

____________________________________               _________________                                       

                                           (data)                                                                      (parašas)                        (konsultanto vardas, pavardė)

Pareiškėjo pateikti duomenys bus apdoroti elektroniniu būdu ir panaudoti kontrolės tikslais Lietuvos Respublikos institucijų, kitu šalių narių nacionalinių institucijų, Europos Komisijos, OLAF ir Europos audito rūmų.

______________

Kaimo plėtros 2004–2006 metų plano

priemonės „Agrarinė aplinkosauga“

administravimo taisyklių

4 priedas

(Prašymo II formos pavyzdys)

Paraiškos, skirtos kompensuoti prarastas pajamas,

registracijos Nr.                  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(pareiškėjo vardas, pavardė/juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas)

Adresas / buveinė

Savivaldybės pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Seniūnijos pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Gyvenamosios vietovės pavadinimas|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Gatvės pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Namo Nr. |__|__|__|

Buto Nr. |__|__|__|

Pašto indeksas |__|__|__|__|__|__|__|

Telefono Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fakso Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

El. paštas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nacionalinei mokėjimo agentūrai

prie Žemės ūkio ministerijos

„AGRARINĖ APLINKOSAUGA“

EKOLOGINIO ŪKININKAVIMO PROGRAMA

KASMETINIS PRAŠYMAS*

/__/__/__/__/ /__/__/ /__/__/

(data)

______________________

^* pildoma, jei plotas didinamas iki 2 ha

I. Informacija apie pareiškėją

Žemės ūkio ir kaimo valdos identifikavimo kodas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Fizinio asmens duomenys

Asmens kodas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Ūkininko ūkio identifikavimo kodas _/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Juridinio asmens duomenys

Įmonės kodas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Įmonės įregistravimo data

Fizinio/juridinio asmens žemės ūkio ir kaimo valdos adresas, jei skiriasi nuo gyvenamosios vietovės adreso/

Buveinės

Savivaldybės pavadinimas

Seniūnijos pavadinimas

Gyvenamosios vietovės pavadinimas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Banko, į kurį turi būti pervesta išmokų suma, rekvizitai

Banko pavadinimas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Banko kodas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Atsiskaitomosios sąskaitos Nr. /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

II. PAPILDOMA INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ

1.	Duomenys apie nuosavybės teise, nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdomas žemės ūkio naudmenas	/__/__/__/,__/__/ ha
2.	Ar žemė yra saugomoje teritorijoje? Jei taip, nurodykite pavadinimą__________________________________	Taip  Ne 
3.	Ar esate pateikę paraišką kaip perleidėjas ar ūkio darbuotojas pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Ankstyvas pasitraukimas iš prekinės žemės ūkio gamybos“?	Taip  Ne 
4.	Ar esate pateikę paraišką dalyvauti pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Mažiau palankios ūkininkauti vietovės ir vietovės su aplinkosaugos apribojimais“ paukščių apsaugai svarbių buveinių programoje?	Taip  Ne 
5.	Ar esate pateikę paraišką dalyvauti pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku“?	Taip  Ne 

III. EKOLOGINIO ŪKININKAVIMO PROGRAMA

Pastaba: žymimų blokų ir laukų numeriai turi sutapti su paraiškoje tiesioginėms išmokoms už žemės ūkio naudmenų ir pasėlių plotus bei žemėlapyje nurodytais numeriais.

Programos įgyvendinimo pradžia

__/__/__/__/__/__/__/__/

Programos įgyvendinimo pabaiga

__/__/__/__/__/__/__/__/

Plotas I dalyvavimo programoje metais

Plotas II dalyvavimo programoje metais

Plotas III dalyvavimo programoje metais

Plotas IV dalyvavimo programoje metais

Plotas V dalyvavimo programoje metais

/__/__/__/,__/__/ ha

/__/__/__/,__/__/ ha

/__/__/__/,__/__/ ha

/__/__/__/,__/__/ ha

/__/__/__/,__/__/ ha

Lauko kodas

Augalų pavadinimas

Bloko Nr.

Lauko Nr.

Lauko plotas ha

Plotas, kuriame atliekami agrarinės aplinkosaugos veiksmai ha

1

2

3

4

5

6

Daugiametės žolės

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

Javai

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

Daržovės

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

Bulvės

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

Vaistažolės

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

Uogynai

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

Sodai

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

Pūdymai

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

__/__/_

/ / / / / / / / / / /

__/__/__/

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

Iš viso:

/__/__/__/,__/__/

/__/__/__/,__/__/

Įsipareigoju programos įgyvendinimo laikotarpiu:

laikytis 1991 m. birželio 24 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 2092/91 dėl ekologinės žemės ūkio produktų gamybos ir nuorodų apie tokią gamybą ant žemės ūkio ir maisto produktų (su paskutiniais pakeitimais ir papildymais padarytais 2004 m. gruodžio 27 d. Tarybos reglamentu (EB) Nr. 2254/2004) ir Ekologinio žemės ūkio taisyklių reikalavimų ne trumpiau kaip iki paraiškoje nurodyto įsipareigojimų laikotarpio pabaigos;

nemažinti sertifikuotų ekologinės žemės ūkio produkcijos gamybai naudojamų plotų; kasmet pateikti Nacionalinei mokėjimo agentūrai prie Žemės ūkio ministerijos (toliau – Agentūra) ekologinės gamybos sertifikatą;

kasmet ne vėliau kaip iki birželio15 d. Agentūrai pristatyti kasmetinį prašymą.

kasmet ne vėliau kaip iki lapkričio 1 d. Agentūrai pristatyti mokėjimo prašymą.

________________                                                         _________________________________

                (data)                                                                (parašas)                                          (pareiškėjo vardas, pavardė)

IV. PRIEDAI

Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas	Pažymėti	Lapų skaičius
1.	Žemėlapis (žemės blokų žemėlapio fragmentas, kuriame įbraižyti žemės ūkio naudmenų ir pasėlių laukai) su pažymėtomis numatomos veiklos vietomis.	□	__/__/__/
2.	Dokumentų, patvirtinančių žemės valdymo faktą (nuosavybės teisę, nuomą, panaudą ar kitais pagrindais naudojamos žemės valdymo ir naudojimo teisę) kopijos.	□	__/__/__/
3.	Nekilnojamojo turto registro centrinio duomenų banko išrašas dėl įregistravimo viešajame registre.	□	__/__/__/
4.	Pasėlių deklaracijos kopija	□	__/__/__/
5.	Laukų, kuriuose ekologiškai ūkininkaujama, sėjomainos plano kopija	□	__/__/__/

V. PAREIŠKĖJO DEKLARACIJA

Savo parašu patvirtinu, kad esu išsamiai susipažinęs su paramos teikimo tvarka bei sąlygomis ir įsipareigoju:

1. Ne trumpiau, kaip iki paraiškoje nurodyto įsipareigojimų laikotarpio pabaigos tame     pačiame žemės ūkio naudmenų plote, tuose pačiuose paraiškoje pateiktuose blokų            laukuose laikytis Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonės „Agrarinė                       aplinkosauga“ reikalavimų.

2. Ne trumpiau, kaip iki paraiškoje nurodyto įsipareigojimų laikotarpio pabaigos valdoje                       laikytis Geros ūkininkavimo praktikos reikalavimų.

3. Kasmet deklaruoti žemės ūkio naudmenas ir pasėlius.

4. Per 20 darbo dienų nuo įvykusio fakto raštu informuoti Nacionalinę mokėjimo agentūrą                   prie Žemės ūkio ministerijos (toliau – Agentūra) apie force majeure aplinkybes.

5. Informuoti Agentūrą apie savo adreso ir telefakso numerio, banko sąskaitos ar kitų su                 paramos gavimu susijusių duomenų pakeitimą.

6. Kasmet iki lapkričio 1 d. Agentūrai teikti nustatytos formos mokėjimo prašymą bei kitus                 reikalingus dokumentus. Jeigu šio reikalavimo neįvykdysiu, sutinku, kad man priklausanti               už einamuosius metus paramos suma nebūtų išmokėta.

7. Žinau, kad Agentūra gali patikrinti pateiktus duomenis, kurie bus apdoroti elektroniniu                    būdu, bei atlikti patikrą vietoje ir gauti papildomos informacijos apie mano ūkinę veiklą.                       Pateiktuosius duomenis kontrolės tikslams gali panaudoti ir kitos susijusios Lietuvos                   Respublikos ir Europos Sąjungos institucijos;

8. Žinau, kad pažeidus įsipareigojimus man bus taikomos numatytos sankcijos;

9. Įsipareigoju neteisingai apskaičiuotą ir pervestą į mano sąskaitą paramos sumą grąžinti                 Agentūrai:

9.1. tuo atveju, kai dėl Agentūros kaltės klaidingai apskaičiuojama ir į mano atsiskaitomąją                  sąskaitą pervedama paramos suma, įsipareigoju grąžinti Agentūros atsiųstame                     informaciniame laiške nurodytą sumą į Agentūros sąskaitą per 10 dienų nuo laiško       išsiuntimo dienos. Jei nurodytos sumos negrąžinsiu, agentūra, remdamasi Lietuvos           Respublikos teisės aktais, pradės teisminį procesą;

9.2. tuo atveju, kai paramos suma yra klaidingai apskaičiuota ir į mano atsiskaitomąją     sąskaitą pervesta dėl mano kaltės, įsipareigoju grąžinti informaciniame laiške nurodytą     sumą į Agentūros sąskaitą per 10 dienų nuo laiško išsiuntimo dienos. Jei nurodytos sumos               negrąžinsiu, Agentūra, remdamasi Lietuvos Respublikos teisės aktais, pradės teisminį        procesą bei delspinigių skaičiavimą.

10. Įsipareigoju anksčiau laiko nutraukęs programų įgyvendinimą, sugrąžinti visas man   išmokėtas išmokas.

11. Visa informacija, pateikta mano paraiškoje ir kituose dokumentuose, teisingai atspindi                   valdos (įmonės) būklę šio dokumento pasirašymo dieną.

_________________________________________                                        __________________

(pareiškėjo arba įgalioto asmens pareigos)                       (parašas)            (vardas ir pavardė)

Jei programas parinko ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas,

nurodykite konsultanto vardą, pavardę __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą,                       __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir fakso numerius                    /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Pareiškėjo pateikti duomenys bus apdoroti elektroniniu būdu ir panaudoti kontrolės tikslais Lietuvos Respublikos institucijų, kitų Europos Sąjungos šalių narių nacionalinių institucijų, Europos Komisijos, OLAF ir Europos audito rūmų.

______________

Kaimo plėtros 2004–2006 metų plano

priemonės „Agrarinė aplinkosauga“

administravimo taisyklių

5 priedas

(Prašymo III formos pavyzdys)

Paraiškos, skirtos kompensuoti prarastas pajamas,

registracijos Nr.       |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(pareiškėjo vardas, pavardė/juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas)

Adresas / buveinė

Savivaldybės pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Seniūnijos pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Gyvenamosios vietovės pavadinimas|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Gatvės pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Namo Nr. |__|__|__|

Buto Nr. |__|__|__|

Pašto indeksas |__|__|__|__|__|__|__|

Telefono Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fakso Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

El. paštas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nacionalinei mokėjimo agentūrai

prie Žemės ūkio ministerijos

„AGRARINĖ APLINKOSAUGA“

KRAŠTOVAIZDŽIO TVARKYMO PROGRAMA

KASMETINIS PRAŠYMAS^*

/__/__/__/__/ /__/__/ /__/__/

(data)

I. Informacija apie pareiškėją

Žemės ūkio ir kaimo valdos identifikavimo kodas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Fizinio asmens duomenys

Asmens kodas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Ūkininko ūkio identifikavimo kodas _/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Juridinio asmens duomenys

Įmonės kodas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Įmonės įregistravimo data

Fizinio/juridinio asmens žemės ūkio ir kaimo valdos adresas, jei skiriasi nuo gyvenamosios vietovės adreso/

Buveinės

Savivaldybės pavadinimas

Seniūnijos pavadinimas

Gyvenamosios vietovės pavadinimas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Banko, į kurį turi būti pervesta išmokų suma, rekvizitai

Banko pavadinimas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Banko kodas /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Atsiskaitomosios sąskaitos Nr. /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

II. PAPILDOMA INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ

1.	Duomenys apie nuosavybės teise, nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdomas žemės ūkio naudmenas	/__/__/__/,__/__/ ha
2.	Ar žemė yra saugomoje teritorijoje? Jei taip, nurodykite pavadinimą__________________________________	Taip  Ne 
3.	Ar esate pateikę paraišką kaip perleidėjas ar ūkio darbuotojas pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Ankstyvas pasitraukimas iš prekinės žemės ūkio gamybos“?	Taip  Ne 
4.	Ar esate pateikę paraišką dalyvauti pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Mažiau palankios ūkininkauti vietovės ir vietovės su aplinkosaugos apribojimais“ paukščių apsaugai svarbių buveinių programoje?	Taip  Ne 
5.	Ar esate pateikę paraišką dalyvauti pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku“?	Taip  Ne 

III. KRAŠTOVAIZDŽIO TVARKYMO PROGRAMA

Pastaba: žymimų blokų ir laukų numeriai turi sutapti su paraiškoje Tiesioginėms išmokoms už žemės ūkio naudmenų ir pasėlių plotus bei žemėlapyje nurodytais numeriais.

Programos įgyvendinimo pradžia			__/__/__/__/__/__/__/__/		Programos įgyvendinimo pabaiga			__/__/__/__/__/__/__/__/
Plotas I dalyvavimo programoje metais			Plotas II dalyvavimo programoje metais	Plotas III dalyvavimo programoje metais			Plotas IV dalyvavimo programoje metais		Plotas V dalyvavimo programoje metais
/__/__/__/,__/__/ ha			/__/__/__/,__/__/ ha	/__/__/__/,__/__/ ha			/__/__/__/,__/__/ ha		/__/__/__/,__/__/ ha
Pelkių (šlapžemių) ir/arba pievų kodas		Bloko Nr.				Lauko Nr.	Lauko plotas ha		Plotas, kuriame atliekami agrarinės aplinkosaugos veiksmai ha
1		2				3	4		5
1. Pelkių (šlapžemių) priežiūra
__/__/__		/ / / / / / / / / / / /				__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__		/ / / / / / / / / / / /				__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__		/ / / / / / / / / / / /				__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__		/ / / / / / / / / / / /				__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__		/ / / / / / / / / / / /				__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__		/ / / / / / / / / / / /				__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__		/ / / / / / / / / / / /				__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__		/ / / / / / / / / / / /				__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
Iš viso:							/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
2. Pievų tvarkymas^*
__/__/__	/ / / / / / / / / / / /					__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__	/ / / / / / / / / / / /					__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__	/ / / / / / / / / / / /					__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__	/ / / / / / / / / / / /					__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__	/ / / / / / / / / / / /					__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__	/ / / / / / / / / / / /					__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__	/ / / / / / / / / / / /					__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
__/__/__	/ / / / / / / / / / / /					__/__/__/	/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/
Iš viso:							/__/__/__/,__/__/		/__/__/__/,__/__/

Įsipareigoju programos įgyvendinimo laikotarpiu:

– pievose, pelkėse (šlapžemėse) nenaudoti trąšų ir pesticidų;

– nearti, nepersėti kultūrinėmis žolėmis pievų ir iki rugpjūčio 15 d. jose neganyti gyvulių;

– pelkėse (šlapžemėse) neganyti gyvulių;

– nesausinti pelkių (šlapžemių);

– išsaugoti pavienius medžius pievose, iškirsti krūmus;

– pievas, pelkes (šlapžemes) kasmet ne anksčiau nei rugpjūčio 15 d. ir ne vėliau kaip rugsėjo                30 d. nušienauti;

– išvežti nušienautą žolę ir iškirstus krūmus ne vėliau kaip iki spalio 15 d.;

– programos įgyvendinimo laikotarpiu nemažinti žemės ploto, kuriame įgyvendinama     Kraštovaizdžio tvarkymo programa;

– kasmet ne vėliau kaip iki lapkričio 1 d. Nacionalinei mokėjimo agentūrai prie Žemės ūkio             ministerijos pristatyti mokėjimo prašymą.

_________________________________________________________               ________________

         (pareiškėjo arba įgalioto asmens pareigos)                                         (parašas)                                 (vardas ir pavardė)

IV. PRIEDAI

Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas	Pažymėti	Lapų skaičius
6.	Žemėlapis (žemės blokų žemėlapio fragmentas, kuriame įbraižyti žemės ūkio naudmenų ir pasėlių laukai) su pažymėtomis numatomos veiklos vietomis.	□	__/__/__/
7.	Dokumentų, patvirtinančių žemės valdymo faktą (nuosavybės teisę, nuomą, panaudą ar kitais pagrindais naudojamos žemės valdymo ir naudojimo teisę) kopijos.	□	__/__/__/
8.	Nekilnojamojo turto registro centrinio duomenų banko išrašas dėl įregistravimo viešajame registre.	□	__/__/__/
9.	Pasėlių deklaracijos kopija	□	__/__/__/
10.	Pažyma apie žemės ūkio veiklos subjekto valdoje esančias pelkes (šlapžemes) ir paviršinio vandens telkinių pakrančių apsaugos juostas (išduoda Apskrities viršininko administracijos, žemės tvarkymo departamento, rajono žemėtvarkos skyrius).	□	__/__/__/

V. PAREIŠKĖJO DEKLARACIJA

Savo parašu patvirtinu, kad esu išsamiai susipažinęs su paramos teikimo tvarka bei sąlygomis ir įsipareigoju:

8. Ne trumpiau, kaip iki paraiškoje nurodyto įsipareigojimų laikotarpio pabaigos tame     pačiame žemės ūkio naudmenų plote, tuose pačiuose paraiškoje pateiktuose blokų            laukuose laikytis Kaimo plėtros 2004–2006 metų plano priemonės „Agrarinė                       aplinkosauga“ reikalavimų.

9. Ne trumpiau, kaip iki paraiškoje nurodyto įsipareigojimų laikotarpio pabaigos valdoje                       laikytis Geros ūkininkavimo praktikos reikalavimų.

10. Kasmet deklaruoti žemės ūkio naudmenas ir pasėlius.

11. Per 20 darbo dienų nuo įvykusio fakto raštu informuoti Nacionalinę mokėjimo agentūrą                 prie Žemės ūkio ministerijos (toliau – Agentūra) apie force majeure aplinkybes.

12. Informuoti Agentūrą apie savo adreso ir telefakso numerio, banko sąskaitos ar kitų su                 paramos gavimu susijusių duomenų pakeitimą.

13. Kasmet iki lapkričio 1 d. Agentūrai teikti nustatytos formos mokėjimo prašymą bei kitus                  reikalingus dokumentus. Jeigu šio reikalavimo neįvykdysiu, sutinku, kad man            priklausanti už einamuosius metus paramos suma nebūtų išmokėta.

14. Žinau, kad Agentūra gali patikrinti pateiktus duomenis, kurie bus apdoroti elektroniniu                  būdu, bei atlikti patikrą vietoje ir gauti papildomos informacijos apie mano ūkinę veiklą.                       Pateiktuosius duomenis kontrolės tikslams gali panaudoti ir kitos susijusios Lietuvos                   Respublikos ir Europos Sąjungos institucijos;

8. Žinau, kad pažeidus įsipareigojimus man bus taikomos numatytos sankcijos;

9. Įsipareigoju neteisingai apskaičiuotą ir pervestą į mano sąskaitą paramos sumą grąžinti                  Agentūrai:

9.1. tuo atveju, kai dėl Agentūros kaltės klaidingai apskaičiuojama ir į mano atsiskaitomąją                  sąskaitą pervedama paramos suma, įsipareigoju grąžinti Agentūros atsiųstame                     informaciniame laiške nurodytą sumą į Agentūros sąskaitą per 10 dienų nuo laiško       išsiuntimo dienos. Jei nurodytos sumos negrąžinsiu, agentūra, remdamasi Lietuvos           Respublikos teisės aktais, pradės teisminį procesą;

9.2. tuo atveju, kai paramos suma yra klaidingai apskaičiuota ir į mano atsiskaitomąją     sąskaitą pervesta dėl mano kaltės, įsipareigoju grąžinti informaciniame laiške nurodytą     sumą į Agentūros sąskaitą per 10 dienų nuo laiško išsiuntimo dienos. Jei nurodytos sumos               negrąžinsiu, Agentūra, remdamasi Lietuvos Respublikos teisės aktais, pradės teisminį        procesą bei delspinigių skaičiavimą.

10. Įsipareigoju anksčiau laiko nutraukęs programų įgyvendinimą, sugrąžinti visas man   išmokėtas išmokas.

11. Visa informacija, pateikta mano paraiškoje ir kituose dokumentuose, teisingai atspindi                   valdos (įmonės) būklę šio dokumento pasirašymo dieną.

_________________________________________________________                                               

                (pareiškėjo arba įgalioto asmens pareigos)                                     (parašas)                             (vardas ir pavardė)

Jei programas parinko ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas,

nurodykite konsultanto vardą, pavardę __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą,                        __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir fakso numerius                     /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Pareiškėjo pateikti duomenys bus apdoroti elektroniniu būdu ir panaudoti kontrolės tikslais Lietuvos Respublikos institucijų, kitų Europos Sąjungos šalių narių nacionalinių institucijų, Europos Komisijos, OLAF ir Europos audito rūmų.

______________

Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano

priemonės „Agrarinė aplinkosauga“

administravimo taisyklių

6 priedas

(Prašymo IV formos pavyzdys)

Pareiškėjo vardas /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

Pareiškėjo pavardė /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

Pareiškėjo adresas /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

Nacionalinei mokėjimo agentūrai

prie Žemės ūkio ministerijos

„AGRARINĖ APLINKOSAUGA“

PRAŠYMAS DĖL PLOTO DIDINIMO

/__/__/__/__/ /__/__/ /__/__/

(data)

_________________________________

(vieta)

Prašau leisti man padidinti /__/__/__/__/ /__/__/ /__/__/ pateiktoje priemonės

„Agrarinė aplinkosauga“ paraiškoje, kurios reg. Nr.

/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/, plotą /__/__/__/__,/__/__/ ha.

Pridedama:

....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................

Pareiškėjas                   ____________________                                                                  

                                                                                    (parašas)                                                               (vardas ir pavardė)

______________

---

^* pildoma, jei didinamas plotas iki 2 ha

^* Įrašyti tik tas pievas, kurios įsėtos seniau nei prieš penkerius metus