VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS
PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
ĮSAKYMAS
DĖL E 121 FORMOS PAŽYMŲ TVARKYMO APRAŠO PATVIRTINIMO
2009 m. balandžio 20 d. Nr. 1K-46
Vilnius
Vadovaudamasis Europos Bendrijos Darbuotojų migrantų socialinės apsaugos administracinės komisijos 1993 m. spalio 7 d. sprendimu Nr. 153 dėl pavyzdinių formų, būtinų Tarybos reglamentams (EEB) Nr. 1408/71 ir (EEB) Nr. 574/72 taikyti (OL L 244, 1994 9 19, p. 22; su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2005 m. kovo 17 d. sprendimu Nr. 202; OL 2005 3 15, L 77/1), bei siekdamas tinkamai įgyvendinti 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83), ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 574/72, nustatantį Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83):
2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus pavaduotojui pagal administravimo sritį.
PATVIRTINTA
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos
apsaugos ministerijos direktoriaus
2009 m. balandžio 20 d.
įsakymu Nr. 1K-46
E 121 FORMOS PAŽYMŲ TVARKYMO APRAŠAS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. E 121 formos pažymų tvarkymo aprašas (toliau vadinama – Aprašas) reglamentuoja:
1.1. teritorinių ligonių kasų vykdomo E 121 formos pažymų išdavimo, pildymo, registravimo bei galiojimo nutraukimo tvarką;
2. Pagrindinės Apraše vartojamos sąvokos:
2.1. Išmokos natūra – kompensuojamieji vaistai, medicinos pagalbos priemonės ir asmens sveikatos priežiūros paslaugos, už kuriuos mokama valstybinio sveikatos draudimo lėšomis.
2.2. Kompetentinga įstaiga – įstaiga, vykdanti valstybinį sveikatos draudimą ES šalyje, kurioje asmuo yra apdraustas šiuo draudimu.
2.3. Gyvenamosios vietos įstaiga – įstaiga, pagal kompetenciją valstybinio sveikatos draudimo lėšomis mokanti už asmeniui jo gyvenamojoje ES šalyje suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas ir išduotus kompensuojamuosius vaistus bei medicinos pagalbos priemones.
2.4. ES šalies pensininkas – asmuo, gaunantis ES šalies nacionaliniais teisės aktais nustatytą pensiją.
2.5. Lietuvos Respublikos pensininkas (toliau vadinama – LR pensininkas) – asmuo, gaunantis Lietuvos Respublikos valstybinių socialinio draudimo pensijų įstatymo (Žin., 1994, Nr. 59-1153; 2005, Nr. 71-2555; 2008, Nr. 149-6026) nustatyta tvarka bet kurios rūšies valstybinio socialinio draudimo pensiją.
2.6. E 121 formos pažyma – pažyma apie pensininko ir jo šeimos narių registravimą bei sąrašų atnaujinimą – dokumentas, patvirtinantis, kad pažymą gavęs asmuo arba jo šeimos narys yra apdraustas pažymą išdavusioje ES šalyje narėje sveikatos draudimu, ir garantuojantis jam teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje.
2.7. E 121 LT formos pažyma – dokumentas, patvirtinantis, kad LR pensininkas Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512) nustatyta tvarka yra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu ir turi teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje.
2.9. E 108 formos pažyma – pranešimas apie teisės gauti ligos ir motinystės draudimo išmokas natūra sustabdymą arba šios teisės netekimą.
2.10. E 108 LT formos pažyma – teritorinės ligonių kasos (toliau vadinama – TLK) išduotas pranešimas apie teisės gauti ligos ir motinystės draudimo išmokas natūra sustabdymą arba šios teisės netekimą.
II. E 121 LT FORMOS PA ŽYMŲ IŠDAVIMAS
3. E 121 LT formos pažymas TLK išduoda LR pensininkams, persikeliantiems (persikėlusiems) gyventi į kitą ES šalį ir neturintiems teisės gauti pensijos pagal tos šalies, į kurią persikelia (persikėlė) gyventi, įstatymus (toliau vadinama – išvykstantysis arba išvykusysis pensininkas).
4. Norėdamas gauti E 121 LT formos pažymą, išvykstantysis pensininkas arba jo įgaliotas asmuo pateikia TLK:
4.4. išvykstančiojo pensininko gyvenamosios vietos pakeitimą patvirtinančią pažymą apie deklaruotą gyvenamąją vietą, išduotą seniūnijos, aptarnaujančios tą savivaldybės teritorijos dalį, kurioje jis Lietuvoje gyvena (-o), o jeigu savivaldybėje seniūnija neįsteigta arba savivaldybės teritorija nepriskirta seniūnijai – kito savivaldybės administracijos padalinio, kuriam pavesta įgyvendinti deklaravimo įstaigos funkciją. Tokios pažymos prašoma iš išvykstančiojo pensininko tik iki Draužiamųjų privalomuoju sveikatos draudimų registro (toliau vadinama – Registras) veiklos pradžios;
5. Jei prašymą išduoti E 121 LT formos pažymą pateikia išvykstančiojo pensininko įgaliotas asmuo, jis turi pateikti išvykstančiojo pensininko, kuriam išduodama E 121 LT formos pažyma, laisvos formos įgaliojimą ir savo asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.
6. TLK, gavusi E 107 formos pažymą dėl E 121 LT formos išdavimo, raštu kreipiasi į išvykusįjį pensininką, prašydama pateikti 4 punkte nurodytus dokumentus.
7. Išvykstančiajam pensininkui, gaunančiam Lietuvos Respublikos ir kitos (-ų) ES šalies pensijas, arba jo įgaliotam asmeniui pateikus prašymą išduoti E 121 LT formos pažymą, TLK kreipiasi į Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau vadinama – VLK) Tarptautinių ryšių skyrių su prašymu informuoti apie išvykstančiojo pensininko darbo stažą Lietuvos Respublikoje.
8. TLK atsakingasis darbuotojas tą pačią dieną, kai gaunami visi reikiami dokumentai, Registre (iki Registro veiklos pradžios – privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje „Sveidra“, toliau vadinama – „Sveidra“) patikrina prašyme išduoti E 121 LT formos pažymą nurodyto asmens apdraustumą privalomuoju sveikatos draudimu ir, jei šis asmuo yra LR pensininkas arba kelių šalių pensininkas, bet jo darbo stažas Lietuvos Respublikoje didžiausias, užpildo dviejų E 121 LT formos pažymos egzempliorių A dalies 1, 2, 6, 7 ir 8 laukelius:
8.1. 1 laukelyje nurodo ES šalies, į kurią asmuo išvyksta gyventi, gyvenamosios vietos įstaigos pavadinimą, jei pastaroji nežinoma – susižinojimo tarnybos pavadinimą (1.1 punktas), kodą (1.2 punktas), adresą (1.3 punktas) bei E 107 pažymos išdavimo datą, jei E 121 LT formos pažyma išduodama E 107 formos pažymos pagrindu (1.4 punktas);
8.2. 2 laukelyje nurodo išvykstančiojo pensininko asmens duomenis: pavardę (-es) (2.1 punktas), vardą (-us), gimimo datą (2.2 punktas), adresą ES gyvenamojoje šalyje (2.4 punktas), asmens kodą (2.5 punktas);
8.3. 6 laukelio 6.1 punkte nurodo TLK kodą, 6.2 punktą pažymi kryželiu, 6.4 punkte įrašo datą, nuo kurios išvykstantysis pensininkas turės teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje šalyje, 6.6 punkte nurodo E formos pažymos numerį, jei tokia pažyma išvykstančiajam pensininkui buvo išduota anksčiau ir dabar išduodama E 121 LT formos pažyma ją panaikina, pažymi minėtos E formos pažymos galiojimo pabaigos datą;
8.4. 7 laukelyje nurodo asmeniui išduotos Europos sveikatos draudimo kortelės numerį ir galiojimo datą, jei tokia kortelė buvo išduota;
8.5. 8 laukelyje nurodo TLK, išdavusios E 121 LT formos pažymą, pavadinimą (8.1 punktas), kodą (8.2 punktas), adresą (8.3 punktas), deda VLK spaudą (8.4 punktas), nurodo E 121 LT formos pažymos išdavimo datą (8.5 punktas), deda E 121 LT formos pažymą užpildžiusio asmens spaudą, pasirašo (8.6 punktas).
9. Prašymas išduoti E 121 LT formos pažymą bei su juo pateikiami dokumentai saugomi TLK Lietuvos archyvų departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės direktoriaus 1997 m. rugpjūčio 15 d. įsakymo Nr. 38 „Dėl bendrųjų dokumentų saugojimo terminų“ (Žin., 1997, Nr. 78-2006; 2008, Nr. 62-2369; toliau vadinama – įsakymas Nr. 38 „Dėl bendrųjų dokumentų saugojimo terminų“) nustatyta tvarka ir terminais.
10. Užpildžius dviejų E 121 LT formos pažymos egzempliorių A dalį, abu egzemplioriai atiduodami išvykstančiajam pensininkui arba jo įgaliotam asmeniui. Taip pat E 121 LT formos pažyma gali būti išsiųsta išvykstančiajam pensininkui registruotu laišku prašyme nurodytu adresu arba E 107 formos pažymą išdavusiai ES šalies gyvenamosios vietos įstaigai.
11. Atsiimdamas TLK E 121 LT formos pažymą, išvykstantysis pensininkas turi pateikti asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą. Jei E 121 LT formos pažymą atsiima įgaliotasis asmuo, jis turi pateikti asmens, kuriam skiriama E 121 formos pažyma, laisvos formos įgaliojimą ir savo asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.
12. E 121 LT formos pažymą atsiimantis asmuo patvirtina, kad gavo šią pažymą, pasirašydamas jos kopiją.
13. Išduotos E 121 LT formos pažymos kopija saugoma TLK tol, kol gaunamas ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos atsakymas – E 121 LT formos pažyma, kurios B dalis yra užpildyta šios įstaigos.
14. TLK atsakingasis darbuotojas elektroniniu būdu MS Excel programos priemonėmis užregistruoja išvykstančiojo pensininko E 121 LT formos pažymą išduotų E 121 LT formos pažymų registravimo žurnale (Aprašo 2 priedas).
15. TLK atsakingasis darbuotojas, išsiaiškinęs, kad išvykstantysis pensininkas yra kelių šalių pensininkas, bet jo darbo stažas Lietuvos Respublikoje nėra didžiausias, per 3 darbo dienas raštu informuoja prašymą išduoti E 121 LT formos pažymą pateikusį išvykstantįjį pensininką, kad dėl šios pažymos išdavimo jis turi kreiptis į ES šalies, kurioje jo darbo stažas didžiausias, kompetentingą įstaigą.
III. UŽPILDYTŲ E 121 LT FORMOS PAŽYMŲ TVARKYMAS
16. TLK, gavusios ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos atsakymą – E 121 LT formos pažymą, kurios B dalis yra užpildyta šios įstaigos, atsakingasis darbuotojas:
16.1. išduotų E 121 LT formos pažymų registravimo žurnale įrašo atsakymo gavimo datą ir, jei išvykstantysis pensininkas nebuvo įregistruotas gyvenamosios vietos įstaigoje, nurodo neregistravimo priežastį (vadovaudamasis E 121 LT formos pažymos 9.2 ir 9.3 punktuose įrašytais duomenimis), patikslina ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos pavadinimą, kodą, adresą bei datą, nuo kurios išvykstantysis pensininkas turi teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje (vadovaudamasis E 121 LT formos pažymos 10.2 punktu);
16.2. į „Sveidrą“ įrašo išvykusiojo pensininko Europos sveikatos draudimo kortelės galiojimo nutraukimo datą (jei tokia draudimo kortelė buvo išduota). Išvykstančiojo pensininko Europos sveikatos draudimo kortelės galiojimo nutraukimo data laikoma jo įregistravimo gyvenamosios vietos įstaigoje data;
16.3. raštu per 7 kalendorines dienas informuoja pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą, prie kurios išvykstantysis pensininkas buvo prisirašęs, apie pensininko išvykimą iš Lietuvos Respublikos ir būtinybę išregistruoti jį iš pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos aptarnaujamų gyventojų sąrašo;
16.4. Asmens įregistravimo (išregistravimo) į (iš) Lietuvos Respublikos draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registrą tvarkos aprašo, patvirtinto VLK direktoriaus 2008 m. birželio 28 d. įsakymu Nr. 1K-99 (toliau – Asmens įregistravimo (išregistravimo) tvarkos aprašas), nustatyta tvarka įrašo į Registrą (iki Registro veiklos pradžios – į išduotų E 121 LT formos pažymų registravimo žurnalą) išvykstančiajam pensininkui išduotos E 121 LT formos pažymos duomenis.
IV. E 121 LT FORMOS PA ŽYMŲ GALIOJIMO NUTRAUKIMAS
17. E 121 LT formos pažymos galiojimą gali nutraukti TLK arba ES šalies gyvenamosios vietos įstaiga.
18. Iki kiekvienų metų vasario 28 d. TLK atsakingasis darbuotojas patikrina pagal išduotų E 121 LT formos pažymų registravimo žurnalą bei Registrą (iki Registro veiklos pradžios – „Sveidrą“), ar išvykusieji pensininkai, kuriems TLK išdavė E 121 LT formos pažymas, neprarado teisės gyvenamojoje ES šalyje narėje gauti išmokas natūra.
19. Išsiaiškinęs, kad išvykusysis pensininkas mirė ar grįžo gyventi į Lietuvos Respubliką ir tokiu būdu prarado teisę gauti išmokas natūra ankstesnėje gyvenamojoje ES šalyje, TLK atsakingasis darbuotojas:
19.1. praneša apie E 121 LT formos pažymos galiojimo nutraukimą ES šalies gyvenamosios vietos įstaigai – užpildo dviejų E 108 LT formos pažymų egzempliorių A dalį: nurodo E 121 LT formos pažymos išdavimo TLK datą, jos galiojimo nutraukimo datą ir priežastį bei siunčia abu užpildytus E 108 LT formos pažymos egzempliorius ES šalies gyvenamosios vietos įstaigai;
20. TLK, gavusi ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos atsakymą – E 108 LT formos pažymą, kurios B dalis yra užpildyta šios įstaigos, vadovaudamasi E 108 formos B dalies 7 laukelio įrašais:
20.1. įrašo į išduotų E 121 LT formos pažymų registravimo žurnalą patikslintą E 121 LT formos pažymos galiojimo nutraukimo datą;
21. TLK, gavusios ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos išduotą E 108 formos pažymą, informuojančią apie E 121 LT formos pažymos galiojimo nutraukimą, atsakingasis darbuotojas:
21.1. išduotų E 121 LT formos pažymų registravimo žurnale pažymi E 108 formos pažymos gavimo datą, E 121 LT formos pažymos galiojimo nutraukimo datą (nurodytą E 108 formos pažymos A dalies 4.1 punkte, jei E 108 formos pažyma buvo gauta 3 mėnesių laikotarpiu nuo E 108 formos pažymos A dalies 4.1 punkte nurodytos datos, arba E 108 formos pažymos gavimo datą, jei ši pažyma gauta vėliau nei per 3 mėnesius nuo E 108 formos pažymos A dalies 4.1 punkte nurodytos datos);
21.2. užpildo E 108 formos pažymos B dalį ir 7 laukelyje patikslina E 121 LT formos pažymos galiojimo nutraukimo datą;
V. E 121 FORMOS PA ŽYMŲ, GAUTŲ IŠ KITŲ ES ŠALIŲ KOMPETENTINGŲ ĮSTAIGŲ, PILDYMAS IR REGISTRAVIMAS
22. Kitų ES šalių išduotas E 121 formos pažymas (du egzempliorius, kurių A dalis užpildyta) TLK gali gauti paštu iš ES šalies kompetentingos įstaigos, taip pat juos gali pateikti pats į Lietuvos Respubliką gyventi atvykęs ES šalies pensininkas arba jo įgaliotas asmuo.
23. TLK atsakingasis darbuotojas tą pačią dieną, kai gaunama ES šalies kompetentingos įstaigos išduota E 121 formos pažyma, patikrina pagal Registro duomenis (iki Registro veiklos pradžios – pagal „Sveidros“ duomenis), ar ES šalies pensininkas, kuriam išduota E 121 formos pažyma, ir (arba) šios pažymos 5 laukelyje nurodytas jo šeimos narys yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje, ir užpildo abiejų E 121 formos pažymų B dalį:
23.1. jei E 121 formos pažymos 2 ir (arba) 5 laukeliuose nurodyti asmenys yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje, TLK atsakingasis darbuotojas kryželiu pažymi E 121 formos pažymos 9 laukelio 9.1 punkto atitinkamą kvadratėlį ir nurodo, kad asmenys yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje (9.2 punktas);
23.2. jei E 121 formos pažymos E 121 2 ir (arba) 5 laukeliuose nurodyti asmenys neapdrausti privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje, TLK atsakingasis darbuotojas 10 laukelyje pažymi apie šių asmenų duomenų įrašymą į Registrą (iki Registro veiklos pradžios – į „Sveidrą“): kryželiu pažymi, kurių asmenų duomenys yra įrašyti (10.1 punkto atitinkamas kvadratėlis); 10.2 punkte nurodo datą, nuo kurios ES šalies, išdavusios E 121 formos pažymą, susižinojimo tarnyba turės vienkartinėmis sumomis VLK kompensuoti šiam asmeniui suteiktų išmokų natūra išlaidas (įrašo 6.4 laukelyje nurodytą datą);
23.3. 11 laukelio 11.1 punktą pažymi kryželiu; jei asmenys pateikė TLK Europos sveikatos draudimo korteles, nurodo kortelių numerius;
23.4. 12 laukelyje nurodo TLK, užpildžiusios E 121 formos pažymos B dalį, pavadinimą (12.1 punktas), kodą (12.2 punktas), adresą (12.3 punktas). 12.4 punkte deda VLK spaudą, nurodo asmens E 121 formos pažymos B dalies užpildymo datą (12.5 punktas), deda asmens, užpildžiusio E 121 formos pažymos B dalį, spaudą (8.6 punkte), pasirašo.
24. TLK atsakingasis darbuotojas ES šalies pensininko ir jo šeimos nario duomenis Asmens įregistravimo (išregistravimo) tvarkos aprašo nustatyta tvarka įrašo į Registrą (iki Registro veiklos pradžios – į „Sveidrą“) bei gautą E 121 formos pažymą elektroniniu būdu MS Excel programos priemonėmis užregistruoja gautų E 121 formos pažymų registravimo žurnale (Aprašo 3 priedas).
25. Asmenys, įregistravę TLK E 121 formos pažymas, bet neturintys Lietuvos Respublikos gyventojų registro įstatymo (Žin., 1992, Nr. 5-78; 1999, Nr. 28-793) nustatyta tvarka suteikto asmens kodo, informuojami apie teisę gauti privalomojo sveikatos draudimo pažymėjimą (vadovaujantis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2006 m. birželio 14 d. nutarimu Nr. 582 „Dėl Privalomojo sveikatos draudimo pažymėjimų išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2006, Nr. 68-2509).
26. Vienas E 121 formos pažymos egzempliorius grąžinamas pažymą išdavusiai ES šalies kompetentingai įstaigai, kitas atiduodamas ES šalies pensininkui ar jo įgaliotam asmeniui į rankas arba išsiunčiamas E 121 formos pažymos A dalies 2.3 punkte nurodytu adresu, jei forma buvo gauta paštu. E 121 formos pažymos išsiuntimo ES šalies kompetentingai įstaigai (atidavimo asmeniui) data elektroniniu būdu MS Excel programos priemonėmis pažymima gautų E 121 formos pažymų registravimo žurnale.
VI. E 121 FORMOS PA ŽYMŲ, GAUTŲ IŠ KITŲ ES ŠALIŲ KOMPETENTINGŲ ĮSTAIGŲ, GALIOJIMO NUTRAUKIMAS
28. Iki kiekvienų metų vasario 28 d. TLK atsakingasis darbuotojas patikrina pagal Registro duomenis (iki Registro veiklos pradžios – pagal „Sveidros“ duomenis), ar asmenys, įregistruoti TLK kaip turintys kitos ES šalies kompetentingos įstaigos išduotą E 121 formos pažymą, neprarado teisės kompetentingos įstaigos sąskaita gauti išmokas natūra Lietuvoje.
29. Išsiaiškinęs, kad ES šalies pensininkas mirė ar pradėjo dirbti Lietuvos Respublikoje ar išvyko iš Lietuvos Respublikos ir dėl to prarado teisę ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 121 formos pažymą, sąskaita gauti išmokas natūra Lietuvoje, TLK atsakingasis darbuotojas:
29.1. praneša apie E 121 formos pažymos galiojimo nutraukimą ES šalies kompetentingai įstaigai, išdavusiai E 121 formos pažymą:
29.2. užpildo dviejų E 108 LT formos pažymos egzempliorių A dalį: nurodo E 121 formos pažymos išdavimo datą (4 laukelyje), datą, E 121 pažymos galiojimo nutraukimo datą ir priežastį (4.1–4.6 punktai);
29.3. siunčia abu užpildytus E 108 LT formos pažymos egzempliorius ES šalies kompetentingai įstaigai;
29.4. elektroniniu būdu MS Excel programos priemonėmis gautų E 121 formos pažymų registravimo žurnale nurodo E 108 LT formos pažymos išsiuntimo datą bei E 121 formos pažymos galiojimo nutraukimo datą;
30. TLK, gavusi ES šalies kompetentingos įstaigos atsakymą – E 108 LT formos pažymą, kurios B dalis yra užpildyta šios kompetentingos įstaigos, vadovaudamasi E 108 LT formos pažymos B dalies 7 laukelio įrašais, elektroniniu būdu MS Excel programos priemonėmis įrašo į gautų E 121 formos pažymų registravimo žurnalą bei į Registrą (iki Registro veiklos pradžios – į „Sveidrą“) patikslintą E 121 formos pažymos galiojimo nutraukimo datą.
31. TLK, gavusi kitos ES šalies narės kompetentingos įstaigos pranešimą apie E 121 formos pažymos galiojimo nutraukimą – du E 108 formos pažymos egzempliorius, kurių A dalis yra šios įstaigos užpildyta:
31.1. užpildo E 108 formos pažymos B dalį ir 7 laukelyje patikslina E 121 formos pažymos galiojimo nutraukimo datą;
31.2. elektroniniu būdu MS Excel programos priemonėmis į gautų E 121 formos pažymų registravimo žurnalą įrašo E 108 formos pažymos gavimo datą, E 121 formos pažymos galiojimo nutraukimo datą (nurodytą E 108 formos pažymos A dalies 4.1 punkte, jei E 108 formos pažyma buvo gauta 3 mėnesių laikotarpiu nuo 4.1 punkte nurodytos datos, arba E 108 formos pažymos gavimo datą, jei ši pažyma gauta vėliau nei per 3 mėnesius nuo E 108 formos pažymos A dalies 4.1 punkte nurodytos datos);
VII. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
33. Iki kiekvienų metų kovo 15 d. TLK atsakingasis darbuotojas paštu bei elektroniniu paštu teikia VLK Tarptautinių ryšių skyriui išduotų E 121 LT formos pažymų ataskaitą (Aprašo 4 priedas) bei gautų E 121 formos pažymų ataskaitą (Aprašo 5 priedas), užpildytas elektroniniu būdu MS Excel programos priemonėmis.
34. Išduotų E 121 LT formos pažymų ataskaitoje turi būti šių asmenų duomenys:
35. Gautų E 121 formos pažymų ataskaitoje turi būti šių asmenų duomenys:
35.1. ES šalių pensininkų bei jų šeimos narių, praėjusiais metais atvykusių gyventi į Lietuvos Respubliką ir užregistravusių jų kompetentingos įstaigos išduotas E 121 formos pažymas TLK;
36. Vykdydamas E 121 formų tvarkymo funkcijas, VLK Tarptautinių ryšių skyrius:
36.1. analizuoja TLK pateiktas ataskaitas Atsiskaitymo vienkartinėmis sumomis su kitomis Europos Sąjungos šalimis tvarkos aprašo, patvirtinto VLK direktoriaus 2007 m. gruodžio 14 d. įsakymu Nr. 1K-182, nustatyta tvarka;
36.3. tikrina kitų ES šalių pateiktas paraiškas vienkartinėmis sumomis kompensuoti išvykusiesiems pensininkams, užregistravusiems ES šalių gyvenamosios vietos įstaigose TLK išduotas E 121 LT formos pažymas, skirtų išmokų natūra išlaidas;
37. Pasikeitus teisės aktų, reglamentuojančių Apraše nurodytų asmenų draustumą ir jo duomenų tvarkymą, nuostatoms, būtina jomis vadovautis iš karto, nelaukiant Aprašo pakeitimų ar papildymų.
38. Aprašo reikalavimai privalomi visiems TLK darbuotojams, kuriems suteikiama teisė tvarkyti Apraše nurodytų asmenų draustumo duomenis bei vykdyti kitas Apraše numatytas funkcijas.
E 121 formos pažymų tvarkymo aprašo
1 priedas
(Prašymo išduoti E 121 LT formos pažymą formos pavyzdys)
PRAŠYMAS IŠDUOTI E 121 LT FORMOS PAŽYMĄ
££££££££££ teritorinei ligonių kasai
££££-££-££
(prašymo užpildymo data)
PRAŠAU man išduoti E 121 LT formos pažymą, patvirtinančią, kad esu apdraustas(-a) privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje.
PASIŽADU nedelsdamas (-a) pranešti E 121 LT formos pažymą išdavusiai teritorinei ligonių kasai apie mano draustumo statuso pasikeitimą
Nuo ££££ m. ££ mėn. ££ d. gyvenu (gyvensiu) ££££££££££££££££££££
(nurodomas ES šalies pavadinimas)
££££££££££££££££££££££ pensija
(nurodama pensijos rūšis)
man paskirta ££££ m. ££ mėn. ££ d.
Šią pensiją man moka VSDF valdybos ££££££££££££££££££££££££ skyrius
PATVIRTINU, kad:
£ negaunu pensijos iš kitos Europos Sąjungos šalies narės,
£ gaunu pensiją iš ££££££££££££££££££££££££££
(nurodama ES šalis narė)
PRAŠAU E 121 LT formos pažymą išsiųsti šiuo adresu: £££££££££££££££
£££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££
----------------------------------------------------------------------------------------------------
£££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££
(asmens, prašančio išduoti E 121 LT formos pažymą, parašas, vardas ir pavardė)
1. ASMENS DUOMENYS
|
Vardas ££££££££££££££ |
Pavardė £££££££££££££££££££ |
|
Gimimo data: ££££ m. ££ mėn. ££ d. |
Asmens kodas Lietuvoje £££££££££££ |
| Adresas Lietuvoje: gatvė ££££££££££££, namo Nr. ££££, buto Nr. ££££, tel. £££££££££ miestas £££££££££££££, pašto kodas £££££££££ |
|
| Adresas užsienyje: gatvė ££££££££££££, namo Nr. ££££, buto Nr. ££££, tel. £££££££££ miestas £££££££££££££, pašto kodas £££££££££ |
|
2. GYVENIMO ES ŠALYJE TRUKMĖ:
nuo (data) m. mėn. d. iki (data) m. mėn. d.
3. PATEIKTŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS:
| 3.1. Asmens dokumentas: |
||
| £ pasas |
£ asmens tapatybės kortelė |
£ kitas |
| 3.2. £ pensininko pažymėjimas 3.3. £ pažyma apie asmens deklaruotą gyvenamąją vietą 3.4. £ kiti dokumentai (išvardinti): 3.4.1. £££££££££££££££££££££££££££££££££££££££ 3.4.2. £££££££££££££££££££££££££££££££££££££££ 3.4.3. £££££££££££££££££££££££££££££££££££££££ |
||
_________________
E 121 formos pažymų tvarkymo aprašo
2 priedas
(Išduotų E 121 LT formos pažymų registravimo žurnalo formos pavyzdys)
IŠDUOTŲ E 121 LT FORMOS PAŽYMŲ REGISTRAVIMO ŽURNALAS
___________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
| Eil. Nr. |
Išvykstančioj o pensininko vardas (-ai) |
Išvykstančiojo pensininko pavardė (-ės) |
Išvykstančiojo pensininko asmens kodas arba Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registro (kol jis neįsigaliojo – „Sveidros“) suteiktas asmens ID |
Išvykstančiojo pensininko gimimo data (YYYY.MM.DD) |
Prašymo išduoti E 121 LT formos pažymą gavimo TLK data |
E 121 LT formos pažymos išdavimo TLK data |
E 121 LT formos pažymos išsiuntimo ES gyvenamosios vietos įstaigai (atidavimo asmeniui) data |
ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos atsakymo – E 121 LT formos pažymos, kurios B dalis yra užpildyta šios įstaigos, gavimo TLK data |
ES šalies narės pavadinimas |
ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai išsiųsta E 121 LT formos pažyma, pavadinimas |
ES šalies narės gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai skirta E 121 LT formos pažyma, adresas |
ES šalies narės gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai skirta E 121 LT formos pažyma, kodas |
Data, nuo kurios išvykstantysis pensininkas turi teisę gauti gyvenamojoje šalyje išmokas natūra |
ES šalies gyvenamosios įstaigos patikslinta data, nuo kurios išvykstantysis pensininkas turi teisę gauti gyvenamojoje šalyje išmokas natūra |
E 121 LT formos pažymos galiojimo pabaigos data (įrašyta E121 LT formos pažymos 6 laukelyje arba E 108 formos pažymos 4 laukelyje) |
Patikslinta E 121 LT formos pažymos galiojimo pabaigos data (įrašyta E 108 formos pažymos 7 laukelyje) |
Pastaba, jei išvykstantysis pensininkas nebuvo užregistruotas ES šalies gyvenamosios vietos įstaigoje |
E 108 formos pažymos, nutraukiančios E 121 LT formos pažymos galiojimą, gavimo TLK data |
E 108 LT formos pažymos, nutraukiančios E 121 LT formos pažymos galiojimą išsiuntimo ES šalies gyvenamosios vietos įstaigai data |
E108 ar E 108 LT formos pažymoje nurodyta E 121 LT formos pažymos galiojimo nutraukimo data |
Kalendorinių metų mėnesių, kuriais ES gyvenamojoje šalyje galiojo TLK išduota E 121 LT formos pažyma, skaičius |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
E 121 formos pažymų tvarkymo aprašo
3 priedas
(Gautų E 121 formos pažymų registravimo žurnalo formos pavyzdys)
GAUTŲ E 121 FORMOS PAŽYMŲ REGISTRAVIMO ŽURNALAS
___________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
| Eil. Nr. |
ES šalies pensininko vardas (-ai) |
ES šalies pensininko pavardė (-ės) |
ES šalies pensininko asmens kodas arba privalomojo sveikatos draudimo kompiuterizuotosios informacinės sistemos „Sveidra“ suteiktas asmens ID |
ES šalies pensininko gimimo data (YYYY.MM.DD) |
ES šalies pensininko adresas Lietuvoje |
E 121 formos pažymoje nurodyto ES šalies pensininko šeimos nario vardas |
E 121 formos pažymoje nurodyto ES šalies pensininko šeimos nario pavardė |
E 121 formos pažymoje nurodyto ES šalies pensininko šeimos nario gimimo data |
E 121 formos pažymoje nurodyto ES šalies pensininko šeimos nario asmens kodas arba privalomojo sveikatos draudimo kompiuterizuotosios informacinės sistemos „Sveidra“ suteiktas asmens ID |
E 121 formos pažymoje nurodyto ES šalies pensininko šeimos nario adresas Lietuvoje |
E 121 formos pažymos išdavimo ES šalyje data |
E 121 formos pažymos gavimo TLK data |
Atsakymo – E 121 formos pažymos, kurios B dalis užpildyta TLK, išsiuntimo ES šalies kompetentingai įstaigai (atidavimo asmeniui) data |
ES šalies pavadinimas |
ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 121 formos pažymą, pavadinimas |
ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 121 formos pažymą adresas |
ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 121 formos pažymą kodas |
Data, nuo kurios ES šalies pensininkas turi teisę gauti išmokas natūra Lietuvoje |
E121 formos pažymos galiojimo pabaigos data |
E 108 formos pažymos, nutraukiančios E 121 formos pažymos galiojimą gavimo TLK data |
E 108 LT formos pažymos, nutraukiančios E 121 formos pažymos galiojimą išsiuntimo ES šalies kompetentingai įstaigai data |
E 108 ar E 108 LT formos pažymoje nurodyta E 121 formos pažymos galiojimo nutraukimo data |
Kalendorinių metų mėnesių, kuriais Lietuvos Respublikoje galiojo ES šalies kompetentingos įstaigos išduota E 121 formos pažymą skaičius |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
E 121 formos pažymų tvarkymo aprašo
4 priedas
(Išduotų E 121 LT formos pažymų ataskaitos formos pavyzdys)
IŠDUOTŲ E 121 LT FORMOS PAŽYMŲ ATASKAITA
_____________________________________
(TLK)
_________________________________
(metai)
| Eil. Nr. |
Išvykstančiojo pensininko vardas (-ai) |
Išvykstančiojo pensininko pavardė (-ės) |
Išvykstančiojo pensininko asmens kodas arba Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registro (kol jis neįsigaliojo – „Sveidros“) suteiktas asmens ID |
Išvykstančiojo pensininko gimimo data (YYYY.MM.DD) |
Prašymo išduoti E 121 LT formos pažymą gavimo TLK data |
E 121 LT formos pažymos išdavimo TLK data |
E 121 LT formos pažymos išsiuntimo ES gyvenamosios vietos įstaigai (atidavimo asmeniui) data |
ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos atsakymo – E 121 LT formos pažymos, kurios B dalis yra užpildyta šios įstaigos, gavimo TLK data |
ES šalies narės pavadinimas |
ES šalies gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai išsiųsta E 121 LT formos pažyma, pavadinimas |
ES šalies narės gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai skirta E 121 LT formos pažyma, adresas |
ES šalies narės gyvenamosios vietos įstaigos, kuriai skirta E 121 LT formos pažyma, kodas |
Data, nuo kurios išvykstantysis pensininkas turi teisę gauti gyvenamojoje šalyje išmokas natūra |
ES šalies gyvenamosios įstaigos patikslinta data, nuo kurios išvykstantysis pensininkas turi teisę gauti gyvenamojoje šalyje išmokas natūra |
E 121 LT formos pažymos galiojimo pabaigos data (įrašyta E121 LT formos pažymos 6 laukelyje arba E 108 formos pažymos 4 laukelyje) |
Patikslinta E 121 LT formos pažymos galiojimo pabaigos data (įrašyta E 108 formos pažymos 7 laukelyje) |
Pastaba, jei išvykstantysis pensininkas nebuvo užregistruotas ES šalies gyvenamosios vietos įstaigoje |
E 108 formos pažymos, nutraukiančios E 121 LT formos pažymos galiojimą, gavimo TLK data |
E 108 LT formos pažymos, nutraukiančios E 121 LT formos pažymos galiojimą, išsiuntimo ES šalies gyvenamosios vietos įstaigai data |
E108 ar E 108 LT formos pažymoje nurodyta E 121 LT formos pažymos galiojimo nutraukimo data |
Kalendorinių metų mėnesių kuriais ES gyvenamojoje šalyje galiojo TLK išduota E 121 LT formos pažyma, skaičius |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________________________________
Atsakingojo asmens vardas, pavardė, pareigos, parašas
_____________________________________________
Ataskaitos užpildymo data
_________________
E 121 formos pažymų tvarkymo aprašo
5 priedas
(Gautų E 121 formos pažymų ataskaitos formos pavyzdys)
GAUTŲ E 121 FORMOS PAŽYMŲ ATASKAITA
_____________________________________
(TLK)
_________________________________
(metai)
| Eil. Nr. |
ES šalies pensininko vardas (-ai) |
ES šalies pensininko pavardė (-ės) |
ES šalies pensininko asmens kodas arba privalomojo sveikatos draudimo kompiuterizuotosios informacinės sistemos „Sveidra“ suteiktas asmens ID |
ES šalies pensininko gimimo data (YYYY.MM.DD) |
ES šalies pensininko adresas Lietuvoje |
E 121 formos pažymoje nurodyto ES šalies pensininko šeimos nario vardas |
E 121 formos pažymoje nurodyto ES šalies pensininko šeimos nario pavardė |
E 121 formos pažymoje nurodyto ES šalies pensininko šeimos nario gimimo data |
E 121 formos pažymoje nurodyto ES šalies pensininko šeimos nario asmens kodas arba privalomojo sveikatos draudimo kompiuterizuotosios informacinės sistemos „Sveidra“ suteiktas asmens ID |
E 121 formos pažymoje nurodyto ES šalies pensininko šeimos nario adresas Lietuvoje |
E 121 formos pažymos išdavimo ES šalyje data |
E 121 formos pažymos gavimo TLK data |
Atsakymo – E 121 formos pažymos, kurios B dalis užpildyta TLK, išsiuntimo ES šalies kompetentingai įstaigai (atidavimo asmeniui) data |
ES šalies pavadinimas |
ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 121 formos pažymą, pavadinimas |
ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 121 formos pažymą, adresas |
ES šalies kompetentingos įstaigos, išdavusios E 121 formos pažymą, kodas |
Data, nuo kurios ES šalies pensininkas turi teisę gauti išmokas natūra Lietuvoje |
E121 formos pažymos galiojimo pabaigos data |
E 108 formos pažymos, nutraukiančios E 121 formos pažymos galiojimą, gavimo TLK data |
E 108 LT formos pažymos, nutraukiančios E 121 formos pažymos galiojimą, išsiuntimo ES šalies kompetentingai įstaigai data |
E108 ar E108 LT formos pažymoje nurodyta E 121 formos pažymos galiojimo nutraukimo data |
Kalendorinių metų mėnesių, kuriais Lietuvos Respublikoje galiojo ES šalies kompetentingos įstaigos išduota E 121 formos pažyma, skaičius |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________________________________
Atsakingojo asmens vardas, pavardė, pareigos, parašas
_____________________________________________
Ataskaitos užpildymo data
_________________