LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL DONORO KORTELĖS IR ASMENS SUTIKIMO, KAD ESANT GYVAM JO AUDINIAI IR (AR) ORGANAI BŪTŲ PAIMTI TRANSPLANTACIJAI, FORMŲ TVIRTINIMO

2000 m. rugpjūčio 2 d. Nr. 435

Vilnius

Vykdydamas Lietuvos Respublikos žmogaus audinių ir organų donorystės ir transplantacijos įstatymo (Žin., 1996, Nr. 116-2696; 2000, Nr. 1-2) 6 ir 9 straipsnius,

1. Tvirtinu:

1.1. Donoro kortelės formą (f Nr. 034/a) (1 priedas);

1.2. Asmens sutikimo, kad esant gyvam jo audiniai ir (ar) organai būtų paimti transplantacijai, formą (f. Nr. 139/a) (2 priedas).

2. Įsakymo vykdymo kontrolę pavedu viceministrei R. Vaitkienei.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS                                                 RAIMUNDAS ALEKNA

______________

PATVIRTINTA

sveikatos apsaugos ministro

2000 m. rugpjūčio 2 d. įsakymu Nr. 435

1 priedas

Forma Nr. 034/a

DONORO KORTELĖ

Vidinė kortelės pusė

Forma Nr. 034/a

Asmens kodas

00000000000

Identifikavimo kodas

T xxxxxxx

Nacionalinis organų transplantacijos biuras

Tel./faks. (8-22) 79 60 96

Paaiškinimai:

Identifikavimo kodas:

T – objekto priklausomybė tam tikrai duomenų bazei,

xxxxxxx – objekto eilės numeris.

Išorinė kortelės pusė

8,5 cm

DONORO KORTELĖ

PRIIMK MANO MEILĘ LIKIME

IR SAUGOK MANE.

5,5 cm

______________

PATVIRTINTA

sveikatos apsaugos ministro

2000 m. rugpjūčio 2 d. įsakymu Nr. 435

2 priedas

Forma Nr. 139/a

asmens sutikimas, kad esant gyvam jo audiniai ir (ar) organai būtų paimti transplantacijai

Sveikatos priežiūros įstaiga __________________________________________________________

                                                                                                                      kodas, pavadinimas, adresas)

________________________________________________________________________________

Aš, ____________________________________________________________________________ ,

(vardas, pavardė, asmens kodas)

________________________________________________________________________________

(gyvenamoji vieta)

gimimo data ________________________________________ ,

lytis ________________________________________ ,

sutinku, kad mano ____________________________________  būtų panaudotas(-i) transplantacijai

                                                               įvardyti audinį ir (ar) organą)

_______________________________________________________________________________ .

(nurodyti giminystės ryšį su recipientu (sutuoktinis, genetiškai artimas asmuo) bei recipiento pavardę, vardą ir asmens kodą)

Sutinku, kad šie duomenys apie mane būtų saugomi Žmogaus audinių ir organų donorų bei recipientų registre.

Esu informuotas, kad galiu atsisakyti šio sutikimo iki transplantacijos operacijos pradžios.

Pareiškiu, kad mano veiksnumas nėra apribotas ir šioje formoje nurodyti duomenys yra teisingi

________________________________________________________________________________

(vardas, pavardė, parašas, data)

Asmens tapatybė patikrinta. Sutikimas pasirašytas mano akivaizdoje

________________________________________________________________________________

(gydytojo vardas, pavardė, parašas ir spaudas)

Data _________________________

                         metai, mėnuo, diena)

Informacija teikiama Nacionaliniame organų transplantacijos biure, Santariškių g. 2, Vilnius, tel./faks. (22) 79 60 96.

______________