LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2005 M. LAPKRIČIO 25 D. ĮSAKYMO NR. V-913 „DĖL ASMENŲ, PRISKIRTINŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ DIDELĖS RIZIKOS GRUPEI, ATRANKOS IR PREVENCIJOS PRIEMONIŲ FINANSAVIMO PROGRAMOS PATVIRTINIMO“ PAPILDYMO
2008 m. gruodžio 9 d. Nr. V-1224
Vilnius
Siekdamas pagerinti Asmenų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių finansavimo programos, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. lapkričio 25 d. įsakymu Nr. V-913 (Žin., 2005, Nr. 145-5288), vykdymą:
| Pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas |
Forma PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-1224. |
| ASMENS ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ RIZIKOS NUSTATYMO ANKETA |
VERTINIMO DATA / / |
|||||||||||||||||
| TIRIAMOJO VARDAS, PAVARDĖ |
LYTIS £ vyr. £ mot. |
|||||||||||||||||
| GIMIMO DATA |
AMŽIUS (METAIS) |
££[] |
||||||||||||||||
| Pacientas supažindintas su programos tikslais ir priemonėmis. Pacientas informuotas, kad visi programos įgyvendinimo metu apie jį surinkti demografiniai, medicininiai duomenys ir atliktų tyrimų rezultatai liks konfidencialūs. |
||||||||||||||||||
|
LYDINTYS LĖTINIAI SUSIRGIMAI
|
||||||||||||||||||
| ANKSTESNĖS IR DABARTINĖS LĖTINĖS LIGOS |
ŠIUO METU VARTOJAMI VAISTAI |
PAROS DOZĖ |
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
RIZIKOS VEIKSNIAI |
||||||||||||||||||
| Bendras rizikos veiksnių skaičius |
|
|||||||||||||||||
| VEIKSNIAI |
NĖRA |
YRA |
||||||||||||||||
| Arterinė hipertenzija (? 140/90 mmHg) |
£ |
YRA, NEGYDOMA £ |
YRA, GYDOMA £ |
|||||||||||||||
| Dislipidemija |
£ |
YRA, NEGYDOMA £ |
YRA, GYDOMA £ |
|||||||||||||||
| Cukrinis diabetas, arba gliukozės tolerancijos sutrikimas, arba alkio gliukozės sutrikimas |
£ |
YRA, NEGYDOMA £ |
YRA, GYDOMA £ |
|||||||||||||||
| Pilvinio tipo nutukimas (vyr. > 102 cm, mot. > 88 cm) |
£ |
YRA, NEGYDOMA £ |
YRA, GYDOMA £ |
|||||||||||||||
| Rūkymas |
£ |
RŪKO DABAR £ |
CIG.SK PER D. ££ |
RŪKĖ ANKSČIAU £ |
METĖ PRIEŠ MET. ££[] |
|||||||||||||
| STAŽAS MET. ££[] |
||||||||||||||||||
| Nepakankamas fizinis aktyvumas |
£ |
YRA £ |
mažiau kaip 3 k/sav. po 45 min. |
|||||||||||||||
| Nesubalansuota mityba |
£ |
YRA £ |
daug gyvul. riebalų, mažai daržovių |
|||||||||||||||
| Šeiminė ŠKL ar ankstyvos mirties anamnezė |
£ |
YRA £ |
NEŽINOMA £ |
|||||||||||||||
| Šeiminė cukrinio diabeto anamnezė |
£ |
YRA £ |
NEŽINOMA £ |
|||||||||||||||
|
OBJEKTYVI BŪKLĖ IR ATLIKTI TYRIMAI
|
||||||||||||||||||
| Ūgis |
cm |
Svoris |
kg |
Liemens apimtis |
cm |
KMI |
|
|||||||||||
| AKS mmHg |
/ |
ŠSD |
k/min |
AKS/ŠSD vidurkiai 3 matavimų kas 5 min. sėdint, po 10 min. poilsio |
||||||||||||||
| Tyrimai / radiniai |
Rezultatai / komentarai |
|||||||||||||||||
| Gliukozė veniniame kraujyje (nevalgius 8–12 val.) |
mmol/l |
jei gliukozės konc. nevalgius 5,6–7,0 mmol/l, reikalingas GTT |
||||||||||||||||
| Gliukozės toleracijos mėginys (jei reikalingas) |
nevalgius |
mmol/l |
2 val. po 75 g gliukozės |
mmol/l |
||||||||||||||
| Lipidograma (nevalgius 8–12 val.) |
B.cholest. mmol/l |
*DTL cholest. mmol/l |
MTL cholest. mmol/l |
trigliceridai mmol/l |
||||||||||||||
| EKG (12 derivacijų; 25 mm/s) |
£ norma |
£ pakitimai: kairiojo skilvelio hipertrofija |
||||||||||||||||
| Metabolinis sindromas |
£ nėra |
£ yra |
yra mažiausiai 3 požymiai iš 5 (NCEP ATP III) |
|||||||||||||||
| Bendras širdies ir kraujagyslių ligų rizikos vertinimas |
% |
pagal SCORE |
||||||||||||||||
|
Patvirtinu, kad buvau informuotas apie širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos priemones ir gavau patarimus, kaip stiprinti ir išsaugoti sveikatą. |
||||||||||||||||||
| PACIENTO VARDAS PAVARDĖ
|
PARAŠAS |
DATA |
||||||||||||||||
| GYDYTOJO VARDAS PAVARDĖ
|
PARAŠAS |
DATA |
||||||||||||||||